第4頁共4頁2024年醫(yī)囑核對與處理制度(一)醫(yī)囑核查規(guī)定3.護(hù)士在接收醫(yī)囑后，應(yīng)核查其是否符合診療常規(guī)及醫(yī)囑書寫規(guī)范。對存在疑問的醫(yī)囑，需查明情況后再進(jìn)行處理。4.新入院、轉(zhuǎn)院病人以及手術(shù)病人的醫(yī)囑，以及變更醫(yī)囑(包括整理醫(yī)囑)必須在每個班次進(jìn)行核查。5.每日需進(jìn)行一次全面的醫(yī)囑核查，核查過程應(yīng)由兩名或以上人員進(jìn)行。需核對醫(yī)囑單、電腦內(nèi)醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單的準(zhǔn)確性及一致性，確認(rèn)無遺漏執(zhí)行或簽名。核查后在醫(yī)囑核查記錄本上記錄并簽名。6.護(hù)士發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)立即更正，并及時向護(hù)士長反饋。7.護(hù)士長每周參與一次全面的醫(yī)囑核查，并在記錄本上簽名。(二)醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)定1.醫(yī)囑必須由本醫(yī)療機構(gòu)持有醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證并具有處方權(quán)的醫(yī)師開具，方可執(zhí)行。2.醫(yī)囑需明確寫在醫(yī)囑單或電腦上。執(zhí)行醫(yī)囑時，需嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。3.各類長期和臨時醫(yī)囑需按要求及時執(zhí)行，并準(zhǔn)確填寫執(zhí)行時間。4.執(zhí)行醫(yī)囑前需確認(rèn)醫(yī)囑書寫正確，有醫(yī)生簽名。確認(rèn)無誤后在護(hù)士執(zhí)行欄內(nèi)簽名執(zhí)行。對有疑問的醫(yī)囑，需與負(fù)責(zé)醫(yī)生確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。缺少醫(yī)生簽名的醫(yī)囑視為無效，需醫(yī)生補簽后執(zhí)行。5.輸血、過敏試驗等醫(yī)囑需雙人核對，兩名護(hù)士在執(zhí)行欄內(nèi)簽名執(zhí)行。毒麻藥品需雙人核對，護(hù)士簽名執(zhí)行，并在毒麻藥登記本上雙人簽字。6.過敏試驗結(jié)果需注明在醫(yī)囑內(nèi)，陽性用紅筆標(biāo)注(陽性)，陰性用藍(lán)筆標(biāo)注(陰性)。7.臨時備用醫(yī)囑已執(zhí)行需簽名，未用或作廢時需在醫(yī)囑欄內(nèi)注明取消并用紅筆簽名。8.口頭醫(yī)囑在醫(yī)生未書面下達(dá)前無效。緊急情況下，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)述，醫(yī)生確認(rèn)無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士需在補錄醫(yī)囑后注明執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名，保留藥瓶以備核對。醫(yī)囑核查規(guī)定1.下達(dá)和執(zhí)行醫(yī)囑的人員必須為本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，其他人員不得進(jìn)行。2.醫(yī)囑需清晰明確，每項醫(yī)囑應(yīng)只包含一個內(nèi)容。更改或取消醫(yī)囑需用紅筆注明并簽名。臨時醫(yī)囑需向護(hù)士明確說明。3.醫(yī)師開具醫(yī)囑后需復(fù)查。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反規(guī)定時，應(yīng)立即向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時向科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)療服務(wù)管理人員報告。4.除緊急情況外，口頭醫(yī)囑需護(hù)士復(fù)述，醫(yī)生確認(rèn)無誤后執(zhí)行，隨后需補記醫(yī)囑。5.護(hù)士需每日進(jìn)行班次核對，由護(hù)士長或主班護(hù)士進(jìn)行每日總核對。6.手術(shù)后和分娩后需停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具并轉(zhuǎn)抄執(zhí)行單。臨時醫(yī)囑需交接清楚并在交接記錄上注明。7.在醫(yī)師未下達(dá)醫(yī)囑時：1)護(hù)士不得擅自進(jìn)行對癥處理。2)發(fā)現(xiàn)患者病情危急，護(hù)士應(yīng)立即通知醫(yī)師。3)緊急情況下，護(hù)士應(yīng)先進(jìn)行必要的急救措施。8.通過醫(yī)院信息系統(tǒng)下達(dá)的醫(yī)囑，需有嚴(yán)格的授權(quán)機制和執(zhí)行時間記錄?；颊呤蟀踩繕?biāo)：1.嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別的查對制度。2.確保用藥安全。3.建立有效溝通機制，確保醫(yī)囑正確執(zhí)行。4.建立臨床實驗室“危急值”報告制度。5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。6.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，符合感染控制要求。7.預(yù)防和減少患者跌倒事件。8.預(yù)防和減少患者壓瘡發(fā)生。9.鼓勵主動報告醫(yī)療安全事件。10.鼓勵患者參與醫(yī)療安全。2024年醫(yī)囑核對與處理制度（二）一、醫(yī)囑核查制度1.8版修訂查對醫(yī)囑是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)療指示及護(hù)理工作前、中、后不可或缺的關(guān)鍵步驟，直接影響患者安全及護(hù)理、治療效果，是核心的護(hù)理制度之一。為確?；颊甙踩?guī)避護(hù)理風(fēng)險，特制定本規(guī)定。1.查對醫(yī)囑環(huán)境需保持安全、安靜，盡量減少干擾因素。2.執(zhí)行查對者必須保持專注，秉持嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度。3.護(hù)士站接收醫(yī)囑后，處理者需確認(rèn)醫(yī)囑符合診療常規(guī)及醫(yī)囑書寫標(biāo)準(zhǔn)。對存疑的醫(yī)囑，需查明情況后再做處理。4.護(hù)士需在每班進(jìn)行醫(yī)囑核對，每日由護(hù)士長或主班護(hù)士進(jìn)行一次總體查對。核對過程需由兩人以上共同進(jìn)行，以確保醫(yī)囑單、執(zhí)行單的準(zhǔn)確性和一致性，同時檢查是否有遺漏執(zhí)行或簽名的情況。核對后在醫(yī)囑查對記錄本上記錄并簽名。5.護(hù)士發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)立即更正，并及時向護(hù)士長反饋。6.護(hù)士長每周參與一次總體查對醫(yī)囑工作，并在記錄上簽名。二、醫(yī)囑下達(dá)與處理規(guī)定1.下達(dá)及執(zhí)行醫(yī)囑的人員必須為本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士，其他人員無權(quán)下達(dá)或執(zhí)行醫(yī)囑。2.醫(yī)囑需明確寫在醫(yī)囑單上，要求層次清晰，內(nèi)容明確。醫(yī)師開具醫(yī)囑后，需復(fù)查一遍。每項醫(yī)囑應(yīng)只包含一個內(nèi)容。禁止未經(jīng)查看患者情況就開具醫(yī)囑的行為。如需更改或撤銷，需用紅筆注明取消并簽名。臨時醫(yī)囑需向護(hù)士明確說明。醫(yī)囑應(yīng)按時執(zhí)行，開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑均需簽名并注明時間。3.手術(shù)后和分娩后需停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。4.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴(yán)格遵守三查十對制度。5.各類長期和臨時醫(yī)囑需按要求及時執(zhí)行，并準(zhǔn)確填寫執(zhí)行時間。執(zhí)行醫(yī)囑時需確認(rèn)醫(yī)囑書寫正確，有醫(yī)生簽名。確認(rèn)無誤后在護(hù)士執(zhí)行欄內(nèi)簽名執(zhí)行。對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)及時與負(fù)責(zé)醫(yī)生溝通確認(rèn)無誤后執(zhí)行。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章制度或診療技術(shù)規(guī)范，應(yīng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時向該醫(yī)師所在科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理人員報告。6.輸血、試敏等醫(yī)囑需雙人核對后在護(hù)士執(zhí)行欄內(nèi)簽名執(zhí)行。毒麻藥品需雙人核對后由護(hù)士在執(zhí)行欄內(nèi)簽名，并在毒麻藥登記本上簽名確認(rèn)。7.執(zhí)行需做過敏試驗的醫(yī)囑時，應(yīng)在醫(yī)囑括號內(nèi)注明陽性或陰性結(jié)果，陽性用紅筆，陰性用藍(lán)筆。8.臨時備用醫(yī)囑已執(zhí)行的需簽名，未用或作廢時應(yīng)在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆注明取消。9.未經(jīng)書面醫(yī)囑，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑無效。在醫(yī)生未下達(dá)書面醫(yī)囑前，護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。10.搶救或手術(shù)中，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)藥物無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)在補開的醫(yī)囑后注明執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名，保留空藥瓶以備核對。11.需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，需交接清楚，并在交接記錄中注明。12.若醫(yī)師未下達(dá)醫(yī)囑：①護(hù)士通常不應(yīng)對患者進(jìn)行對癥處理。②護(hù)士在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)立即通知醫(yī)師。③在緊急情況下，為搶救垂危患者生命，應(yīng)先實施必要的緊急救護(hù)措施。2024年醫(yī)囑核對與處理制度（三）一、醫(yī)囑核查制度1.8版修訂查對醫(yī)囑是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)療指示及護(hù)理工作前、中、后不可或缺的關(guān)鍵步驟，直接影響患者安全及護(hù)理、治療效果，是核心的護(hù)理制度之一。為確?；颊甙踩?guī)避護(hù)理風(fēng)險，特制定本規(guī)定。1.查對醫(yī)囑環(huán)境需保持安全、安靜，盡量減少干擾因素。2.執(zhí)行查對者必須保持專注，秉持嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度。3.護(hù)士站接收醫(yī)囑后，處理者需確認(rèn)醫(yī)囑符合診療常規(guī)及醫(yī)囑書寫標(biāo)準(zhǔn)。對存疑的醫(yī)囑，需查明情況后再做處理。4.護(hù)士需在每班進(jìn)行醫(yī)囑核對，每日由護(hù)士長或主班護(hù)士進(jìn)行一次總體查對。核對過程需由兩人以上共同進(jìn)行，以確保醫(yī)囑單、執(zhí)行單的準(zhǔn)確性和一致性，同時檢查是否有遺漏執(zhí)行或簽名的情況。核對后在醫(yī)囑查對記錄本上記錄并簽名。5.護(hù)士發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)立即更正，并及時向護(hù)士長反饋。6.護(hù)士長每周參與一次總體查對醫(yī)囑工作，并在記錄本上簽名確認(rèn)。二、醫(yī)囑下達(dá)與處理規(guī)定1.下達(dá)和執(zhí)行醫(yī)囑的人員必須為本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士，其他人員無權(quán)下達(dá)或執(zhí)行醫(yī)囑。2.醫(yī)囑需明確寫在醫(yī)囑單上，要求層次清晰，內(nèi)容明確。醫(yī)師開具醫(yī)囑后，需復(fù)查一遍。每項醫(yī)囑應(yīng)只包含一個內(nèi)容。禁止未經(jīng)查看患者情況就開具醫(yī)囑的行為。如需更改或撤銷，需用紅筆注明取消并簽名。臨時醫(yī)囑需向護(hù)士詳細(xì)說明。醫(yī)囑應(yīng)按時執(zhí)行，開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑均需簽名并注明時間。3.手術(shù)后和分娩后需停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。4.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴(yán)格遵守三查十對制度。5.各類長期和臨時醫(yī)囑需按要求及時執(zhí)行，并準(zhǔn)確填寫執(zhí)行時間。執(zhí)行醫(yī)囑時需確認(rèn)醫(yī)囑書寫正確，有醫(yī)生簽名。確認(rèn)無誤后在護(hù)士執(zhí)行欄內(nèi)簽名執(zhí)行。對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)及時與負(fù)責(zé)醫(yī)生溝通確認(rèn)無誤后執(zhí)行。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章制度或診療技術(shù)規(guī)范，應(yīng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時向其所在科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理部門報告。6.輸血、試敏等醫(yī)囑需雙人核對后在護(hù)士執(zhí)行欄內(nèi)簽名執(zhí)行。毒麻藥品需雙人核對后由護(hù)士在執(zhí)行欄內(nèi)簽名，并在毒麻藥登記本上簽名確認(rèn)。7.執(zhí)行需做過敏試驗的醫(yī)囑時，應(yīng)在醫(yī)囑括號內(nèi)注明陽性或陰性結(jié)果，陽性用紅筆，陰性用藍(lán)筆。8.臨時備用醫(yī)囑已執(zhí)行的需簽名，未用或作廢時應(yīng)在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆注明取消。9.未經(jīng)書面醫(yī)囑，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑無效。在醫(yī)生未下達(dá)書面醫(yī)囑前，護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。10.搶救或手術(shù)中，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)藥物無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)在補開的醫(yī)囑后注明執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名，保留空藥瓶以備核對。11.需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，需交接清楚，并在交接記錄中注明。12.若醫(yī)師未下達(dá)醫(yī)囑：①護(hù)士通常不應(yīng)對患者進(jìn)行對癥處理。②護(hù)士在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)立即通知醫(yī)師。③在緊急情況下，為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)先實施必要的緊急救護(hù)措施。2024年醫(yī)囑核對與處理制度（四）1、醫(yī)療指示需具備清晰的層次結(jié)構(gòu)，內(nèi)容務(wù)必明確。整理工作必須精確，一般不允許隨意修改。如需修改或撤銷，應(yīng)用紅色筆注明“取消”并簽署姓名。臨時性指示需向護(hù)理人員詳細(xì)說明。醫(yī)囑應(yīng)按預(yù)定時間執(zhí)行。開具、執(zhí)行及取消醫(yī)囑時，都需簽名并標(biāo)注日期與時間。醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，需進(jìn)行復(fù)核。2、模糊或存疑的醫(yī)囑包括書寫不清晰、明顯錯誤（包括醫(yī)學(xué)術(shù)語錯誤）、與常規(guī)治療相悖、藥物使用不當(dāng)、與平常醫(yī)囑內(nèi)容有顯著差異或存在其他錯誤或疑問的情況。3、護(hù)士在接收醫(yī)囑后，需仔細(xì)閱讀并核對。對于模糊的醫(yī)囑，必須在確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。首先需詢問下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師，如無法聯(lián)系，需尋找其上級醫(yī)師，若上級醫(yī)師不在，需聯(lián)絡(luò)值班醫(yī)師或住院總醫(yī)師。確認(rèn)無誤后重新錄入并打印醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士需再次核對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑內(nèi)容和時間要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自改動。4、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)密切觀察治療效果及可能的不良反應(yīng)，必要時需記錄并及時向醫(yī)生反饋。5、在搶救重癥患者等緊急情況下，對于模糊醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)立即聯(lián)系科室內(nèi)的任何醫(yī)師，該醫(yī)師有責(zé)任迅速了解病情并采取必要的緊急措施，同時需及時與患者的主治醫(yī)師溝通。主治醫(yī)師無法聯(lián)系時，需尋找其上級醫(yī)師或住院總醫(yī)師，必要時直接報告科室主任或副主任。搶救結(jié)束后，應(yīng)做好相關(guān)記錄。2024年醫(yī)囑核對與處理制度（五）1、醫(yī)療指示需具備清晰的層次結(jié)構(gòu)，內(nèi)容務(wù)必明確。整理工作必須精確，一般不允許隨意修改。如需修改或撤銷，應(yīng)用紅色筆注明“取消”并簽署姓名。臨時性指示需向護(hù)理人員詳細(xì)說明。醫(yī)囑應(yīng)按預(yù)定時間執(zhí)行。開具、執(zhí)行及取消醫(yī)囑時，都需簽名并標(biāo)注日期與時間。醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，需進(jìn)行復(fù)核。2、模糊或存疑的醫(yī)囑包括書寫不清晰、明顯錯誤（包括醫(yī)學(xué)術(shù)語錯誤）、與常規(guī)治療相悖、藥物使用不當(dāng)、與平常醫(yī)囑內(nèi)容有顯著差異或存在其他錯誤或疑問的情況。3、護(hù)士在接收醫(yī)囑后，需仔細(xì)閱讀并核對。對于模糊的醫(yī)囑，必須在確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。首先需詢問下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師，如無法聯(lián)系，需尋找其上級醫(yī)師，若上級醫(yī)師不在，需聯(lián)絡(luò)值班醫(yī)師或住院總醫(yī)師。確認(rèn)無誤后重新錄入并打印醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士需再次核對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑內(nèi)容和時間要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自改動。4、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)密切觀察治療效果及可能的不良反應(yīng)，必要時需記錄并及時向醫(yī)生反饋。5、在搶救重癥患者等緊急情況下，對于模糊醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)立即聯(lián)系科室內(nèi)的任何醫(yī)師，該醫(yī)師有責(zé)任迅速了解病情并采取必要的緊急措施，同時需及時與患者的主治醫(yī)師溝通。主治醫(yī)師無法聯(lián)系時，需尋找其上級醫(yī)師或住院總醫(yī)師，必要時直接報告科室主任或副主任。搶救結(jié)束后，應(yīng)做好相關(guān)記錄。2024年醫(yī)囑核對與處理制度（六）護(hù)士在轉(zhuǎn)抄及錄入醫(yī)囑時，必須進(jìn)行詳盡的核對以確保無誤，轉(zhuǎn)抄者需清晰簽署姓名?！枳屑?xì)檢查醫(yī)生錄入的電子醫(yī)囑，包括藥物、劑量、濃度、時間及給藥方式，確保無遺漏或錯誤?！鷮Σ煌愋偷碾娮俞t(yī)囑進(jìn)行分類處理，如口服藥和靜脈給藥，隨后打印并核對單床口服給藥單及輸液執(zhí)行單，交由責(zé)任護(hù)士進(jìn)一步操作?！鸁o論是文字還是電子醫(yī)囑，均需在白班、中班、夜班進(jìn)行多次查對，以確保無誤，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑查對流程?！裱瓏?yán)格的處方和用藥執(zhí)行規(guī)定：1.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，不得擅自更改。對不確定的醫(yī)囑，需在確認(rèn)無誤后執(zhí)行，避免盲目操作。2.護(hù)士需熟悉患者病情及治療目標(biāo)，了解常用藥物的性質(zhì)、用法、劑量及可能的副作用，同時向患者提供藥物知識的指導(dǎo)。3.實施三查七對制度，即在操作前、操作中、操作后進(jìn)行查對，包括床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法和時間的核對。4.在開始治療前，護(hù)士需洗手、戴好帽子和口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。5.給藥前詢問患者藥物過敏史，解釋治療過程以獲取患者配合。用藥后密切觀察藥物反應(yīng)和治療效果，如有不良反應(yīng)，立即報告醫(yī)生，記錄在護(hù)理記錄單上，并填寫藥物不良反應(yīng)登記本。6.使用藥物時，要檢查其有效期和質(zhì)量，靜脈輸液時需檢查瓶蓋、瓶口及液體的狀況，同時注意藥物配伍的禁忌。7.確保安全準(zhǔn)確用藥，合理安排給藥時間和方式，藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，防止長時間放置導(dǎo)致污染或藥效降低。8.治療結(jié)束后，清理使用過的物品，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈瓒ㄆ谇逑聪竞髠溆谩?.如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)立即報告并采取補救措施，同時向患者做好解釋工作。2024年醫(yī)囑核對與處理制度（七）護(hù)士在轉(zhuǎn)抄及錄入醫(yī)囑時需仔細(xì)核對，確保無誤，清晰簽署姓名。1.核查醫(yī)生錄入的電子醫(yī)囑，包括藥物、劑量、濃度、時間及給藥方式，確保詳盡無誤。2.根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容的不同，分別處理口服藥和靜脈給藥。3.對口服藥單和輸液執(zhí)行單進(jìn)行核對并打印，交由責(zé)任護(hù)士進(jìn)一步處理。4.所有文字和電子醫(yī)囑均需在白班、中班、夜班進(jìn)行查對，以實現(xiàn)零錯誤，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑查對程序。5.護(hù)士必須嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，不得擅自改動。對存疑醫(yī)囑需在明確無誤后執(zhí)行，以防止盲目應(yīng)用。6.護(hù)士應(yīng)熟悉患者病情及