醫(yī)院病歷召回管理制度一、前言

為確保醫(yī)療質(zhì)量和病案信息的完整性、準確性，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，特制定本“醫(yī)院病歷召回管理制度”。本制度旨在明確病歷的保存、管理、召回流程及職責(zé)，保障患者權(quán)益，同時為臨床教學(xué)、科研及醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實、準確、完整、及時的原則，確保病歷在規(guī)定期限內(nèi)得到妥善保存。

2.保存期限：門（急）診病歷保存不得少于15年，住院病歷保存不得少于30年。

3.保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷雙重保存方式，確保病歷安全、防潮、防火、防盜。

4.保存地點：病歷應(yīng)當分別保存在門（急）診病歷室、住院病歷室和電子病歷系統(tǒng)中。門（急）診病歷室和住院病歷室需符合國家相關(guān)規(guī)定，確保病歷安全。

5.病歷召回：當發(fā)現(xiàn)病歷存在遺漏、錯誤或需要補充時，相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)立即啟動病歷召回程序，通知患者或家屬，并在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷的更正和補充。

6.病歷召回流程：

（1）發(fā)現(xiàn)病歷問題，立即通知患者或家屬；

（2）患者或家屬同意召回病歷后，醫(yī)護人員按照規(guī)定程序召回病歷；

（3）召回病歷后，及時更正、補充病歷內(nèi)容，確保病歷真實、準確、完整；

（4）完成病歷更正、補充后，將病歷重新歸檔，并記錄病歷召回情況。

7.責(zé)任追究：對未按照規(guī)定保存病歷、未及時召回病歷或病歷管理不當?shù)?，將依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。

三、病歷書寫

1.病歷書寫規(guī)范

（1）病歷書寫應(yīng)當使用規(guī)定的醫(yī)療術(shù)語，字跡清楚、表述準確；

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸等；

（3）病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)療質(zhì)量和安全的原則，確保病歷內(nèi)容的真實、準確、完整。

2.病歷書寫時間要求

（1）門（急）診病歷應(yīng)在就診當日完成；

（2）住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成初步病歷，并在患者出院后7個工作日內(nèi)完成最終病歷。

3.病歷書寫責(zé)任

（1）門（急）診病歷由接診醫(yī)師負責(zé)書寫；

（2）住院病歷由主管醫(yī)師負責(zé)書寫，其他參與診療的醫(yī)師、護士等需在病歷中簽名確認。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）門（急）診病歷在就診結(jié)束后，由接診醫(yī)師整理、檢查無誤后，交由病歷室工作人員歸檔；

（2）住院病歷在患者出院后，由主管醫(yī)師整理、檢查無誤，經(jīng)科室負責(zé)人審核后，交由病歷室工作人員歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)按照患者就診時間、病案號等順序進行分類、排列；

（2）病歷歸檔應(yīng)確保病歷的安全、防潮、防火、防盜，防止病歷丟失、損壞；

（3）病歷歸檔后，不得隨意更改、抽取病歷內(nèi)容。

3.歸檔管理責(zé)任

（1）病歷室工作人員負責(zé)病歷的歸檔、保管、查閱、復(fù)制等工作；

（2）科室負責(zé)人應(yīng)加強對病歷書寫、歸檔工作的監(jiān)督管理，確保病歷質(zhì)量；

（3）對病歷歸檔管理不善的，應(yīng)依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。

4.病歷歸檔信息化管理

（1）醫(yī)院應(yīng)建立電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷的電子化管理；

（2）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷歸檔、查閱、統(tǒng)計等功能，提高病歷管理效率；

（3）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)確保病歷信息安全，防止病歷信息泄露。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)院工作人員：具有診療、護理、教學(xué)、科研等工作需要的工作人員，經(jīng)科室負責(zé)人批準后，有權(quán)查閱相關(guān)病歷；

（2）患者及其家屬：患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者的病歷；

（3）其他人員：因醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療損害賠償訴訟等需要查閱病歷的，需提供相關(guān)法律文書及身份證明，經(jīng)醫(yī)院批準后，方可在規(guī)定范圍內(nèi)查閱病歷。

2.查閱流程

（1）醫(yī)院工作人員查閱病歷時，需填寫病歷查閱申請表，經(jīng)科室負責(zé)人審批同意后，到病歷室進行查閱；

（2）患者及其家屬查閱病歷時，需出示患者身份證、戶口本、授權(quán)委托書等相關(guān)證件，到病歷室進行查閱；

（3）其他人員查閱病歷時，需提交相關(guān)法律文書、身份證明等材料，經(jīng)醫(yī)院審批同意后，到病歷室進行查閱。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在病歷室內(nèi)進行，不得攜帶病歷外出；

（2）查閱病歷時應(yīng)保持病歷的完整、整潔，不得涂改、撕毀病歷；

（3）查閱病歷后，應(yīng)立即歸還病歷，不得私自留存或泄露病歷信息。

4.查閱記錄

（1）病歷室工作人員應(yīng)詳細記錄查閱病歷的人員、時間、原因等信息；

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以便核查和追溯。

5.查閱責(zé)任

（1）醫(yī)院工作人員在查閱病歷過程中，應(yīng)嚴格遵守病歷查閱管理規(guī)定，保護患者隱私；

（2）患者及其家屬在查閱病歷時，應(yīng)遵守病歷查閱規(guī)定，不得侵犯他人隱私；

（3）違反病歷查閱管理規(guī)定，造成病歷丟失、損壞或信息泄露的，應(yīng)依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。

6.保密要求

（1）醫(yī)院應(yīng)加強病歷查閱過程中的保密工作，防止病歷信息泄露；

（2）病歷室工作人員應(yīng)定期對病歷查閱記錄進行審查，確保病歷信息安全。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者及其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制患者的病歷；

（2）因醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療損害賠償訴訟等需要復(fù)制病歷的，需提供相關(guān)法律文書及身份證明，經(jīng)醫(yī)院批準后，方可在規(guī)定范圍內(nèi)復(fù)制病歷；

（3）醫(yī)院工作人員因工作需要復(fù)制病歷的，需經(jīng)科室負責(zé)人批準。

2.復(fù)制流程

（1）患者或其代理人申請復(fù)制病歷時，需向病歷室提交書面申請，并出示有效身份證明；

（2）病歷室工作人員在核實申請人身份及申請材料后，按照規(guī)定程序進行病歷復(fù)制；

（3）復(fù)制完成后，病歷室工作人員應(yīng)記錄復(fù)制病歷的申請人、時間、數(shù)量等信息，并由申請人簽字確認。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循保密原則，確?；颊唠[私權(quán)；

（2）病歷復(fù)制內(nèi)容應(yīng)與原件保持一致，不得進行任何修改；

（3）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和材料，確保復(fù)制的病歷質(zhì)量；

（4）病歷復(fù)制不得超過原病歷的完整范圍，不得單獨復(fù)制病歷中的某一部分。

4.復(fù)制費用

（1）病歷復(fù)制費用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)院不得擅自提高收費標準；

（2）病歷復(fù)制費用應(yīng)在復(fù)制病歷時一次性收取，并向申請人出具收費憑證。

5.復(fù)制責(zé)任

（1）病歷室工作人員應(yīng)嚴格按照病歷復(fù)制管理規(guī)定進行操作，確保病歷信息安全；

（2）申請人應(yīng)妥善保管復(fù)制的病歷，不得泄露病歷信息，不得用于非法目的；

（3）違反病歷復(fù)制管理規(guī)定，造成病歷信息泄露或損失的，應(yīng)依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。

6.復(fù)制記錄管理

（1）病歷室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄簿，詳細記錄復(fù)制病歷的相關(guān)信息；

（2）病歷復(fù)制記錄簿應(yīng)保存至少3年，以便核查和追溯。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，相關(guān)病歷應(yīng)立即封存；

（2）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人提出封存病歷的要求時，醫(yī)院應(yīng)予以配合；

（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存流程

（1）決定封存病歷后，由科室負責(zé)人或指定專人負責(zé)封存工作；

（2）封存病歷時，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上明確標注封存時間、封存原因、封存人等信息；

（3）封存病歷應(yīng)由封存人在封口處簽字（或蓋章）確認。

3.啟封條件

（1）醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療損害賠償訴訟等需要查閱封存病歷的，經(jīng)醫(yī)院批準后，可啟封病歷；

（2）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人提出啟封病歷的申請，經(jīng)醫(yī)院批準后，可啟封病歷；

（3）封存期限屆滿，且無繼續(xù)封存必要時，可啟封病歷。

4.啟封流程

（1）啟封病歷應(yīng)由封存人或其指定專人負責(zé)；

（2）啟封病歷時，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明啟封時間、啟封原因、啟封人等信息；

（3）啟封病歷應(yīng)由啟封人在病歷啟封處簽字（或蓋章）確認。

（4）啟封病歷后，應(yīng)盡快恢復(fù)病歷的正常使用或按照規(guī)定重新封存。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）遵循真實、準確、完整、及時的原則；

（2）強化醫(yī)務(wù)人員病歷質(zhì)量意識，提高病歷書寫質(zhì)量；

（3）建立健全病歷質(zhì)量管理制度，確保病歷質(zhì)量持續(xù)改進。

2.質(zhì)量管理措施

（1）定期開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫水平；

（2）設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，定期檢查、評估病歷質(zhì)量；

（3）對病歷質(zhì)量問題進行反饋、整改，追蹤整改效果；

（4）建立病歷質(zhì)量評價體系，實施獎懲制度，激勵醫(yī)務(wù)人員提高病歷質(zhì)量。

3.質(zhì)量考核與評價

（1）醫(yī)院應(yīng)定期對