考核內容考核內容存在的問題公會討論處罰。一票否決。職責，遵守勞動紀律2分；經查擅離職守扣5職責，遵守勞動紀律3、行為規(guī)范53、行為規(guī)范55制，無推諉、拒5討論處罰診、遺棄病人存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題7、合理用藥8、合理檢查2分，記錄簡單不全面扣2分，缺倒扣扣5分，另報院辦公會討論處罰院相關文件執(zhí)行55存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題查閱病歷，無適宜治療計劃扣19、合理治療11、單病種管理與臨床路徑12、“三基三嚴”培訓、考核持續(xù)改進意扣1分；輸血無明確指征扣1分每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣5分未達到單病種控制指標，每項扣22分，臨床路徑不按要求實施扣2分（此項可倒扣）PDCA未做到扣5分（按三甲標準考核）5555考核內容考核方法與評分標準存在的問題5控報表數(shù)據(jù)準5報每次扣3分；未上報扣5分確，上報醫(yī)務部漏報一例扣5分持續(xù)改進度掌握情況18、入、出院診斷符合率≥95%55每超過一日扣2分5存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題20、危重病人搶救成功率≥80%21、治愈好轉率22、臨床主要診斷與病理診斷符每下降1%扣2分合率≥60%23、甲級病歷率發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣10分；出現(xiàn)科室質量管理小丙級病歷扣40分?？剖也v評定10組評定病歷等級等級誤差＞10%扣10分/份級病歷24、處方書寫合格率≥95%，麻存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題醉、精神藥品處（具體標準見《處方檢查合格診率≥95%26、門診診斷與出院診斷符合率每降低1%扣2分28、開展成份輸血比例≥90%住院部臨床非手術科室醫(yī)療質量考核表（200分）考核內容1、首診負責制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確2、三級醫(yī)師查房制（凡新入病人48小時內要有主治醫(yī)師查房；1周以內要有主任或副主任醫(yī)師以上查房。病危病病情穩(wěn)定病人7天內必須有上級醫(yī)師查房）考核方法與評分標準執(zhí)行有缺陷，扣5分/例次，嚴重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，不得分，另報院辦公會討論處罰查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少病人了解住院醫(yī)師巡視查房實行審簽制，一例審簽不合格者扣2分存在的問題2020考核內容考核方法與評分標準存在的問題3、疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病人應在1每少一次扣5分周內進行疑難病例討論104、死亡討論死亡病例要求一周內討論；特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后，一周內進行5、危重病人搶救搶救應及時、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時補充須完成會診，急會診10分鐘備主治醫(yī)師以上資質查對統(tǒng)計報表，每少一例記錄登記扣2分；討論內容記錄不完善扣1分。無死亡討論扣10分搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及器材管理不到位扣2分；搶救不及時扣10分（晚上的急會診，值班醫(yī)師必要時請示二線值1010107、查對制度病人的各種治每發(fā)現(xiàn)一例未執(zhí)行扣51療、檢查與查房時分0考核內容8、病歷書寫：入院記錄（入規(guī)定時間內完成9、病歷歸檔及時。病人出院后3日內病歷應及時歸檔并書寫規(guī)范、完善適應癥，完善手續(xù)申報（一次用血超過2000ml履行報批手是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核方法與評分標準入院記錄、首次病程錄、搶救記錄未在規(guī)定時間病程記錄未完成，扣3分/例次不及時歸檔扣1分/份天執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次；未執(zhí)行扣10分，并按醫(yī)院規(guī)定另行處理下達及執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣5分/例次2010101010存在的問題存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題寫合格率≥98%（具體標準見《檢驗單與特殊檢查申請單14、輔助檢查結果應及時記每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣32錄、分析及相應的處理意見分015、執(zhí)行醫(yī)療技術規(guī)范及操作每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)者扣5116、交（接）班記錄交班內交接班記錄內容不完容應有新入院、手術、特殊檢善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣2病人的病情和處理事項分住院部臨床手術科室醫(yī)療質量考核表（300分）考核方法與評分標存在的問題考核內容存在的問題準診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對病人搶救等做到迅速、果斷、正確病人48小時內要有主治醫(yī)或副主任醫(yī)師以上查房。病危病人每天，病重病人48小時內，病情穩(wěn)定病人7天內必須有上級醫(yī)師查房）斷困難療效不佳的病人應在執(zhí)行有缺陷，扣5者，不得分，另報院辦公會討論處罰查病程記錄，每發(fā)分（詢問病人了解住院醫(yī)師巡視病人一例審簽不合格者考核方法與評分標存在的問題考核內容存在的問題準1周內進行疑難病例討論查對統(tǒng)計報表，每少一例記錄登記扣一周內討論；特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后，一周內進行搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時補充必須完成會診，急會診10分鐘內到位。會診醫(yī)師原則上應具備主治醫(yī)師以上資質2分；討論內容記無死亡討論扣10分搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及器材管理不到位扣2分；搶救值班醫(yī)師必要時請考核方法與評分標存在的問題考核內容存在的問題準理嚴格按照醫(yī)院制定的手術級別、準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術授權管理及手術分類細則等開展工作準備、手術指征、擬實施手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等批制度經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情凡違反規(guī)定，扣520分/例次，并另行處理需術前討論而無術前討論及記錄，扣扣分/例次記錄內容不完善（如患者姓名住院考核內容特殊情況可由第一助手書修、實習醫(yī)生所寫視無記時（24小時內）完成考核方法與評分標準考核方法與評分標準存在的問題分號、手術時間、診斷、名稱等）扣211、無非計劃再次手術及無嚴重術后并發(fā)癥與一般性失誤12、無菌手術切口甲級愈合率≥97%14、查對制度嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間術中一般性失誤一例扣5分；嚴重失誤者扣20分發(fā)現(xiàn)一例扣5分考核方法與評分標存在的問題考核內容存在的問題準接用于病人的各種治療、檢查15、病歷書寫首次病程錄規(guī)定時間內完成16、病歷歸檔及時。病人出并書寫規(guī)范、完善17、臨床用血嚴格掌握輸次用血超過2000ml履行報首次病程錄、搶救記錄未在規(guī)定時間例次。病程記錄未不及時歸檔扣5分執(zhí)行有缺陷，扣2定另行處理18、醫(yī)囑制度下達及執(zhí)行執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺考核方法與評分標存在的問題考核內容存在的問題準醫(yī)囑必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格19、入院、出院、轉科、轉院嚴格按醫(yī)院制度執(zhí)行20、各種化驗、檢查申請單見《檢驗單與特殊檢查申請21、輔助檢查結果應及時記錄、分析及相應的處理意見22、執(zhí)行醫(yī)療技術規(guī)范及操作常規(guī)23、交（接）班記錄交班內容應有新入院、手術、特發(fā)現(xiàn)執(zhí)行欠缺一例扣2分，未按規(guī)定執(zhí)行一例扣5分每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)者交接班記錄內容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺考核內容隱患病人的病情和處理事項考核方法與評分標準考核方法與評分標準存在的問題分重癥監(jiān)護室醫(yī)療質量考核表附加部分（100分）重癥監(jiān)護室在執(zhí)行《住院部臨床非手術科室醫(yī)療質量考核標準》或《住院部臨床手術科室醫(yī)療質量考核標準》基礎上，同時執(zhí)行如下考核：分考核內容存在的問題考核方法與評分標準考核內容存在的問題值1、嚴格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護病房標準1、嚴格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護病房標準2、執(zhí)行?？浦委煹倪B續(xù)性，保持與專科的聯(lián)系每發(fā)現(xiàn)一例扣5分考核內容考核方法與評分標準存在的問題分考核內容考核方法與評分標準3、嚴格執(zhí)行無菌操作技術，落實消毒隔離制違反者一例扣2分度及措施4、重癥患者病情有連續(xù)性監(jiān)測記錄5、加強各種醫(yī)療文書記錄不及時、不完善扣1分/例次及時書寫各種醫(yī)療文書5按病歷質量評分標準6、確診困難或療效不佳的病例要有疑難病抽查病歷，少一次扣2分10例討論記錄7、設備、設施能保證臨床工作要求未達到要求，每次扣未做到，發(fā)現(xiàn)一次扣5扣分扣存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題履行告知義務9、遇有特殊情況，執(zhí)未做到每次扣2分報告醫(yī)務部，反饋信息到臨床10、堅守工作崗位，嚴嚴格執(zhí)行交接班11、質量與安全指標檢查12、嚴格執(zhí)行探視制度查值班安排表、交接班記錄及危重病人觀察記錄單，未做到每項扣1分見等級醫(yī)院評審標準P84頁執(zhí)行欠佳，扣1分/次55考核內容考核方法與評分標準存在的問題分考核內容考核方法與評分標準1、監(jiān)督執(zhí)行手術分級管理制度未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)一例扣51、監(jiān)督執(zhí)行手術分級管理制度2、麻醉死亡率≤%5未做到不記分2、麻醉死亡率≤%53、嚴格執(zhí)行無菌操作抽查麻醉操作無菌技術情況，3、嚴格執(zhí)行無菌操作4、麻醉藥品專人負責、5保管、專柜存放、專用一項未做到扣2分帳冊，帳物相符55、手術前、后訪視病抽查病人病歷，一項未做到扣5人，要有訪視記錄6、有麻醉同意書并簽抽查病人病歷，無麻醉同意書名扣存在的問題分扣存在的問題分考核內容評定不認真扣5分，不評定扣7、按要求認真填寫好10分，評定成績90分以下者麻醉記錄，每份記錄單科主任評定記分8、麻醉中，麻醉師堅守工作崗位認真仔細守工作崗位認真仔細觀察病人9、各科搶救病人需麻醉科參加時（如氣管插管）必須及時到位（10醉科參加時（如氣管插管）必須及時到位（105查統(tǒng)計報表，未做到扣5分5內死亡病人進行分析11、嚴格按照《衛(wèi)生部臨床輸血指南》規(guī)定輸輸血指征未符合要求的扣211、嚴格按照《衛(wèi)生部臨床輸血指南》規(guī)定輸5/例次扣分扣存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題血12、積極參與疑難、危征求臨床醫(yī)生意見，根據(jù)反饋重病人的術前討論意見評分存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題院辦公會討論處罰。一票否決。2、認真履行崗動紀律曠工與擅離職守，另行處理。存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題3、行為規(guī)范一次扣2分，吵架扣10分并另104、執(zhí)行首診負責制，無推諉、5會討論處罰5、醫(yī)患溝通55尊重患者權利6、醫(yī)療技術準實扣10分，另報院辦公會討論入7、查對制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣10分8、科內質控存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題9、各科室各質控報表數(shù)據(jù)準分培訓、考核10分，醫(yī)療事故另行處理存在的問題考核內容存在的問題考核方法與評分標考核內容準抽查操作，不符每次1、各室建立表操作程序存在的問題102、各室堅持每日室內質控不同儀器間有對比試驗且有記錄4、實驗室生物安全管理5、建立投訴處理程序6、所用試劑做到專人負缺相關記錄，每缺1次扣分有制度并按制度執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)違規(guī)一人次未做到不記分1051055存在的問題考核內容存在的問題相符告單有專人審查8、急會診化驗必須及時檢科室9、各項檢查標本執(zhí)行簽收制度，不得丟失標本無雙簽、誤報或延遲報告延誤診治者一清，扣1分/例，報告單無專人審查扣5分/次根據(jù)舉報、投訴，發(fā)嚴重者另行處理未執(zhí)行簽收制度扣5分，丟失標本一例扣未達到省級水平扣101051考核方法與評分標考核內容準存在的問題高于全省平均水平0格消毒后處理5體記錄5根據(jù)舉報、投訴，查113、危急值報告制度記錄，發(fā)現(xiàn)一例扣2分存在的問題考核內容存在的問題準1、嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術2、血液入庫、核對、儲血、發(fā)血登記內容符合規(guī)范要求3、按A、B、O、AB血型將全血、血液成份分別儲存于血庫專用冰箱不同層內，并有明顯標識4、血庫冰箱每周消毒一次，作細菌培養(yǎng)每月一次并有記錄5、監(jiān)督輸血申請單內容填寫登記不完善的，每達不到規(guī)定要求的，每發(fā)現(xiàn)一次扣達不到規(guī)定要求的，每發(fā)現(xiàn)一次扣給內容填寫不全的申請單配血，每發(fā)1010101010存在的問題考核內容存在的問題準有信息反饋，但無00記錄，每發(fā)現(xiàn)一次有信息反饋及處理記錄不能保證（排除客7、保證急診用血觀因素）每次扣15分未建立制度，扣58、建立輸血不良反應及輸血感染疾病的登記報告和調查扣3分。有情況無處理制度并落實9、儲存專用冰箱每日四次測量記錄，不得存放血液以外的未做到不記分物品10、各種血液管理制度、執(zhí)行記錄抽查血液入庫、儲存、發(fā)放、報廢記存在的問題考核內容存在的問題準錄，血袋回收登記等記錄，無記錄不得分11、保持室內清潔衛(wèi)生未做到每次扣2分5存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題1、門診、住院部窗口服務質抽查現(xiàn)場，檢查工作，2（1）每一配方窗口候藥人數(shù)一項未做到者扣3分0（2）發(fā)藥袋上寫清藥名及用存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題法（3）保證發(fā)藥準確無誤（4）耐心解釋病人的詢問（5）記錄書寫不合格處方，醫(yī)師整改2、嚴格藥品集中招標，嚴格藥品出、入庫手續(xù)3、嚴格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，雙人雙鎖保險柜存放，發(fā)放簽字登記、建立帳冊日清月結，帳物相符4、嚴格執(zhí)行查對制度嚴格執(zhí)行抗菌藥物、麻醉藥處方權限的把關，核對簽字留樣發(fā)藥發(fā)生差錯一次扣5行處理分/張考核內容考核方法與評分標準存在的問題與權限6、執(zhí)行麻醉、第一類精神藥品處方的管理，確保處方書寫合格務部8、積極參加臨床會診、病例討論，參與疑難、危重病人救治和藥物治療方案的擬定與實施，提出建議9、內、外藥房藥品擺放整齊失效期清楚10、有發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。原因分析、改進措施記錄清楚該類處方的保管、領取、使用、退回、銷毀記錄不完善扣5分節(jié)嚴重者另行處理10分/例次。并另行處理擺放零亂扣3分/窗，與制度不一致或差錯未及時處理扣2分1010202010考核內容考核方法與評分標準存在的問題11、嚴格禁止新藥臨床試驗并有效實施，記錄完整期用藥）及超常預警報告，定期上報、公示結果交接班、空安瓿/廢貼回收、麻/精處方銷毀、剩余藥品回收等記錄完整度慢性患者長期使用麻醉和第一類精神藥品時有符合規(guī)定要求的相關措施師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培行處理投訴處理記錄不完善合理用藥建議及藥品次查看記錄，不完善扣1分/例次身份證明復印件扣分記錄不完善扣分101010101010存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題訓未及時完成不得分5表，及時上報醫(yī)務部、藥事管理委員會等未及時完成不得分5分5查科內工作質量，做好記錄5存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題1、按照《放射診療管理規(guī)表并有整改措施查看記錄或抽查相關行情況。不知道不得10分，執(zhí)行有缺陷扣1分/例次存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題查，及時報出結果。實行24一例未做到扣2分10小時服務工作人員未按流程不3、嚴格執(zhí)行影像資料的保存、使用流程等4、X片檢查陽性率≥70%、求有改進措施。未登10CT檢查陽性率≥70%記、統(tǒng)計不得分急診影像≤30分鐘；5、報告及時、規(guī)范、有審核造影等≤48小時?，F(xiàn)存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題整審核、簽字檔案測與校正，并有記錄10、開展臨床隨訪或與臨床聯(lián)合讀片，每月不得少于4次，有記錄對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正及簽本院醫(yī)師未符合簽發(fā)制送報告單一次扣1分55存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題11、科主任每半年到臨床征求意見12、開展臨床隨訪每月至少5好，酌情扣分5好，酌情扣分存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題接送檢標本無簽收記錄或記錄不全每發(fā)現(xiàn)制度0達不到規(guī)定要求的每1及集體閱片制度、臨床回存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題訪制度及誤診分析制度發(fā)現(xiàn)一次扣2分03、病理診斷準確率≥95%求有改進措施。未登5記、統(tǒng)計不得分求有改進措施。未登5記、統(tǒng)計不得分三個工作日內發(fā)出普通組織病理診斷報發(fā)出及時0胞病理診斷報告。未6、妥善保管、處理病理標未按規(guī)定執(zhí)行每次扣1存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題妥善處理標本存檢查結果備操作規(guī)程，妥善保管、維護儀器及設備10、執(zhí)行會診制度11、尊重死者遺體，妥善整理尸檢后的尸體借閱病理切片資料未按規(guī)定執(zhí)行每次扣未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣對疑難病例診斷不明，未組織會診每發(fā)現(xiàn)一次扣2分/例未做到不得分未按規(guī)定執(zhí)行每發(fā)現(xiàn)510510105存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題13、保持室內清潔衛(wèi)生未做到每次扣2分5考核方法與評分標準存在的問題考核方法與評分標準存在的問題無特殊原因每延長一天記分報告內容與病人情況不無特殊原因每延長一天記分報告內容與病人情況不2、報告及時、準確、規(guī)范，有審核存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題3、報告單一律由本院醫(yī)師復核發(fā)出4、對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字5、建立疑難病例會診討論制度，做好討論記錄6、業(yè)務培訓、進修資料完整未做到，不得分規(guī)定要求的不得分無相關記錄不得分5557、科主任每月按質控要求檢5查工作，做記錄，及時填報統(tǒng)不按時完成不記分計報表，報質控辦5門診醫(yī)療質量考核表（100分）扣存在的問題分扣存在的問題分考核方法與評分標準如隨意停診一例次扣3分，對直接責任人另行殊假日外，堅持天天開診，處理，特殊情況停診事不隨意停診、拒診先報醫(yī)務部同意未執(zhí)行不得分，書寫不未執(zhí)行不得分，書寫不本，并認真書寫門診病歷根據(jù)病員投訴，違反一例次扣根據(jù)病員投訴，違反一例次扣2分，情節(jié)嚴重者另行處理及時、合理。嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定抽查100人份，每減少4、門診病歷書寫率≥95%抽查門診病歷，發(fā)現(xiàn)一5、門診病歷書寫合格率≥扣存在的問題分扣存在的問題分體標準見《處方檢查合格標每降低1%扣2分與特殊檢查申請單書寫質量5每例次扣2分，漏報超5過5%不記分扣分扣存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題10、門診部管理質量、檢查服務流程（包括科室工作協(xié)根據(jù)門診工作任務完成情況記分窗口服務態(tài)度，以及門診工作任務的完成）急診（科）醫(yī)療質量考核表（100分）扣分扣存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題1、堅持急診24小時應診制發(fā)現(xiàn)一例次違反規(guī)定度，實行首診負責制，危重扣2分，造成嚴重后10病人正確及時搶救，不拒絕果者另行處理非急診病人救治，?？茖Ｖ慰鄯挚鄞嬖诘膯栴}考核內容考核方法與評分標準存在的問題醫(yī)護人員5分鐘內隨車出診3、急救設備器材完好4、危重病人收治入院必須有醫(yī)護人員護送5、急診病歷書寫率達100%（含留觀病歷）6、病歷書寫合格率達90%以上7、處方書寫合格率≥95%8、危重病人搶救成功率≥造成嚴重后果者另行處理未達到要求不得分發(fā)現(xiàn)一例未做到扣2分555555扣分扣存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題9、做好留觀病人的床頭及書面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在病歷上記載10、危重病員的科內搶救必須在病情改善，允許轉送時才收入病房，不準不經搶救或處置直送病房11、急診工作流程清楚，工作秩序暢通發(fā)現(xiàn)一例次未做到扣2分（查病歷記載）發(fā)現(xiàn)一例未做到扣5分急診手術、入院、轉診流程合理。任一流程≤20分鐘；急診會達要求扣2分/例次5漏報一例扣2分，未5報不記分12、準確、及時進行疫情報漏報一例扣2分，未5報不記分扣分扣存在的問題考核內容考核方法與評分標準存在的問題13、急診留觀時間原則上不5未做到一次扣2分5未做到不記分參加危重病人搶救，每月檢查急診工作質量，按時上報有關報表等）未做到不記分未完成不得分515、完成指令性任務未完成不得分5項目書寫要求缺陷內容存在的問題病案5首頁空白1、基本項目填寫完病案5首頁空白書寫要求2、所有的診斷、操作名稱需寫全稱，診3、要體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，應有上級醫(yī)缺陷內容填寫不全或漏填診斷填寫錯誤或有遺漏無上級醫(yī)師簽名缺主訴主訴描述欠準確、書寫不全22152存在的問題史1、要求必須與主訴缺現(xiàn)病史描述與主訴不2、能反映本次疾病相關或主要癥4分起始、演變、診療過狀描述不清項目書寫要求3、有必須的鑒別診4、有診治經過及一缺陷內容無與本次留觀有關的重要陰性癥狀及鑒別性或陰性資料無診治經過或一般情況43存在的問題史和其他病史體格重要的或與本病診斷相關的既往史及過敏史、手術史、外傷史及診治經過。記錄有無預防接種史、要求全面、系統(tǒng)地進