成長(zhǎng)發(fā)育史學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握成長(zhǎng)發(fā)育史的內(nèi)容能采集到全面準(zhǔn)確的成長(zhǎng)發(fā)育史具有尊重病人、愛(ài)護(hù)病人的意識(shí)目錄2024/10/8月經(jīng)史婚姻史生長(zhǎng)發(fā)育史個(gè)人史生育史生長(zhǎng)發(fā)育史01生長(zhǎng)發(fā)育史出生時(shí)情況生長(zhǎng)發(fā)育情況個(gè)人史02個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷：出生地、居住地及時(shí)間，教育，經(jīng)濟(jì)，愛(ài)好。職業(yè)與工作條件：工種，勞動(dòng)環(huán)境，工業(yè)毒物接觸與時(shí)間。生活習(xí)慣：起居和衛(wèi)生習(xí)慣，飲食的規(guī)律和質(zhì)量習(xí)慣與嗜好：煙酒時(shí)間與攝入量，麻醉藥，毒品。冶游史：不潔性交史。是否患過(guò)尖銳濕疣等。月經(jīng)史03月經(jīng)史初潮年齡月經(jīng)周期和行經(jīng)天數(shù)月經(jīng)量及顏色有無(wú)痛經(jīng)及白帶異常末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡記錄格式：

行經(jīng)日數(shù)初潮年齡———————末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）

經(jīng)期間隔日數(shù)婚姻史04婚姻史婚姻狀況：未婚/已婚

結(jié)婚年齡

配偶健康狀況夫妻關(guān)系生育史05生育史妊娠、生育次數(shù)有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)計(jì)劃生育情況

男性患者：是否有影響生育的疾病。

小結(jié)第四階段添加標(biāo)題單擊此處添加文本，單擊此處添加文本成長(zhǎng)發(fā)育史生長(zhǎng)發(fā)育史個(gè)人史月經(jīng)史婚姻史生育史達(dá)標(biāo)檢測(cè)下列不屬于個(gè)人史的是

A.社會(huì)經(jīng)歷B.習(xí)慣與嗜好C.冶游史D.職業(yè)和生活條件E.生育史既往史學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握既往史的內(nèi)容能采集到全面準(zhǔn)確的既往史具有尊重病人、愛(ài)護(hù)病人的意識(shí)目錄概念11內(nèi)容2注意事項(xiàng)3概念01概念既往史是病人既往的健康狀況和患過(guò)的疾病、外傷、手術(shù)史、預(yù)防接種史、過(guò)敏史等。

內(nèi)容02內(nèi)容一般健康狀況、有無(wú)慢性疾病傳染病史預(yù)防接種史外傷、手術(shù)史過(guò)敏史（食物、藥物、其他）

注意事項(xiàng)03注意事項(xiàng)特別注意與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病記錄按年月的先后排列診斷明確者，病名加引號(hào)；診斷不肯定，簡(jiǎn)述癥狀、時(shí)間和轉(zhuǎn)歸。

如何區(qū)別現(xiàn)病史和既往史區(qū)別過(guò)去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時(shí)斷時(shí)續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：消化性潰瘍、支氣管哮喘等過(guò)去疾病與目前癥狀相似，但已治愈應(yīng)為既往史。多為可治愈的病，如：過(guò)去患肺炎，本次又咳嗽小結(jié)第四階段添加標(biāo)題單擊此處添加文本，單擊此處添加文本既往史健康狀況和既往患病情況傳染病史預(yù)防接種史外傷、手術(shù)史過(guò)敏史達(dá)標(biāo)檢測(cè)下列不屬于既往史的是A.冶游史B.手術(shù)史C.預(yù)防接種史D.傳染病史E.過(guò)敏史家族史學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握家族史包括的內(nèi)容能采集到全面準(zhǔn)確的家族史具有尊重病人、愛(ài)護(hù)病人的意識(shí)家族史雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因重點(diǎn)注意：--與病人相同的疾病--與遺傳有關(guān)的疾病--傳染性疾病系統(tǒng)回顧學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握系統(tǒng)回顧包括的內(nèi)容能采集到全面準(zhǔn)確的系統(tǒng)回顧具有尊重病人、愛(ài)護(hù)病人的意識(shí)系統(tǒng)回顧回顧病人有無(wú)各系統(tǒng)或與各功能性健康型態(tài)相關(guān)的癥狀及其特點(diǎn)全面系統(tǒng)地評(píng)估以往發(fā)生的健康問(wèn)題及其與本次健康問(wèn)題的關(guān)系可避免遺漏重要信息可采用不同的系統(tǒng)模式：身體-心理-社會(huì)模式或功能性健康型態(tài)模式

現(xiàn)病史學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握現(xiàn)病史的內(nèi)容能采集到全面準(zhǔn)確的現(xiàn)病史具有尊重病人、愛(ài)護(hù)病人的意識(shí)目錄概念11內(nèi)容2記錄3概念01概念現(xiàn)病史是記述被評(píng)估者自患病到就診間的疾病發(fā)生、發(fā)展、演變、診治及護(hù)理經(jīng)過(guò)的全過(guò)程。是對(duì)主訴所含內(nèi)容更詳盡的描述。是健康史的主體部分2024/10/8內(nèi)容02內(nèi)容患病時(shí)間與起病情況主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展伴隨癥狀診療經(jīng)過(guò)一般情況健康問(wèn)題對(duì)其的影響2024/10/8患病時(shí)間與起病情況何時(shí)、何地、如何起病起病緩急病程長(zhǎng)短病因和誘因主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展性質(zhì)部位程度發(fā)作頻率持續(xù)時(shí)間嚴(yán)重程度緩解或加重的因素變化的情況伴隨癥狀主要癥狀同時(shí)或隨后出現(xiàn)的其他癥狀--時(shí)間--特點(diǎn)--演變--與主要癥狀的關(guān)系--與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀診治經(jīng)過(guò)何時(shí)何地做過(guò)何種檢查診斷治療、護(hù)理措施及效果一般情況精神、體力狀態(tài)食欲、食量變化體重睡眠大小便

健康問(wèn)題對(duì)其的影響病人對(duì)自身健康狀況的評(píng)價(jià)疾病對(duì)生理、心理、社會(huì)的影響記錄03記錄按3個(gè)層次記錄：--病史過(guò)程--有鑒別意義的陰性癥狀--患病后一般情況的改變2024/10/8記錄示例

患者于11月5日外出乘車(chē)時(shí)因穿著少受涼，當(dāng)時(shí)全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時(shí)后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時(shí)伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服“銀翹片”未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時(shí)明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38-39oC，無(wú)寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶癫?，食欲差、飯量明顯減少，睡眠可，體重?zé)o明顯改變，大便干，小便黃而少。2024/10/8小結(jié)第四階段添加標(biāo)題單擊此處添加文本，單擊此處添加文本現(xiàn)病史起、因癥、變隨、食診治

達(dá)標(biāo)檢測(cè)下列哪項(xiàng)不是現(xiàn)病史的內(nèi)容（）A.主要癥狀及其特點(diǎn)B.癥狀發(fā)生和發(fā)展C.伴隨癥狀D.藥物過(guò)敏情況E.健康問(wèn)題對(duì)病人的影響一般資料學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握一般資料包括的內(nèi)容能采集到全面準(zhǔn)確的一般資料具有尊重病人、愛(ài)護(hù)病人的意識(shí)一般資料病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、宗教信仰、工作單位、家庭住址及聯(lián)系人電話(huà)；入院日期、入院方式、入院診斷；資料來(lái)源及可靠程度。用藥史學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握用藥史的內(nèi)容能采集到全面準(zhǔn)確的用藥史具有尊重病人、愛(ài)護(hù)病人的意識(shí)用藥史用過(guò)哪些藥物，過(guò)敏史、療效及不良反應(yīng)特殊藥物如激素、抗結(jié)核藥、抗生素等的用法、劑量和時(shí)間當(dāng)前用藥情況：名稱(chēng)、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等

主訴學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握主訴的特點(diǎn)能采集到全面準(zhǔn)確的主訴并正確記錄具有尊重病人、愛(ài)護(hù)病人的意識(shí)目錄主訴的概念

1主訴的記錄2概念01概念概念

病人感受到的最主要的痛苦、最明顯的癥狀和（或）體征及其持續(xù)時(shí)間，也是本次就診最主要的原因。

主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋持續(xù)時(shí)間記錄02記錄簡(jiǎn)明扼要，一兩句話(huà)概括不超過(guò)20個(gè)字，或不超過(guò)3個(gè)主要癥狀盡可能用病人自己描述的癥狀，不能使用診斷用語(yǔ)

如：糖尿病1年若包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同的癥狀，按發(fā)生先后順序

如：活動(dòng)后心慌、氣短