感染性心內(nèi)膜炎的臨床用藥分析（一）

感染性心內(nèi)膜炎指因細(xì)菌、真菌和其他微生物（如立克次體：衣原體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心壁內(nèi)膜的炎癥，有別于由于粉絲熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。根據(jù)病程分為急性和亞急性，急性感染性心內(nèi)膜炎中毒癥狀明顯，病情進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞，感染遷移多見(jiàn)，病原體主要是金黃色葡萄球菌。亞急性心內(nèi)膜炎中毒癥狀較輕，病程數(shù)周至數(shù)月，感染遷移少見(jiàn)，病原體以草綠色鏈球菌多見(jiàn)，其次是腸球菌。典型的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、雜音的改變、貧血、栓塞現(xiàn)象、皮膚損害、脾腫大和血培養(yǎng)陽(yáng)性等。最主要的治療措施為抗生素的應(yīng)用。

用藥原則為：①早期應(yīng)用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開(kāi)始治療，②充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長(zhǎng)療程，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌，③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度，④病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；⑤已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。

有些嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無(wú)效的應(yīng)考慮手術(shù)治療。人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥為：①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭，②真菌性心內(nèi)膜炎，③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)，④雖充分抗微生物藥物治療，仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查證實(shí)的贅生物≥lOmm，⑤主動(dòng)脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流。

【處方1】

0.9%氯化鈉注射液100ml，青霉素400萬(wàn)U，靜脈滴注，每6小時(shí)1次皮試；

5％葡萄糖注射液200ml，阿米卡星0.4g，靜脈滴注，每12小時(shí)1次。

適應(yīng)癥：亞急性感染型心內(nèi)膜炎在病原菌培養(yǎng)未出時(shí)。

分析：對(duì)亞急性感染型心內(nèi)膜炎患者，在連續(xù)送血培養(yǎng)后，立即靜脈給予青霉素每日1200萬(wàn)一1800萬(wàn)U，并與阿米卡星合用，每天0.8g。若治療3天發(fā)熱不退，應(yīng)加大青霉素劑量至2000萬(wàn)U靜脈滴注，如療效良好，可維持6周。當(dāng)應(yīng)用較大劑量青霉素時(shí)，應(yīng)注意腦脊液中的濃度，過(guò)高時(shí)可發(fā)生神經(jīng)毒性表現(xiàn)，如肌陣攣，反射亢進(jìn)、驚厥和昏迷。此時(shí)需注意與本病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)相鑒別，以免誤診為本病的進(jìn)一步發(fā)展而增加抗生素劑量，造成死亡。如療效欠佳宜改用其他抗生素，如半合成青霉素苯唑西林、哌拉西林，每天12g，靜脈給予；頭孢唑林6g/d或萬(wàn)古霉素2g/d等。以后若血培養(yǎng)獲得陽(yáng)性，可根據(jù)細(xì)菌的藥敏適當(dāng)調(diào)整抗生素的種類和劑量。對(duì)青霉素過(guò)敏的患者可用頭孢唑林或萬(wàn)古霉素。但有青霉素嚴(yán)重過(guò)敏者，如過(guò)敏性休克，忌用頭孢菌素類，因其與青霉素可出現(xiàn)交叉過(guò)敏反應(yīng)。

阿米卡星為半合成的氨基糖苷類抗生素，抗菌譜廣。對(duì)葡萄球菌、需氧的革蘭陰性桿菌均有良好的抗菌活性，腎毒性較小。不良反應(yīng)主要有耳毒性、腎毒性，偶可出現(xiàn)神經(jīng)肌肉阻滯。因可通過(guò)胎盤(pán)，引起胎兒腎毒性或聽(tīng)力減退，故妊娠期婦女禁用。用藥時(shí)應(yīng)檢查尿常規(guī)、腎功能，注意觀察聽(tīng)力和前庭功能改變，如出現(xiàn)異常應(yīng)立即減量或停用。阿米卡星與B一內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素和頭孢菌素）混合可導(dǎo)致相互失活，因此需聯(lián)合應(yīng)用時(shí)必須分瓶滴注。

阿米卡星聯(lián)合青霉素可獲得協(xié)同作用，治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎效果顯著。

【處方2】

0.9％氯化鈉注射液100ml，青霉素400萬(wàn)U，靜脈滴注，每6小時(shí)1次皮試。

適應(yīng)癥：草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎。

分析：草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎首選青霉素，多數(shù)患者單獨(dú)應(yīng)用青霉素已足夠。對(duì)青霉素敏感性差者宜加用氨基糖苷類抗生素，如阿米卡星0.8g/d。

青霉素治療草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎效果顯著。

【處方3】

0.9％氯化鈉注射液100ml，氨芐西林2g，靜脈滴注，每4小時(shí)1次，皮試；

5％葡萄糖注射液200ml，阿米卡星0.4g，靜脈滴注，每12小時(shí)1次。

適應(yīng)癥：腸球菌性心內(nèi)膜炎。

分析：腸球菌性心內(nèi)膜炎對(duì)青霉素的敏感性較差，宜首選氨芐西林6～12g/d或萬(wàn)古霉素和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，療程6周。頭孢菌素對(duì)腸球菌作用差，不能替代青霉素。對(duì)氨基糖苷類和萬(wàn)古霉素耐藥的菌株可選用左氧氟沙星、氨芐西林舒巴坦等。

氨芐西林聯(lián)合阿米卡星可獲得協(xié)同作用，治療腸球菌性心內(nèi)膜炎效果顯著。處方4

0.9％氯化鈉注射液100ml苯唑西林2g，靜脈滴注，每4小時(shí)1次，皮試；

適應(yīng)癥：金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

分析：苯唑西林為耐酶青霉素，對(duì)產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有殺菌作用。金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎首選苯唑西林等。

青霉素過(guò)敏或無(wú)效者用頭孢唑林。治療過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)地檢查是否有必須處理的轉(zhuǎn)移病灶或膿腫，避免細(xì)菌從這些病灶再度引起心臟病變處的種植。

苯唑西林治療金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎效果較好。

【處方5】

O.9％氯化鈉注射液250ml，萬(wàn)古霉素1g，靜脈滴注，12小時(shí)1次。

適應(yīng)癥：金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎應(yīng)用【處方4】無(wú)效者。

分析：萬(wàn)古霉素為糖肽類抗生素，抗菌機(jī)制為抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。本品對(duì)金黃色葡萄球菌有殺菌作用，適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染。毒性較大，不易產(chǎn)生耐藥，且與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性，對(duì)多種抗菌藥耐藥的細(xì)菌仍有效，僅作為二線藥物應(yīng)用?？沙霈F(xiàn)藥物熱、皮疹、耳毒性及腎毒性等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可致耳聾。腎功能不全者禁用。

萬(wàn)古霉素對(duì)組織有高度刺激性，靜脈注射外漏后可引起局部劇痛和組織壞死，靜脈滴注速度宜慢，并盡量避免藥液外漏。

氨基糖苷類、兩性霉素B、多粘菌素與本品合用或先后應(yīng)用，可增加耳毒性及（或）腎毒性的潛在可能。

萬(wàn)古霉素治療金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎療效顯著。

【處方6】

0.9%氯化鈉注射液100ml，頭孢曲松2g，靜脈注射，每12小時(shí)1次；

5％葡萄糖注射液200ml阿米卡星0.4g，靜脈滴注，每12小時(shí)1次。

適應(yīng)癥：革蘭陰性桿菌性心內(nèi)膜炎。

分析：以D己內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類藥物聯(lián)合應(yīng)用為優(yōu)?？筛鶕?jù)藥敏選用第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮8g/d或頭孢曲松4g/d，也可選用氨芐西林和氨基酮類聯(lián)合應(yīng)用。銅綠假單胞菌感染首選頭孢他啶，6g/d。

頭孢曲松聯(lián)合阿米卡星可獲得協(xié)同作用，治療革蘭陰性桿菌性心內(nèi)膜炎效果顯著。

【處方7】

5％葡萄糖注射液500ml，兩性霉素B1mg，靜脈滴注，每天1次。

適應(yīng)癥：真菌性心內(nèi)膜炎。

分析：應(yīng)在抗真菌治療期間早期手術(shù)切除受累的瓣膜組織，術(shù)后繼續(xù)抗真菌治療。藥物治療首選兩性霉素B，首日1mg，之后每日遞增3～5mg，直至25～30mg/d，總量3～5g。兩性霉素B的毒性較大，可引起發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、血栓性靜脈炎和腎功能損害，并可引起神經(jīng)系統(tǒng)和精神方面的改變。氟胞嘧啶是一種毒性較低的抗真菌藥物，兩性霉素用夠療程后口服氟胞嘧啶每天100～150mg／kg，每6小時(shí)1次，用藥數(shù)月。

兩性霉素B治療真菌性心內(nèi)膜炎效果顯著。感染性心內(nèi)膜炎指因細(xì)菌、真菌和其他微生物（如立克次體：衣原體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心壁內(nèi)膜的炎癥，有別于由于粉絲熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。根據(jù)病程分為急性和亞急性，急性感染性心內(nèi)膜炎中毒癥狀明顯，病情進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞，感染遷移多見(jiàn)，病原體主要是金黃色葡萄球菌。亞急性心內(nèi)膜炎中毒癥狀較輕，病程數(shù)周至數(shù)月，感染遷移少見(jiàn)，病原體以草綠色鏈球菌多見(jiàn)，其次是腸球菌。典型的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、雜音的改變、貧血、栓塞現(xiàn)象、皮膚損害、脾腫大和血培養(yǎng)陽(yáng)性等。最主要的治療措施為抗生素的應(yīng)用。

用藥原則為：①早期應(yīng)用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開(kāi)始治療，②充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長(zhǎng)療程，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌，③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度，④病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；⑤已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。

有些嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無(wú)效的應(yīng)考慮手術(shù)治療。人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥為：①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭，②真菌性心內(nèi)膜炎，③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)，④雖充分抗微生物藥物治療，仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查證實(shí)的贅生物≥lOmm，⑤主動(dòng)脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流。

【處方1】

0.9%氯化鈉注射液100ml，青霉素400萬(wàn)U，靜脈滴注，每6小時(shí)1次皮試；

5％葡萄糖注射液200ml，阿米卡星0.4g，靜脈滴注，每12小時(shí)1次。

適應(yīng)癥：亞急性感染型心內(nèi)膜炎在病原菌培養(yǎng)未出時(shí)。

分析：對(duì)亞急性感染型心內(nèi)膜炎患者，在連續(xù)送血培養(yǎng)后，立即靜脈給予青霉素每日1200萬(wàn)一1800萬(wàn)U，并與阿米卡星合用，每天0.8g。若治療3天發(fā)熱不退，應(yīng)加大青霉素劑量至2000萬(wàn)U靜脈滴注，如療效良好，可維持6周。當(dāng)應(yīng)用較大劑量青霉素時(shí)，應(yīng)注意腦脊液中的濃度，過(guò)高時(shí)可發(fā)生神經(jīng)毒性表現(xiàn)，如肌陣攣，反射亢進(jìn)、驚厥和昏迷。此時(shí)需注意與本病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)相鑒別，以免誤診為本病的進(jìn)一步發(fā)展而增加抗生素劑量，造成死亡。如療效欠佳宜改用其他抗生素，如半合成青霉素苯唑西林、哌拉西林，每天12g，靜脈給予；頭孢唑林6g/d或萬(wàn)古霉素2g/d等。以后若血培養(yǎng)獲得陽(yáng)性，可根據(jù)細(xì)菌的藥敏適當(dāng)調(diào)整抗生素的種類和劑量。對(duì)青霉素過(guò)敏的患者可用頭孢唑林或萬(wàn)古霉素。但有青霉素嚴(yán)重過(guò)敏者，如過(guò)敏性休克，忌用頭孢菌素類，因其與青霉素可出現(xiàn)交叉過(guò)敏反應(yīng)。

阿米卡星為半合成的氨基糖苷類抗生素，抗菌譜廣。對(duì)葡萄球菌、需氧的革蘭陰性桿菌均有良好的抗菌活性，腎毒性較小。不良反應(yīng)主要有耳毒性、腎毒性，偶可出現(xiàn)神經(jīng)肌肉阻滯。因可通過(guò)胎盤(pán)，引起胎兒腎毒性或聽(tīng)力減退，故妊娠期婦女禁用。用藥時(shí)應(yīng)檢查尿常規(guī)、腎功能，注意觀察聽(tīng)力和前庭功能改變，如出現(xiàn)異常應(yīng)立即減量或停用。阿米卡星與B一內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素和頭孢菌素）混合可導(dǎo)致相互失活，因此需聯(lián)合應(yīng)用時(shí)必須分瓶滴注。

阿米卡星聯(lián)合青霉素可獲得協(xié)同作用，治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎效果顯著。

【處方2】

0.9％氯化鈉注射液100ml，青霉素400萬(wàn)U，靜脈滴注，每6小時(shí)1次皮試。

適應(yīng)癥：草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎。

分析：草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎首選青霉素，多數(shù)患者單獨(dú)應(yīng)用青霉素已足夠。對(duì)青霉素敏感性差者宜加用氨基糖苷類抗生素，如阿米卡星0.8g/d。

青霉素治療草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎效果顯著。

【處方3】

0.9％氯化鈉注射液100ml，氨芐西林2g，靜脈滴注，每4小時(shí)1次，皮試；

5％葡萄糖注射液200ml，阿米卡星0.4g，靜脈滴注，每12小時(shí)1次。

適應(yīng)癥：腸球菌性心內(nèi)膜炎。

分析：腸球菌性心內(nèi)膜炎對(duì)青霉素的敏感性較差，宜首選氨芐西林6～12g/d或萬(wàn)古霉素和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，療程6周。頭孢菌素對(duì)腸球菌作用差，不能替代青霉素。對(duì)氨基糖苷類和萬(wàn)古霉素耐藥的菌株可選用左氧氟沙星、氨芐西林舒巴坦等。

氨芐西林聯(lián)合阿米卡星可獲得協(xié)同作用，治療腸球菌性心內(nèi)膜炎效果顯著。#p#副標(biāo)題#e#

【處方4】

0.9％氯化鈉注射液100ml苯唑西林2g，靜脈滴注，每4小時(shí)1次，皮試；

適應(yīng)癥：金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

分析：苯唑西林為耐酶青霉素，對(duì)產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有殺菌作用。金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎首選苯唑西林等。

青霉素過(guò)敏或無(wú)效者用頭孢唑林。治療過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)地檢查是否有必須處理的轉(zhuǎn)移病灶或膿腫，避免細(xì)菌從這些病灶再度引起心臟病變處的種植。

苯唑西林治療金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎效果較好。

【處方5】

O.9％氯化鈉注射液250ml，萬(wàn)古霉素1g，靜脈滴注，12小時(shí)1次。

適應(yīng)癥：金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎應(yīng)用【處方4】無(wú)效者。

分析：萬(wàn)古霉素為糖肽類抗生素，抗菌機(jī)制為抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。本品對(duì)金黃色葡萄球菌有殺菌作用，適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染。毒性較大，不易產(chǎn)生耐藥，且與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性，對(duì)多種抗菌藥耐藥的細(xì)菌仍有效，僅作為二線藥物應(yīng)用。可出現(xiàn)藥物熱、皮疹、耳毒性及腎毒性等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可致耳聾。腎功能不全者禁用。

萬(wàn)古霉素對(duì)組織有高度刺激性，靜脈注射外漏后可引起局部劇痛和組織壞死，靜脈滴注速度宜慢，并盡量避免藥液外漏。

氨基糖苷類、兩性霉素B、多粘菌素與本品合用或先后應(yīng)用，可增加耳毒性及（或）腎毒性的潛在可能。

萬(wàn)古霉素治療金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎療效顯著。

【處方6】

0.9%氯化鈉注射液100ml，頭孢曲松2g，靜脈注射，每12小時(shí)1次；

5％葡萄糖注射液200ml阿米卡星0.4g，靜脈滴注，每12小時(shí)1次。

適應(yīng)癥：革蘭陰性桿菌性心內(nèi)膜炎。

分析：以D己內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類藥物聯(lián)合應(yīng)用為優(yōu)?？筛鶕?jù)藥敏選用第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮8g/d或頭孢曲松4g/d，也可選用氨芐西林和氨基酮類聯(lián)合應(yīng)用。銅綠假單胞菌感染首選頭孢他啶，6g/d。

頭孢曲松聯(lián)合阿米卡星可獲得協(xié)同作用，治療革蘭陰性桿菌性心內(nèi)膜炎效果顯著