婦幼保健院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則

為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)《三

級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《病歷書寫基本規(guī)范》和

《XX省病歷書寫基本規(guī)范》的有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況,

現(xiàn)對《病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2010年版）〉〉進(jìn)行修訂，

具體要求如下：

第一章基本概念與要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文

字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）

診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢

查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸

納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、

規(guī)范，嚴(yán)禁涂改、偽造。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫

的門急診病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆；打印的

病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫使用規(guī)范漢字，數(shù)

字使用阿拉伯?dāng)?shù)字。要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，文字精

煉準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。疾病診斷及手術(shù)名稱應(yīng)依照

XX省下發(fā)的書寫，譯名應(yīng)《以英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)，不能用

代替性中文或英文縮寫。藥名一律用中文、英文或拉丁文書

寫通用名，可在括號內(nèi)注明商品名，不能用代替性符號或縮

寫，一種藥名不能中英文混寫。度量衡單位一律采用法定計(jì)

量單位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、Pm（微米）、

L（升）、mL（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、院（微

克）、mmHg（毫米汞柱）等。

第五條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。

各項(xiàng)記錄必須有完整日期，時間采用24小時制記錄，按“年、

月、日、時間”的方式書寫，急診搶救要具體到分鐘，如2010-

03-0417：30o

第六條病歷書寫字跡要清晰、工整，便于他人閱讀。書

寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上,

保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名不得

采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷中的各

項(xiàng)記錄（如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻

醉及各種影像檢查等）均應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容和專業(yè)要求書寫,

字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級醫(yī)務(wù)人員審閱簽名應(yīng)在署名者的左側(cè),

并以斜線相隔。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（未取得執(zhí)

業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員）不得書寫病歷記錄。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

由接收進(jìn)修的科室和醫(yī)院主管部門對其工作的實(shí)際情況進(jìn)

行考核認(rèn)定后方可書寫病歷。

第七條病歷上的各級醫(yī)務(wù)人員職稱要以醫(yī)院的正式聘

任為準(zhǔn)。上級醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任審閱修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的

病歷，審閱修改時一律用紅色墨水筆并注明修改日期，簽署

全名，保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

（一）我院主治及以上醫(yī)師要及時檢查病案質(zhì)量，審閱

修改下級醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄。

（二）入院記錄、首次病程記錄、各類病例討論記錄和

手術(shù)相關(guān)記錄（麻醉記錄、手術(shù)同意書和各類知情同意書、

術(shù)前總結(jié)等）、上級醫(yī)師查房記錄、會診申請單、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）

記錄、搶救記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄必須有我院

主治或以上醫(yī)師簽名，其中首次病程記錄須有副高或以上醫(yī)

師簽名。

第八條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，必

須由患者本人簽署知情同意書，對于手術(shù)或有創(chuàng)診療操作的

知情同意書同時還需患者家屬共同簽字：患者不具備完全民

事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽

字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；搶救患者，在法定代理人

或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由本科室兩名主治及

以上醫(yī)師（其中一位為副高級以上醫(yī)師）簽字并記錄在病程

記錄中。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)

當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意

書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署

同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。具

體按照《XX省病歷書寫基本規(guī)范》知情同意書管理規(guī)定。

第九條診斷名稱應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范并按主次順序排列，其順序

為：主要疾病、并發(fā)癥、伴隨疾病。診斷名稱應(yīng)盡可能包括

病因、解剖部位、病理生理、功能、分型與分期和并發(fā)癥。

對病史清楚、體征明確或己做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，

可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”記錄在入

院記錄的右下方：如經(jīng)過多方檢查，診斷需修正時可用“修

正診斷”或“最后診斷”等，記錄在入院記錄的左下方，同

時注明日期與修正醫(yī)師簽名；它們是出院時的結(jié)論性診斷，

內(nèi)容應(yīng)與出院記錄和住院病案首頁的診斷相同。

第十條凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷首頁及過去史中用注明

過敏藥物的名稱。

第十一條檢查報告以檢查類別、檢查時間順序排列整齊,

其中檢驗(yàn)檢查報告分為三大常規(guī)、其他實(shí)驗(yàn)室檢查（包括生

化、免疫、細(xì)菌等）、特殊檢查三大類分別粘貼，要求按日期

順序自上而下呈疊瓦狀粘貼整齊，并在化驗(yàn)單頂端注明日期

和檢查項(xiàng)目名稱。異常結(jié)果應(yīng)用紅筆標(biāo)記。

第十二條各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃

或每張記錄紙須完整填寫楣欄（病案號、姓名、科別、床

號）及頁碼。

第二章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十三條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、

病程記錄、會診記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、手術(shù)同意書、

麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或治療知情同

意書、病危（重）通知書、體溫單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告

單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十四條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問

診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料進(jìn)行歸納

分析書寫而成的記錄。其書寫形式可分為入院記錄、再次或

多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記

錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小

時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時

內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時

內(nèi)完成。入院記錄由在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師

不能書寫入院記錄，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷不能代替入院

記錄。

第十五條入院記錄的要求及內(nèi)容

（一）患者一般情況：各項(xiàng)目需填寫完整，具體格式要

求：

姓名：

出生地（寫明省、市、縣）：

性別：

年齡：

民族：

婚姻狀況：病史陳述者：

職業(yè)：

入院時間（急危重癥忠者應(yīng)注明時分）：

入病區(qū)時間：

記錄時間：

（二）主訴：是指患者就診時的主要癥狀（或體征）及

持續(xù)時間。文字要簡明精練，20字左右，能導(dǎo)出第一診斷,

一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替主訴。

（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療

等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。其主要內(nèi)容包

括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀、特點(diǎn)及其發(fā)展變化恃

況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般

情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)

癥狀、可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序

描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇

因素，以及演變發(fā)展情況。

3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，并描述伴隨癥狀與主要癥

狀之間的相互關(guān)系。

4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前,

在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供

的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號（""）以示區(qū)別。

5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、

睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)

系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予

以記錄。

（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容

包括既往一般健康狀況、疾病史（包括疾病的診斷和治療）、

傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物

過敏史等。

（五）其他病史

1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣，有無

煙、酒、藥物或食魚生史等嗜好和程度，有無冶游史等；勞

動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵、

放射性物質(zhì)接觸史等）；嬰幼患兒應(yīng)記錄出生史、喂養(yǎng)史及生

長發(fā)育史。

2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀

況或死亡原因、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、末次

月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、

白帶等情況。生育情況按足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人工流

產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)順序書寫，同時記錄計(jì)劃生育措施。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡

原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有

無家族遺傳性、免疫性和精神性的疾病。

（六）體格檢查：按照系統(tǒng)循序書寫，與主訴、現(xiàn)病史、

鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目需充分描述。內(nèi)容包括：

1、體溫、脈搏、呼吸、血壓（沱3歲）、體重（兒科）。

2、一般情況：發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、

不良、惡病質(zhì)，如異常者應(yīng)測身高及體重），體型（正常、矮

胖、瘦長），體位和姿勢（自主、被動、強(qiáng)迫），面容與表情

（安靜、焦慮、煩燥、痛苦、急慢性病容），面色（紅潤、晦

暗等），意識狀態(tài)（意識清晰、嗜睡、意識模糊、昏睡、輕度

昏迷、中度昏迷、深度昏迷、謂妄），姿勢與步態(tài)（正常或異

常），語調(diào)（正常、失音、失語），語態(tài)（語言的速度與節(jié)律

是否正常），精神狀態(tài)；對檢查是否合作，回答是否切題。

3、皮膚、粘膜

色澤（正常、發(fā)紅、蒼白、發(fā)縉、黃染），溫度、濕度、

彈性，有無脫水、水腫、多汗、皮疹、脫屑、皮下出血，有

無瘢痕、潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、痿管、蜘蛛痣與肝掌、色

素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長分

布（正常、多毛、稀疏、脫落），必要時查皮膚劃痕反應(yīng)。

4、全身淺表淋巴結(jié)：全身及局部表淺淋巴結(jié)有無觸及，

如有觸及腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動度、粘

連情況、壓痛，局部皮膚有無紅、腫、痛，痿管或瘢痕。

5、頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)（疏密、色澤、

分布）0

眼：眼眉（有無脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、運(yùn)

動、下垂）、眼球（凸出、凹陷、活動情況、震顫、斜視）、

結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、濾泡、出血）、角膜（云翳、白斑、

軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)）、鞏膜（黃染）虹、膜（紋

理及形態(tài)）、瞳孔（大小、形態(tài)、兩側(cè)是否等圓等大、對光及

集合反射情況）。

耳：耳廓（正常、畸形、是否有結(jié)節(jié)），外耳道是否通暢，

有無分泌物，乳突有無壓痛，粗測聽力情況。

鼻：有無畸形、鼻翼煽動、阻塞、出血、觀察鼻腔粘膜

及分泌物、有無鼻中隔偏曲或穿孔、副鼻竇有無壓痛及嗅覺

情況。

口腔：口腔有無特殊氣味，口唇（畸形、顏色、皰疹、

皺裂、潰瘍、色素沉著）、牙齒（踽齒、缺齒、義齒、殘根，

并注明其位置）、牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎

縮）、舌表面情況（舌苔、潰瘍）、舌（形態(tài)、運(yùn)動、舌肌萎

縮和震顫、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜（顏色、有無斑疹、

出血點(diǎn)、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況）。

咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射,

有無淋巴濾泡增生等，軟腭運(yùn)動情況、懸雍垂（腭垂）是否

居中。吞咽有無嗆咳。扁桃體大小及有無充血和分泌物、假

膜。喉：發(fā)音是否清晰，有無嘶啞、喘鳴、失音。

6、頸部：是否對稱，有無抵抗、強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活

動是否自

如。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張，有

無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺（大小，如

有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及血管

雜音等）。

7、胸部：

（1）胸廓：（是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、

異常搏動、胸壁有無壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有

無曲張及回流方向異常）。肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）、

乳房（是否對稱、表面情況、硬度和彈性、壓痛、腫塊、乳

頭分泌物等）。

（2）肺部：

視診：呼吸運(yùn)動、頻率、深度、頻率、節(jié)律和幅度情況

或變化。觸診：胸廓擴(kuò)張度、語顫、摩擦感。

叩診：叩診音（清音、過清音、濁音、鼓音、實(shí)音，異

常者應(yīng)注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、肺下界移動度。

聽診：呼吸音的性質(zhì)（肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、

支氣管呼吸音、異常呼吸音）、呼吸音強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消

失）、干濕性啰音、語音共振、胸膜摩擦音。

（3）心臟:

視診：心前區(qū)是否有異常搏動、隆起及凹陷，心尖搏動

位置、范圍、強(qiáng)度。觸診：心尖搏動的位置、強(qiáng)弱和范圍,

有無震顫和心包摩擦感。

叩診：心臟左右相對濁音界，可用左、右第二、三、四、

五肋間隙距前正中線的距離值米或cm）表示，左鎖骨中線距

前正中線cm。

聽診：心率、心律、心音（強(qiáng)度、性質(zhì)、分裂）、額外心

音、雜音（部位、性質(zhì)、時期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動、

體位和呼吸的關(guān)系）。收縮期雜音強(qiáng)度用6級分級法，如雜音

的強(qiáng)度為3級，應(yīng)寫作“3/6級收縮期雜音”；舒張期雜音

分為輕、中、重三度，也可按6級分法。心包摩擦音等。

（4）血管：槐動脈脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短

細(xì)）、強(qiáng)度、緊張度與動脈壁彈性、脈波（正常脈波或異常的

水沖脈、遲脈、重搏脈、交替脈、奇脈、無脈）周圍血管征：

毛細(xì)血管搏動征、槍擊音、杜柔雙重音、頸動脈搏動有否增

強(qiáng)。

血壓：通常為右上肢收縮壓、舒張壓、必要時雙上肢或

下肢對比。

8、腹部：

（1）視診：腹部外形（是否對稱、膨隆、凹陷）、腹壁

皮膚（皮疹、色素、條紋、瘢痕、體毛）、腹壁靜脈（靜脈曲

張與血流方向）、臍（正常、凸出、分泌物）、呼吸運(yùn)動、胃

腸型及蠕動波、疝及上腹部搏動等，有腹水或包塊時要做測

量。

（2）觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛（壓痛部位

其程度）、波動感、振水音、腫塊（部位、大小、形狀、軟硬

度、壓痛、移動度搏動）。

①肝臟：大?。ɡ呦?、劍下）、質(zhì)地（質(zhì)軟、中等、質(zhì)硬）、

邊緣（鈍或銳）、壓痛、表面（光滑與否、有無結(jié)節(jié)）及搏動、

肝頸靜脈回流征、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。

②膽囊：可否觸及（大小、形態(tài)、壓痛），莫非氏征

（Murphysign）0

③脾臟：可否觸及大小（肋緣下厘米）、質(zhì)地、壓痛、表

面光滑度、邊緣鈍或銳、摩擦感，如明顯增大，以甲乙線（第

I線）、甲丙線（第II線）和丁戊線（第in線）表示，或

分為輕度、中度、高度腫大。

④腎臟：如觸及應(yīng)描述大小、形狀、質(zhì)地、壓痛、移動

度，輸尿管壓痛點(diǎn)。

⑤膀胱：充盈者記其上界。

（3）叩診：鼓音，胃泡鼓音區(qū)，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊

痛，膀胱叩診，有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。

（4）聽診：腸鳴音次/分鐘；有無氣過水聲、血管雜音,

部位及性質(zhì)，摩擦音等。

9、外生殖器:

（1）男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形，包皮、睪丸、

附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液，尿道口是否正常。

（2）女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物。

10、直腸肛門：有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛痿、潰瘍、

贅生物等，必要時進(jìn)行直腸指檢（狹窄、包塊、壓痛、前列腺

腫大及壓痛兀

11、脊柱：是否正中，有無畸形，如側(cè)凸、前凸、后凸，

有無強(qiáng)直、壓痛與叩擊痛，運(yùn)動度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉

有無緊張、壓痛、叩擊痛。

12、四肢：有無畸形，杵狀指（趾）、靜脈曲張、動脈搏

動（足背、脛后、胭窩）、骨折，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積

液、脫臼、活動度、強(qiáng)直、畸形）、水腫、肌肉萎縮、肢體癱

瘓、肌張力。

神經(jīng)系統(tǒng)：重點(diǎn)查神經(jīng)反射：角膜反射、腹壁反射、提

睪反射、跖反射＞肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、槎骨骨膜

反射、膝反射、跟腱反射等。病理反射如巴彬斯基征等，腦

膜刺激征。必要時做運(yùn)動感覺及其他特殊檢查。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（A）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要

檢查及其結(jié)果（重要的化驗(yàn)、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查）。

應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號與檢查日期。

（九）診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合

分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次

分明，主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應(yīng)盡可能

根據(jù)收集資料進(jìn)行分析綜合，提出一些診斷的可能性，按可

能性大小排列，并能反映診斷的傾向性。

（十）入院記錄書寫醫(yī)師簽名格式如下：

第十六條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病

再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。其要求及內(nèi)容

基本同入院記錄，其中主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀

（或體征）及持續(xù)時間：現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷

次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病

史。

第十七條患者入院不足24小時出院，可以書寫24小時

內(nèi)入出院記錄（可免寫首次病程記錄和出院記錄）。記錄內(nèi)容

包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、

主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診

斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。入院時已建立的入院記錄、首

次病程記錄等均保留存檔。

第十八條患者入院不足24小時死亡，可以書寫24小時

內(nèi)入院死亡記錄（可免寫首次病程記錄和死亡記錄）。內(nèi)容包

括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主

訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、

死亡診斷、醫(yī)師簽名等。入院時已建立的入院記錄、首次病

程記錄等均須保留存檔。

第十九條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和

診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄；內(nèi)容包括患者的病情變化情

況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、

會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、

醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師

查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、

階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前

總結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)

記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記

錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討

論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄等；其它記錄包括手術(shù)

同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治

療）同意書、病危（重）通知書等。病程記錄的具體內(nèi)容和

要求：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班

醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。

首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及

鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。

1、病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行

全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和

具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，

提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)

行分析，并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

3、診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施。

4、首次病程記錄由在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫，我院副

高及以上醫(yī)師審閱并簽名。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)

常性、連續(xù)性記錄。日常病程記錄要及時反映病情變化，分

析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時間及理由，輔助

檢查結(jié)果的分析及處理措施。病程中還應(yīng)記錄向患方告知的

重要事項(xiàng)及其意義，必要時請患方簽名。具體要求：

1、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人

員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。

2、書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行

記錄具體內(nèi)容。

3、對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每

天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少

2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對

新入院患者，應(yīng)連續(xù)3天記病程記錄。

4、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記

錄。

5、手術(shù)患者應(yīng)具備的病程記錄有：術(shù)前術(shù)者查看患者記

錄、術(shù)前一天病程記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、術(shù)后首次病程

記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后連續(xù)三天病程記錄（其中應(yīng)

有術(shù)者或我院主治及以上醫(yī)師查房記錄）。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病

情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診

療意見等記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小

時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充

的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，病

危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每周

兩次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的

分析和診療意見等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)

任職資格醫(yī)師查房的記錄，每周至少一次，內(nèi)容包括查房醫(yī)

師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等，其

中首次診療計(jì)劃及其變更必須有副高及以上醫(yī)師簽名。對疑

難、危重病例每周至少有兩次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)醫(yī)師

的查房記錄，內(nèi)容包括查房時間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技

術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見。上級醫(yī)師查房記錄需有

查房醫(yī)師或陪同查房的同級醫(yī)師簽名。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)

師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員

對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；內(nèi)容包括討論日

期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情簡介、診

治難點(diǎn)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。疑難病例討論

應(yīng)詳細(xì)記錄，可另立專頁，隨病歷保存。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，

交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要

總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;

接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成，除參考

交班記錄外，接班醫(yī)師要復(fù)習(xí)全部病歷及治療情況，并進(jìn)行

體格檢查。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接

班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診

斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班

診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入

科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分

別書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出

科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況應(yīng)在搶救結(jié)

束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者

轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或

轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、

入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)

科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間超過一個月，由經(jīng)治

醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、小

結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診

斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名

等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作

的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，參加搶救

醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)

容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人

員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，必須有主治及以上醫(yī)師主持搶救

并審閱簽名；開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容應(yīng)一致，記錄

搶救時間應(yīng)當(dāng)具休到分鐘，搶救后24小時內(nèi)至少有一次病

情評估記錄。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)

行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的

記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫（24小時內(nèi)）。內(nèi)容包括

操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記

錄操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否

向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需

要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師

和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容包括申

請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要說明患

者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申諸會診醫(yī)師

簽名等。常規(guī)（普通）會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診

申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診

申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診

記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見（對病史簡述、?？茩z查

所見、對病情的分析及診斷，應(yīng)進(jìn)一步檢查及治療意見）、會

診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師

簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情

況。

院內(nèi)會診申請需我院主治及以上醫(yī)師審閱簽名。集體會

診時，會診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理與詳細(xì)書寫，并另專頁

記錄，記錄內(nèi)容包括會診日期、目的、參加會診人員的姓名、

專業(yè)技術(shù)職務(wù)、各科會診意見、小結(jié)意見、記錄者簽名等。

（十一）輸血或使用血液制品病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包

括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)及療效評價等。

輸血前應(yīng)完善以下檢查：乙肝五項(xiàng)、ALT、丙肝抗體、HIV抗

體、梅毒抗體。

（十二）術(shù)前總結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患

者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指

征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)。

（十三）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度

較大及新開展的手術(shù)，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施

手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討

論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)

的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具

體討論意見及小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十四）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉

醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可

另立單頁，也可在病程中記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、

科別、住院號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔

助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及

麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫

日期。

（十五）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻

醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包

括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、

術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操

作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉

期間特殊或突發(fā)情況及處理、術(shù)中監(jiān)測、手術(shù)起止時間、麻

醉效果、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十六）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、

手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后

24小時內(nèi)由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有

手術(shù)者（主刀）簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一

般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、病

案號）、手術(shù)日期與時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、

手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法和麻醉醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中

出現(xiàn)的情況及處理等。

手術(shù)經(jīng)過內(nèi)容包括：

1、術(shù)時患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口

部位、方向、長度、解剖層次及止血方式。

2、探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織

的關(guān)系。腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。

3、術(shù)中改變原手術(shù)方式的理由；手術(shù)方式及步驟，包括

離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補(bǔ)、重建組織

與臟器的名稱；切口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細(xì)號數(shù);

引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)和數(shù)量。

手術(shù)方式及步驟必要時可繪圖說明。

4、術(shù)畢敷料和器械的清點(diǎn)情況。

5、送檢化驗(yàn)、培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼

所見情況。

6、術(shù)中病人情況，失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處

理和搶救情況。

7、術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意等。

（十七）邀請他科手術(shù)的病歷記錄：術(shù)前談話、手術(shù)同

意書、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由被邀請

科室完成。

（十八）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前,

共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、

手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，術(shù)前應(yīng)由手術(shù)醫(yī)

師標(biāo)識好病人的手術(shù)部位，輸血的病入還應(yīng)對血型、用血量

進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、

確認(rèn)并簽字。

（十九）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所

用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、病案號、

手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)

核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（二十）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者

術(shù)后即時完成的病程記錄；內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、

麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后

應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等，術(shù)后應(yīng)連續(xù)三天寫病程記錄。

（二十一）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉

醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪

視可另立單頁，也可在病程中記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、

年齡、科別、病案號，患者一般惰況、麻醉恢復(fù)情況、清醒

時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳

細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十二）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間

診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，并另立

專頁記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院診斷、

出院診斷、入院情況、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)

師簽名等。

（二十三）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間

診療和搶救經(jīng)過的記錄，

應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，并另立專頁記錄。內(nèi)

容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)

過（重點(diǎn)記錄病情演變和搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，

以及近親屬是否同意尸檢等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

死亡患者的門急診病歷必須隨住院病歷歸檔。死亡病歷應(yīng)有

尸體解剖同意書。

（二十四）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，

由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的

醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。討論記錄由

經(jīng)治醫(yī)師書寫，另立專頁，標(biāo)明“死亡病例討論記錄”。內(nèi)

容包括：

1、討論日期、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)

職務(wù)。

2、患者入院日期、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。

3、參加者具體討論意見，重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因

分析、搶救措施意見等，以及小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

（二十五）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)

囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書

寫，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病案、床位號、頁碼、

記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病

情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體

到分鐘。

第二十條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知

擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者及家屬簽署是否同意手術(shù)的

醫(yī)學(xué)文書：內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能

出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師

和術(shù)者簽名等。手術(shù)同意書必須經(jīng)我院主治及以上醫(yī)師審閱

簽名。

第二十一條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告

知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的

醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、

術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及

可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和

監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署

意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十二條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師

向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的

醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、

診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血

風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽

名并填寫日期。

第二十三條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊

檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治

療的相關(guān)情況。并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文

書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出

現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十四條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，

由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名

的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前

診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一

式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十五條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指

令，醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師的親筆簽名。

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

（一）長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括：患者姓名、科別、住院病

案號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和

時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間