《護理文件書寫規(guī)范》

—、書寫基本要求

護理文件是病歷的重要組成部分，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人住院期間護

理過程的客觀記錄。護理文件包括體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護理記錄單（一般病人

護理記錄單、危重病人護理記錄單）、手術護理記錄單。

護理文件書寫基本要求是：

（一）護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

（二）護理文件書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水筆。

（三）護理文件書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫可以使用。

（四）護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，應當用同色筆雙線

橫行劃在錯字（句）上，就近寫上正確字（句）并簽名，不得采用刮、粘、涂等

方法掩蓋或去除原來的字跡。

（五）護理文件應當按照規(guī)定的內容進行書寫，并由相應護士注明日期并簽全

名，簽名要清晰、可辨。實習、試用期護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過在本醫(yī)療

機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名。進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機構根

據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理文件。

（六）因搶救急危病人，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束

后6小時內及時據(jù)實補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補

記時間。

二、體溫單

體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出人院、手術（分娩）、

轉科或死亡時間、出人液量、血壓、體重等。

（一）眉欄各項：姓名、科別、床號、住院病歷號、日期、手術（分娩）后日

數(shù)均用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫。

（二）填寫“日期”欄時，每頁第一日應填寫年、月、日，其余6天只填寫日

期。如在6天中遇到新的年度或月份開始時，則應填寫年、月、日或月、日。

（三）填寫“手術（分娩）后日數(shù)”時，以手術（分娩）次日為第一日，依次

填寫至14天為止。如在14天內行第二次手術，則不需填完14天，而在第二次

手術的次日用1/2表示第二次手術后第一日，再填寫至14天。三次以上手術以

此類推。

（四）在40℃?42℃間相應時間格內，用紅墨水筆縱行頂格填寫人院、出院、

轉人、手術、分娩、死亡，除手術外均寫時間。如“入院于九時三十分”。

（五）病人請假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽名同意，由護士在體溫單呼吸線10?15

次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“請假”，在離院和來院時各測一次體溫。測

體溫時，外出作檢查和未請假離院的病人，原則上應補測，如不能補測，則在呼

吸線10?15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護理記錄單上記錄

外出原因和時間。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線10~15次處用藍黑墨水、

碳素墨水筆注明“拒測”，并在護理記錄單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒

測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。

（六）呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉

伯字記數(shù)，可免記計量單位。

1、大便次數(shù)：每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便用“0”

表示，灌腸符號用“E”表示，0/E表示灌腸后無大便排出，1/E表示灌腸后

大便1次，H/E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人

工肛門則用“米”表示。

2、液體出人量應當記錄前一日24小時的出人總量，用ml表示，分別填寫

于相應欄內。

3、血壓、體重應當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg

表示，體重用Kg表示。人院當天應有血壓、體重的記錄。人院時或住院期間因

病情不允許測體重時，分別用“平車”、“臥床”表示。

4、空格作為機動，根據(jù)病情需要記錄相關項目，如特殊用藥、藥物過敏、

人工冬眠等。

（七）體溫曲線的繪制

1、體溫符號：口腔溫度以藍點表示，腋下溫度以藍叉表示，直腸溫度以藍圈

表不o

2、按測量度數(shù)，用藍筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍線相連，如在同一

平行線上不連線。

3、新人院病人每日至少測量3次體溫，危重病人、手術后病人每日至少測量

4次體溫，連續(xù)測量3天，根據(jù)病情變化，隨時測量。高熱病人每日至少測量6

次體溫，體溫正常后連續(xù)測量3天。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。

4、物理降溫半小時后，測量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同

一縱格內，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫無改變，在原體溫符號

外劃一紅圈；下次測得的溫度應與降溫前的溫度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降

溫，應將體溫變化情況記錄于護理記錄單上。

5、體溫上升或下降幅度較大者，應重復測試。無誤者在原溫度符號上方以

藍色“V”表示核實。

6、體溫低于35℃,在35℃線處用藍筆劃一藍點，并在藍點處向下劃一藍箭

頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。

7、人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）的體溫繪制，在35℃線處用藍筆劃

一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時，在體溫單相應

日期的空格內填寫“人工冬眠”。

（八）脈搏、心率曲線的繪制

1、脈搏以紅點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。

2、脈搏短細時，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩

曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。

3、脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4、使用心臟起搏器的病人，心率應以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相

連。

（九）呼吸曲線的繪制

1、呼吸以藍點表示，相鄰的呼吸用藍線相連，如在同一平行線上不連線。

2、呼吸少于10次者,在呼吸線10次處填寫實際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。.

3、呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4、使用機械輔助呼吸的病人，呼吸應以藍“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍

線相連。

三、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單

（一）醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內容及起始、停止時間

應當由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護士須及時、準確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)

囑，護士應與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認無誤后再執(zhí)行。

（二）醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。

1、長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期醫(yī)

囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室/當班護士及時分別轉抄于長期

醫(yī)囑執(zhí)行單上（輸液、注射、口服、其它等），每項醫(yī)囑護士執(zhí)行后均應及時注

明執(zhí)行日期、時間并簽名。

2、臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內，護士應在短時間內執(zhí)行，對限定執(zhí)

行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時間內執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、

時間并簽名。

3、長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時間在之24小時以上，醫(yī)師注明停止時

間后即失效。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內容，

護士每次執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時間并簽名。

4、臨時備用醫(yī)囑（SoS醫(yī)囑）：僅在12小時內有效，過期尚未執(zhí)行則失效。

護士執(zhí)行后應及時在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。過期末執(zhí)行應由

當班護士用紅筆在醫(yī)囑上標注“未用”并簽名。

（三）一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)

囑時，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實后執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實

補記醫(yī)囑，護士應當據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名。

（四）藥物過敏皮試結果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“十”表示，

陰性用藍筆劃“一”表示。

（五）醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內

容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉抄日期和時間、轉抄

護士簽名、醫(yī)囑內容、醫(yī)囑停止日期和時間、護士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、

執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸人病歷。

四、護理記錄單

護理記錄分為一般病人護理記錄和危重病人護理記錄。

（一）一般病人護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護理

過程的客觀記錄。一般病人護理記錄適用于除搶救、危重、大手術及須嚴密觀察

病情外的所有住院病人。

1、記錄內容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期、

時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

2、根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時記錄。病情穩(wěn)定的一級護理

病人每周至少記錄2?3次；病情穩(wěn)定的二、三級護理病人每周至少記錄1~2

次。

3、新人院病人當天要有記錄，急診人院病人當天每班要有記錄。急診人院的

病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。

4、一般手術病人手術前、手術當天、術后第1天要有記錄。

5、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應及時記錄病人的情況，根

據(jù)病人病情決定記錄頻次。

6、僅記尿量、血壓、飲食等的醫(yī)囑，可不記其他內容。

（二）危重病人護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護理

過程的客觀記錄。危重病人護理記錄適用于搶救、危重、大手術及須嚴密觀察病

情的病人。

1、危重病人護理記錄應根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時間應

當具體到分鐘。病情觀察應根據(jù)各?？频淖o理特點，如實記錄病人客觀的病情變

化、施行的護理措施和護理效果。

2、記錄內容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期及時

間、出人液量、體溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士

簽名等。

3、搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束

后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

4、危重病人及須嚴密觀察病情的病人日間至少2小時記錄1次，夜間至少4

小時記錄1次，病情有變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。

5、大手術后的病人根據(jù)術后情況隨時記錄，至少連續(xù)記錄2?3天。手術當

天應重點記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、病人返回病房的時間及情況、麻

醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細記錄生命體征變化情

況及出人液量。

6、危重病人護理記錄白班交班前小結12小時（日間）出人量，夜班交班前

總結24小時出人量，不足12小時或24小時按實際時間記錄。

7、特殊?？朴涗泦危焊鶕?jù)病人病情、?？铺攸c制定?？谱o理記錄單。

五、手術護理記錄單

（―）手術護理記錄是指巡回護士對手術病人術中護理情況及所用器械、敷料

的據(jù)實記錄，應當在手術結束后即時完成。

（二）記錄內容包括病人姓名、科別、床號、住院病歷號、手術日期、時間、

手術名稱、術中護理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點核對情況、

手術器械護士和巡回護士簽名等。

（三）記錄要求：

1、手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷

料的名稱、數(shù)量并逐項準確填寫。

2、手術中追加的器械、敷料應及時記錄。

3、手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手

術所用器械、敷料清〃點情況，并由巡回護士如實記錄。

4、體腔關閉前，器械護士和巡回護士共目清點臺上、臺下的器械、敷料，

確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符或

器械有缺損，護士應及時要求手術醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術前不符

或手術醫(yī)師拒絕查找，護士應在手術護理記錄單的“其他”欄內注明，并由手術

醫(yī)師簽名。

5、器械護士、巡回護士在手術護理記錄單上簽名。

6、術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于病人病歷內。

7、手術無菌包的滅菌指示卡和手術植人物（如人工關節(jié)、人工瓣膜等）的合格

標識，經(jīng)檢查后粘貼于手術記錄單的背面。

護理文件書寫

內容：體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般患者護理記錄單、危重患者護

理記錄單、手術室巡回護士記錄。

總標準：

1、記錄必須客觀、及時、準確、真實、完整。內容重點突出、層次分明，

表述準確，語句通順，標點正確，不留空行。使用中文和醫(yī)學術語。

2、卷面整潔，字跡工整、清楚，無濫用簡化字。格式符合要求、楣欄頁碼

項目填寫完整。

3、書寫護理文件時，按規(guī)定使用藍黑墨水、紅墨水鋼筆。記錄者簽全名，

簽名清晰、可辨。

4、書寫過程中出現(xiàn)錯字（錯字數(shù)不超過2個）時，用藍筆劃雙線在錯字上,

就近寫上正確字后簽全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、實習生、非執(zhí)業(yè)護士在帶習老師和上級護士的指導下書寫護理文件，審

閱后帶習老師和上級護士簽名。護理記錄修改、簽名時用紅筆，在需修改處劃單

線，修改后注明修改時間，同時保持原記錄清楚、可辨。醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行

單用藍筆簽名。格式為：帶教老師簽名/實習生簽名，斜單線由帶教老師書寫。

6、病員或家屬拒絕治療、護理，護士應在護理記錄上記錄：拒絕的原因、

是否進行醫(yī)學知識教育、是否報告醫(yī)生。病員欠費、藥房無藥應在護理記錄上記

錄是否報告醫(yī)生。

7、青霉素皮試結果為陰性的，應在護理記錄單上記錄青霉素的生產廠家和

生產批號。為病員輸血時，在護理記錄單上記錄輸入的血型、血量、輸血開始和

結束時間、是否發(fā)生輸血不良反應及處理。

8、各種護理記錄單楣欄中的日期寫X年X月X日，記錄欄中的日期用分數(shù)

表示：日/月。準確、完整、及時填寫診斷，手術后以手術記錄的術后診斷為準。

9、各種護理文件分別從第1頁起，依次連頁碼?；颊咭虿∏榈仍蚋挠米o

理記錄單時，應接本記錄單最后一次記錄連續(xù)書寫，中間不留空行，并記錄改用

護理記錄單的原因。

具體標準：

（一）體溫單

1、用藍筆書寫楣欄和呼吸線以下各欄。

2、填寫“日期”欄時，每頁第一格應填寫X年X月X日，其余6天只填寫

X日。如在6天中遇到新的年度或月份開始時，則應填寫X年X月X日或X月X

日。

3、寫“手術（分娩）后日數(shù)”時，以手術（分娩）次日為第一日，依次填寫

至14天為止。如在14天內行第二次手術，則不需填完14天，而在第二次手術

的次日用1/2表示第二次手術后第一日，再填寫到14天，三次以上手術以此類

推。

4、在40?41.5℃之間相應的時間格內，用紅筆縱向填寫入院、出院、轉科、

手術、分娩、死亡時間。入院時間是指入病房的時間，手術病人只填手術不填時

間，死亡時間以醫(yī)生的醫(yī)囑為準。如：死亡于十七日二十分。

5、請假離院病人在呼吸線15次以下用藍筆注明”請假，在病人離院和來院

時各測一次體溫、脈搏、呼吸。未請假離院病人未觀察生命體征的，在呼吸線的

15次以下用藍筆注明“外出”。“外出”病人回院后應補測體溫、脈搏、呼吸，

劃在相對應的時間欄內。病人拒測而未觀察生命體征的，應在呼吸線的15次以

下用藍筆注明“拒測”。對寫有請假、外出、拒測時間欄前后的體溫、脈搏、呼

吸不連線。

6、外?。〞r間超過24小時）病人在呼吸線的15次以下用藍筆填寫“外住”。

病人回院后，在“外住”的第2日如實填寫日期、住院天數(shù)。住院日數(shù)按實際日

數(shù)遞加。

7、24小時的出入量是指前一日7:00至次日7:00的出入量。出入量的記錄

包括：小便量、大便次數(shù)、引流液量、輸入液量（靜脈注射、輸液、輸血）、飲

入量（口服、鼻飼、胃腸造屢飲食），病房、監(jiān)護室由下夜班總量后填寫，手術

室由巡回護士總量后填寫。非24小時出入量的總結，在總量后用括號注明實際

總結出入量的小時數(shù)。0:01-7:00入院的病人，其0:01~7:00,7:00?次日

7:00的出入量均填寫在同一日期的出入量格內。如：一名2004年3月3日3:00

入院的病危病人，其中體溫單3月3日的尿量格記錄為：200（4h）1500o200

（4h）表示3月3日3:00-7:004個小時的尿量，1500表示3月3日7:00-3

月4日7:00的尿量。

8、大便記錄：無大便用“0”表示，灌腸符號用“E”表示，0/E表示灌腸

后無大便排出，1/E表示灌腸后大便1次，11/E表示灌腸前自解大便1次，灌腸

后又大便1次。大便失禁用“米”表示。在測量7:00體溫時間詢問前24小時的

大便次數(shù)后填寫在前一日相應的欄內。

9、血壓：入院時測一次（1歲以下小兒按照醫(yī)囑測量），住院期間常規(guī)每周

測一次，其它按照醫(yī)囑或護理常規(guī)測量。填寫內容：入院當天血壓，每周常規(guī)觀

察的血壓，危重、一級護理、需特殊觀察病人的7:00血壓，病人手術前一天、

術后第一次、術后第一天血壓。單位：mmHgo

10、體重：入院時測一次。出生28天以內的新生兒住院期間每3天常規(guī)測

量一次，其他按醫(yī)囑測量。因病情不允許測體重時，分別用“平車”、“輪椅”、

“臥床”表示。

11、空格作為機動，根據(jù)病情需用記錄相關項目。

12、體溫曲線的繪制

①體溫符合：口腔溫度以藍點表示，腋下溫度以藍叉表示，直腸溫度以藍圈

表示。如體溫上升，于35℃處劃藍點，并在藍點處向下劃一藍色“I”，長度不

超過兩格，并與相鄰溫度相連。如測量的體溫三41.5℃,則在同一縱格41℃以

上的小格內用藍筆填寫實際體溫，并與相鄰溫度相連。人工冬眠（冬眠降溫、亞

低溫治療）的體溫繪制，在35℃線處用藍筆向下劃一藍箭頭“I”表示，長度

不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時，在體溫單相應日期的機動空格內填

寫“人工冬眠”。

②繪制要求點圓圓、線直。

③常規(guī)繪制病人的口腔溫度（腋下溫度+0.3,直腸溫度-0.5）。相鄰體溫用

藍線相連，如在同一水平線上不連線。

④一般住院病人每日測量2次體溫。新入院病人每8小時測量一次體溫，連

測3天。發(fā)熱病人（口腔溫度237.5℃）每日測量4次至體溫正常三天后，每日

測量兩次，體溫在39℃以上的每日測理6次，正常3天后每日測量2次體溫。

病危、一級護理病人每4小時測一次生命體征（包括血壓）。停病危，一級后8

小時測一次生命體征連續(xù)3日。當日局麻手術病人術畢每班測量生命體征一次，

以后每天測2次。其它當日手術病人，術后每小時測量1次生命體征，連測3

次正常后每班測量一次，以后每8小時測一次連續(xù)3天。其中病危、一級護理、

當日手術病人還應根據(jù)病情變化隨時測量，并記錄于護理記錄單上。

⑤物理降溫半小時后測量的體溫（無論上升或下降）在物理降溫前溫度的同

一縱格內用紅“0”表示，并用紅虛線與降溫前溫度相連。如體溫無改變，在原

體溫符號外劃一紅圈。下次測得的溫度仍與降溫前體溫相連。

⑥體溫上升或下降輻度較大者，應重復測試。無誤者在原溫度符號上方以藍

色“V”表示核實。

13、脈搏、心率曲線的繪制

①脈搏以紅點表示，相鄰的脈搏紅線相連，如在同一水平線上不連線。

②脈搏短細時，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩

曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。

③脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。脈搏、

體溫分別與相鄰的脈搏、體溫相連。

④使用心臟起搏器的病人，心率應以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相

連。

14、呼吸曲線的繪制

①呼吸以藍點表示，相鄰的呼吸用藍線相連，如在同一水平線上不連線。

②呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實際次數(shù)（用阿拉伯數(shù)字表示）,

并與相鄰呼吸相連。

③呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示脈搏。

呼吸、脈搏分別與相鄰的呼吸、脈搏相連。

④使用機械輔助呼吸的病人，呼吸應以藍“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍

線相連。

（二）醫(yī)囑單

1、醫(yī)囑必須經(jīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師簽名后才有效。

2、長期醫(yī)囑（包括長期備用醫(yī)囑）分類轉抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上，轉抄者

在長期醫(yī)囑單上注明轉抄日期、時間，并簽名。醫(yī)囑停止后及時在各種執(zhí)行單上

取消，護士執(zhí)行醫(yī)囑后在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名，注明時間。

3、長期備用醫(yī)囑執(zhí)行一次由執(zhí)行護士將開醫(yī)囑的日期、時間、醫(yī)生姓名、

醫(yī)囑內容轉抄于臨時醫(yī)囑單上，簽全名，注明執(zhí)行日期、時間。同時，在長期醫(yī)

囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間、簽名。醫(yī)生停止后長期備用醫(yī)囑方失效。

4、臨時醫(yī)囑嚴格按照指定時間執(zhí)行。辦公護士將輸液（在前面注明“臨時”）、

輸血的醫(yī)囑抄在輸液卡上，將肌注、皮試、導尿、灌腸等護理操作的醫(yī)囑轉抄于

臨時醫(yī)囑執(zhí)行卡上交給專業(yè)護士或輔助護士執(zhí)行，護士執(zhí)行醫(yī)囑后分別在臨時醫(yī)

囑單、臨時醫(yī)囑執(zhí)行卡（輸液卡）上簽名，寫執(zhí)行時間。其它擇期手術、檢驗、

檢查等醫(yī)囑由辦公護士簽名，寫處理醫(yī)囑時間。

5、臨時醫(yī)囑未執(zhí)行或已執(zhí)行，醫(yī)生又取消醫(yī)囑的，由醫(yī)生在該項醫(yī)囑后用

紅筆寫“取消”，注明取消時間，并簽名。其中護士已執(zhí)行簽名，醫(yī)生又取消醫(yī)

囑的，需在護理記錄單上作好記錄。

6、日間的臨時備用醫(yī)囑晚上7:00后失效，夜間的臨時備用醫(yī)囑7:00后失

效。未執(zhí)行的醫(yī)囑由當班護士在該項醫(yī)囑的后面用紅筆寫“未用”，并簽名。

（三）長期醫(yī)囑執(zhí)行單

1、用藍筆書寫。

2、客觀、真實填寫各項醫(yī)囑的執(zhí)行時間。

3、各種醫(yī)囑轉抄后必須查對。

4、辦公護士將長期醫(yī)囑的口服用藥、注射用藥等治療性醫(yī)囑分別轉抄于此

執(zhí)行單上，在相應欄內寫明轉抄醫(yī)囑日期、時間、簽名，并在標題的空白內寫“口

服藥”、“注射藥”、“其它”。醫(yī)囑停止在相應欄內寫停止日期、時間、簽名。書

寫格式為：日期寫上、時間寫下、簽名豎寫。

5、護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在表格頂端的空白欄依次填寫執(zhí)行日期，在相應醫(yī)囑

和執(zhí)行日期的對應欄填寫執(zhí)行時間、簽名（橫寫）。

6、藥物使用次數(shù)超過4次/日的，護士在轉抄時應留夠簽名格數(shù)。一頁轉抄

不夠時，應另起一頁，并依次填寫頁數(shù)?？诜?、注射藥、其它分別從第1頁起。

7、醫(yī)囑修改多、一頁不夠，執(zhí)行天數(shù)寫滿6天時，應重新整理。將有效醫(yī)

囑轉抄于重整長期醫(yī)囑執(zhí)行單上，重整護士在轉抄醫(yī)囑日期、時間欄內寫重整日

期、時間，并簽名，依次填寫頁數(shù)。在原醫(yī)囑執(zhí)行單的最后一欄下線用紅筆劃橫

線，表示以上醫(yī)囑作廢。

8、醫(yī)生下重整、術后、分娩后、轉科醫(yī)囑后，護士在原醫(yī)囑執(zhí)行單的最后

一欄下線用紅筆劃橫線，表示以上醫(yī)囑作廢。按要求轉抄各類長期醫(yī)囑，在第一

項醫(yī)囑內容頂端分別用紅筆寫明“重整”、“術后”、“產后”、“轉科”。如醫(yī)生重

整醫(yī)囑與原醫(yī)囑內容未變的，則無需重整。

9、說明：

（1）“注射藥”包括長期皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液等。其

中皮下注射、肌肉注射另抄于注射單上，靜脈注射、靜脈輸液轉抄于輸液卡上，

以便床旁注射、加液時查對使用。

（2）“口服藥”：用于轉抄長期口服用藥。

（3）“其它”包括超聲霧化吸入、膀胱沖洗、滴眼、滴鼻、理療等。

（4）長期醫(yī)囑執(zhí)行過程中，醫(yī)生臨時取消一次的，應下臨時醫(yī)囑，護士在

相應時間欄內寫“醫(yī)囑不用”。

（5）藥房無藥、病員欠費、外出等原因不能執(zhí)行長期醫(yī)囑的在相應執(zhí)行時

間欄內寫明。

（6）靜脈輸液已簽名，但因特殊原因而未使用完的，在護理記錄單上作好

記錄。

（四）一般患者護理記錄單

1、對n、in級護理的病人使用此護理記錄單進行記錄。

2、用藍筆書寫。

3、每3天記錄一次，在當日下午5:00前完成。記錄內容：當日下午4:00

生命體征，幾天的病情變化、病員的飲食、睡眠、心理狀態(tài)、健康指導、治療、

護理措施的落實情況及效果等。

4、特殊檢查、治療、穿刺、醫(yī)囑的更改等由辦公護士或值班護士及時記錄。

特殊病情變化、處理、輸血由專業(yè)護士或值班護士隨時記錄。

5、病人離院時應填寫《住院病人外出請假申請單》，經(jīng)醫(yī)生書面簽字同意后

方可離院。專業(yè)護士或值班護士記錄離院時間、請假原因。未請假離院的，應記

錄：病人未經(jīng)請假于何班次外出。

6、“外住”病員中途來院時，應測量生命體征，了解現(xiàn)在病情、飲食、睡眠、

心理狀態(tài)、來院作何處理，并作好記錄。

7、入院當天，手術前一天，局麻手術、分娩當天，手術后第一天，停病危、

I級護理當天必須有記錄。其中手術前、后一天在當日下午5:00前完成，入院、

局麻手術當天在當班完成。

（1）首次記錄

記錄內容：①入院時間、入院方式、門診收入院原因、神志、生命體征、病

情觀察、治療護理措施及落實情況、級別護理、飲食、健康教育情況、專科情況

等。②另起行書寫：患者藥物過敏史，是否向患者進行入院介紹（住院規(guī)章制度、

注意事項、貴重財物的保管、主管醫(yī)生、護士等），是否將書面的入院介紹交給

患者（代理人），并請患者（代理人）簽名。

（2）手術前一天記錄

記錄內容：當日下午4:00生命體征（包括血壓）、預定手術時間、麻醉方式、

手術名稱、術前準備（皮膚、皮試）的完成情況、健康教育的落實及效果、病員

的心理狀態(tài)、術前用藥。

（3）局麻手術當天記錄

記錄內容：入手術室時間、手術時間、麻醉方式、手術名稱、回病房時間、

回病房后的情況（生命體征、傷口、管道、引流液、鎮(zhèn)痛藥物的使用、專科病情

觀察、護理措施落實、效果等）。

（4）分娩當天記錄

記錄內容：當班生命體征、入產房時間、分娩時間、分娩方式、新生兒性別、

回病房時間、生命體征（包括血壓）、陰道出血情況等?？菩栌^察的內容。

（5）術后第一天記錄

記錄內容：當日下午4:00生命體征（包括血壓）、級別護理、傷口、管道、

飲食、大小便、病情觀察、護理措施落實情況和效果等。

（6）手術（分娩）病人，術后連續(xù)記錄三天。

（五）危重患者護理記錄單

1、對病危、I級護理、除局麻以外手術當天的病人使用此護理記錄單進行

記錄。僅觀察血壓（每日超過1次）、尿量的病人，使用此護理記錄單記錄。

2、用藍筆書寫，時間記錄到分鐘。

3、記錄日期、時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護

理措施和效果、護士簽名等。病情觀察應體現(xiàn)出各?？萍膊√攸c。入量欄記錄輸

入和飲入項目、備用量、實入量、途徑。

4、入院即是病危、一級護理的病員第一次記錄按照一般患者護理記錄單首

次記錄書寫，并詳細記錄搶救情況。

5、無特殊病情變化及處理，每2小時必須有一次文字記錄。特殊檢查、穿

刺、病情變化、皮膚情況、健康指導、各種治療（包括肌肉注射、皮下注射）、

護理措施的落實情況及效果等隨時記錄于病情記錄欄內。

6、手術病人（局麻以外）當天記錄：

術前記錄術前準備情況、有無異常病情變化、入手術室時間。術后第一次記

錄包括手術時間、麻醉方式、手術名稱、回病房時間、神志、生命體征、?？魄?/p>

況、傷口、管道、體位、交班護士和麻醉師特殊交待、護理措施等。

7、晚上7:00小結12小時出入量，早上7:00總結24小時出入量，總量者

簽名。不足12小時或24小時的按實際時間總量。7:00在總結出入量欄上、下

線用紅筆劃橫線。

8、翻頁后，晚上12:00后，24小時總量后的第一次記錄時間欄內需書寫日

期。在每次記錄最后一行相對應的簽名欄內簽名。7:00后的記錄在24小時總量

欄后連續(xù)書寫。

9、搶救病人時應有專人在旁書寫護理記錄。如為一人值班應同醫(yī)生共同作

好搶救用藥時間、名稱、劑量、途徑的登記，保存藥物安甑備查。在搶救結束后

6小時內據(jù)實補寫搶救記錄。

（六）手術室巡回護士記錄

1、由巡回護士據(jù)實記錄，在手術結束后及時完成。

2、記錄內容包括病人姓名、病室、床號、住院號、手術名稱、術前查體、

術中情況、術中出入量、術畢輸液、引流管、皮膚情況、術中所用器械及敷料的

名稱、數(shù)量的清點核對情況、手術洗手護士和巡回護士簽名等。

3、術前查體欄記錄術前對病人的查體、健康教育、心理護理情況。

4、將手術所用無菌包的包內滅菌指示卡，經(jīng)檢查后橫貼在手術護理記錄單

背面中部。手術開始前，洗手護士和巡回護士共同清點，核對手術包中各種器械

及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。

5、手術中追回的器械、敷料應及時記錄。

6、手術中需交接班時，洗手護士、巡回護士要共同交換手術進展及該臺手

術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

7、體腔關閉前，洗手護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，

確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符或

器械有缺損，護士應當及時要求手術醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術前不

符或手術醫(yī)師拒絕查找，護士應在術中情況欄內注明，并由手術醫(yī)師簽名。

8、洗手護士、巡回護士、巡回接班護士在相應欄內簽名。術畢，由巡回護

士將記錄放于病人病歷內。

9、術畢，巡回護士應將病人術中出入量分類總結在相應的護理記錄單（危

重患者護理記錄單）上。手術中如遇總量時間（晚上7:00、7:00）,則由巡回護

士先將術中現(xiàn)在的出入量小結或總結在護理記錄單上，再按要求進行小結或總結

出入量。術畢，將總量以后的出入量再分類總結書寫在護理記錄單上。輸入液體

應在項目欄內注明“術中液”，分別總結備入量和實入量。

護理文書書寫質量評定標準

項目內容標準分考核要點及扣分標準

一處填寫不全或不按

項目填寫齊全正確6分

要求填寫扣1分

用藍黑墨水或碳素墨水書寫2分達不到不得分

頁面整潔，文字工整，字跡清楚，無錯別字，一處達不到扣5分，

20分

禁止刮、粘、涂扣完為止

書寫

基本

要求按規(guī)定內容書寫。并由相應護士注明日期并簽

全名。試用期護士書寫的護理文書應有合法執(zhí)5分一處達不到扣1分

業(yè)護士簽名

中文和醫(yī)學術語、通用的外文縮寫進行書寫2分一處達不到扣1分

記錄不及時一處扣2

分，不客觀、準確、

記錄及時、客觀、準確、正確20分

無動態(tài)記錄一處扣5

分

少一次扣5分，凡是

跨年或換頁的未注明

根據(jù)病情按要求決定記錄頻次20分年、月、日及時間一

次扣2分，無生命體

征一次扣2分

記錄少一次扣5分，記錄

要求手術病人按要求記錄10分不全或不規(guī)范一次扣

5分

特殊檢查、治療、用藥、輸血病人等應及時記

15分少一次扣5分

錄

體溫單

項目內容標準分考核要點及扣分標準

一處填寫不全或不按要求填寫扣

項目填寫齊全，正確10分

2分

用藍黑墨水或碳素墨水書寫5分達不到不得分

頁面整潔，文字工整，字跡清楚，

無錯別字、5分一處達不到扣1分，扣完為止

禁止刮、粘、涂

書寫

要求

未按要求填寫一處扣2分，填寫

40—42℃之間填寫符合要求20分

錯誤一處扣2分

未按要求繪制一處扣2分，繪制

點圓大小不一一處扣2分，連線

圖像繪制正確40分粗細不一一處扣2分，未按規(guī)定

頻次測繪少一次扣5分，特殊標

記繪制不正確，錯漏一處扣5分

未按要求填寫一處扣2分，填寫

呼吸15次以下填寫符合要求20分

錯誤一處扣2分

注：此評定標準以四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）為依據(jù)。

醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單

項考核要點

內容標準分

目及扣分標準

2分一處填寫不全或不

項目填寫齊全，正確

按要求填寫扣1分

用藍黑墨水或碳素墨水書寫2分大不到不得分

頁面整潔，文字工整，字跡清楚，無錯別字，禁止刮、一處達不到扣1分，

5分

粘、涂扣完為止

按規(guī)定內容書寫、并由相應護士注明日期并簽全名。試

5分一處達不到扣1分

用期護士書寫的護理文書應有本科室合法執(zhí)業(yè)護士簽名

書用中文和醫(yī)學術語、通用的外文縮寫進行抄寫2分一處達不到扣1分

轉抄錯誤一處扣2

寫長期醫(yī)囑轉抄于醫(yī)囑單上正確、及時30分

分

要

未按規(guī)定一處扣2

求每項醫(yī)囑由執(zhí)行護士親筆簽寫執(zhí)行日期、時間、全名30分

分

凡過期或尚未執(zhí)行的醫(yī)囑應有紅筆在醫(yī)囑上注“未用”未按規(guī)定一處扣2

4分

并簽全名。分

藥敏試驗結果標示正確。用藥時間符合皮試規(guī)定時間20分未按規(guī)定不得分

一般病人護理記錄單

項目檢查內容扣分標準

眉

病人姓名、科別、病室、床號、住院號、日缺一處或錯一處扣1

(10)

欄期、時間、診斷、書寫正確分

1、書寫應用范圍適當；記錄不及時，扣2分/處

2、根據(jù)病情決定記錄的頻次：病情變化隨不符合要求，扣1分/次

內

時記錄，病情穩(wěn)定的一般護理病人每日至少

記錄一次，病情穩(wěn)定的二、三級護理病人每

(50)周至少記錄記錄1—2次；

3、新入病人當天有記錄，急診入院病人當缺一次記錄，扣3分/次

天每班要有記錄；根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2

容天；

4、一般手術病人手術前、手術的當天、術缺一次記錄，扣1分/次

5、特殊檢查、特殊治療、輸血病人等應及無小結、無總結，扣3

時記錄，根據(jù)病情決定記錄頻次；分/次，不及時記錄，扣

2分/次

1、書寫整潔、無折皺、破損；不規(guī)范書寫扣1分/處

書

寫2、語句通順，表述準確，標點正確，不留不符合要求，扣1分/處

(10)空格、簽寫全名；

3、不得涂改，書寫出現(xiàn)錯字（句）時，按涂改一處扣2分

要

規(guī)定修正。

求

內

1、病情記錄真實、客觀，正確應用醫(yī)

1

(30)學術語；不符合要求扣2分/次

質

量2、根據(jù)病情有針對性制定能體現(xiàn)?？萍膊?/p>

護理特點，并有連續(xù)效果評價。

危重病人護理記錄單

項

內容標準分考核要求及扣分標準

目

一處填寫不全或不按要求填寫扣1

項目填寫齊全正確2分

分

用藍黑墨水或碳素墨水書寫2分達不到不得分

頁面整潔，文字工整，字跡清楚，無

書5分一處達不到扣1分，扣完為止

寫錯別字，禁止刮、粘、涂

基

本

要按規(guī)定內容書寫。并由相應護士注明

求日期并簽全名。試用期護士書寫的護5分一處達不到扣1分

理文書應有合法執(zhí)業(yè)護士簽名

用中文和醫(yī)學術語、通用的外文縮寫

2分一處達不到扣1分

進行書寫

搶救危急患者，未及時書寫搶救記錄

的，當班護士應當在其結束后6小時無病情變化記錄扣3分，無搶救經(jīng)

14分

據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補過扣5分。

記時間，時間具體到分鐘。

少一處扣5分，記錄時間未具體到

分鐘一處扣2分，未按規(guī)定記錄生

根據(jù)醫(yī)囑，記錄常規(guī)病情以及規(guī)定頻

60分命體征一處扣2分,無?？铺攸c扣2

次做好記錄

記分，無護理措施扣5分，無動態(tài)記

錄錄扣5分

要

求無12小時小結或24小時總結各扣2

出入液量按要求記錄10分分，錯記、漏記出入量的一處扣2

分

手術護理記錄單

項標準考核要點

內容

目分及扣分標準

一處填寫不全或不

項目填寫齊全，正確4分

按要求填寫扣1分

用藍黑墨水或碳素墨水書寫2分達不到不得分

頁面整潔，文字工整，字跡清楚，無錯別字，禁止刮、一處達不到扣1

10分

書寫粘、涂分，扣完為止

基本按規(guī)定內容書寫，由相應護士注明日期并簽全名。試

要求用期護士書寫的護理文件應有本科室合法執(zhí)業(yè)護士5分一處達不到扣1分

簽名

用中文和醫(yī)學術語、通用的外文縮寫進行書寫2分一處達不到扣1分

記錄不及時一處扣

記錄及時，客觀，準確，正確10分2分，不客觀準確

記錄一處扣2分

交接查對病人，并記錄4分未做到不得分

正確執(zhí)行術中醫(yī)囑并簽全名10分未簽名不得分

術中追加的器械、輔料應及時記錄10分未記錄不得分

一個環(huán)節(jié)達不到扣

術前、術中、體腔關閉前清點器械、輔料名稱、數(shù)量

20分5分，簽名不全扣2

逐項準確填寫。器械護士和巡回護士分別簽全名

記錄分

要求

危重病人或術中病情加重的病人，按危重病人護理記

錄單書寫，術中輸血應根據(jù)情況記錄于危重病人護理10分未記錄不得分

記錄單或一般護理記錄單上

手術所用無菌包的滅菌指示卡，貼于手術記錄單的背

10分未粘貼不得分

面

其它需要特別說明的事項在“其它”欄內注明，各種未注明扣1分，未

5分

特殊用物、質量合格證等貼于手術記錄單的背面粘貼扣1分

護理文書書寫質量評定標準

項目