關(guān)于護理病情觀察第1頁，共32頁，編輯于2022年，星期一1234目錄第2頁,共32頁,編輯于2022年,星期一是對病人病情進行周密的調(diào)查研究,以便協(xié)助醫(yī)生確診,給予及時治療及制定合適護理措施是護理工作的一項重要內(nèi)容,是一項系統(tǒng)工程,它貫穿于護理的全過程病情觀察及意義第3頁,共32頁,編輯于2022年,星期一護理人員應(yīng)具備的條件

通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護理措施，促進病人康復(fù)要求護士:具備廣博的知識、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力第4頁,共32頁,編輯于2022年,星期一護理人員應(yīng)具備的條件

勤巡視勤觀察勤思考勤詢問勤記錄“五勤”第5頁,共32頁,編輯于2022年,星期一病情觀察的方法07思考05嗅覺06詢問04聽診01視診02觸診03叩診第6頁,共32頁,編輯于2022年,星期一視診定義:是用視覺來觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方法方法:通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察,特殊部位借助儀器進行內(nèi)容:病人的外觀、行為、意識各系統(tǒng)的生理、病理變化第7頁,共32頁,編輯于2022年,星期一聽診第8頁,共32頁,編輯于2022年,星期一定義通過手的感覺進行判斷的一種診法方法淺部觸診法、深部觸診法內(nèi)容體表溫濕度、臟器外形、彈性、軟硬度、移動度觸診第9頁,共32頁,編輯于2022年,星期一用手指叩擊身體表面某部,使之震動而產(chǎn)生音響,根據(jù)震動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常間接叩診法,直接叩診法常用于對胸腹部做評估,如心界大小、腹水檢測等叩診第10頁,共32頁,編輯于2022年,星期一嗅診定義:以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關(guān)系的方法方法:將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點和性質(zhì)內(nèi)容:皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物等第11頁,共32頁,編輯于2022年,星期一病情觀察的內(nèi)容特殊檢查及藥物心理狀態(tài)意識及瞳孔一般情況生命體征第12頁,共32頁,編輯于2022年,星期一一般情況的觀察成人發(fā)育正常的判斷指標(biāo)一般為:胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。某些疾病發(fā)展到一定程度時,可出現(xiàn)特征性的面容與表情。第13頁,共32頁,編輯于2022年,星期一面容與表情急性病容:表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容:表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人第14頁,共32頁,編輯于2022年,星期一面容與表情病危面容:表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人二尖瓣面容:表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人貧血面容:表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。第15頁,共32頁,編輯于2022年,星期一方式性狀中樞性嘔吐—呈噴射狀反射性嘔吐—消化道疾病幽門梗阻—宿食高位小腸梗阻者—伴膽汁霍亂—米泔時間清晨—妊娠嘔吐夜晚或凌晨—幽門梗阻嘔吐物第16頁,共32頁,編輯于2022年,星期一咖啡色鮮紅色黃綠色嘔吐物陳舊性出血或出血相對緩慢膽汁反流入胃急性大出血時第17頁,共32頁,編輯于2022年,星期一生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映,是衡量機體健康狀況指標(biāo)正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對的穩(wěn)定當(dāng)病情危重時,體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同況的變化生命體征的觀察第18頁,共32頁,編輯于2022年,星期一第19頁,共32頁,編輯于2022年,星期一體溫提示病情嚴(yán)重第20頁,共32頁,編輯于2022年,星期一出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀。

或多于140次/min

病情有變化脈搏第21頁,共32頁,編輯于2022年,星期一呼吸呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸聲音以及有無呼吸困難等呼吸嚴(yán)重抑制時,可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min,都是病情嚴(yán)重的征象第22頁,共32頁,編輯于2022年,星期一血壓注意血壓變化原因、不同部位血壓差異、脈壓等對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上收縮壓持續(xù)低于90mmHg以下或血壓時高時低,均為異常的表現(xiàn)。第23頁,共32頁,編輯于2022年,星期一CDAB意識狀態(tài)的觀察意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)第24頁,共32頁,編輯于2022年,星期一意識模糊意識障礙程度較嗜睡深,對周圍環(huán)境漠不關(guān)心,答話簡短遲鈍,表情淡漠,對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙嗜睡病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài),能被喚醒,醒后能正確回答問題,但反應(yīng)遲鈍,停止刺激后很快入睡昏迷是嚴(yán)重的意識障礙,也是病情危急的信號昏睡接近不省人事的意識狀態(tài),病人處于熟睡狀態(tài),不易喚醒。較強刺激可被喚醒,醒后答非所問,且很快又入睡意識障礙分類最輕意識障礙最重,分淺昏迷、深昏迷第25頁,共32頁,編輯于2022年,星期一淺、深昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，對強烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第26頁,共32頁,編輯于2022年,星期一瞳孔對光反應(yīng)靈敏,在自然光線下直徑2mm~5mm,平均為3mm~4mm兩側(cè)對稱、相等、邊緣整齊正常人瞳孔呈圓形應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征第27頁,共32頁,編輯于2022年,星期一雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑>5mm,稱瞳孔散大常見于顱腦損傷、藥物中毒及瀕死狀態(tài)

第28頁,共32頁,編輯于2022年,星期一雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm,稱瞳孔縮小常見于有機磷農(nóng)藥中毒、嗎啡等藥物中毒等第29頁,共32頁,編輯于2022年,星期一兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者第30頁,共32頁,編輯于2022年,星期一0102