肩袖損傷臨床診療指南一、目的肩袖損傷是引起肩部疼痛和功能障礙的常見(jiàn)原因之一。本臨床診療指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的肩袖損傷診療指導(dǎo)，規(guī)范診斷和治療流程，提高診斷準(zhǔn)確性和治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。通過(guò)明確診療的各個(gè)環(huán)節(jié)，使初學(xué)者能夠系統(tǒng)地掌握肩袖損傷的診療方法，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。二、前置條件（一）醫(yī)生方面1.具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，包括人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等，尤其是肩部的解剖結(jié)構(gòu)和功能。熟悉肩部骨骼、肌肉、肌腱、神經(jīng)和血管的分布及相互關(guān)系，以便準(zhǔn)確判斷肩袖損傷的部位和程度。2.掌握常見(jiàn)的臨床檢查方法和診斷技術(shù)，如體格檢查、影像學(xué)檢查等。能夠熟練運(yùn)用視診、觸診、動(dòng)診和量診等方法，對(duì)患者的肩部進(jìn)行全面評(píng)估；了解X線、超聲、磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查的適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)和解讀方法。3.接受過(guò)相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，了解肩袖損傷診療的最新進(jìn)展和研究成果。不斷更新知識(shí)，提高臨床診療水平。（二）患者方面1.患者應(yīng)向醫(yī)生詳細(xì)描述肩部損傷的情況，包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、疼痛部位、疼痛程度、是否伴有肩部活動(dòng)受限等癥狀。提供既往的肩部疾病史、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史等信息。2.按照醫(yī)生的要求進(jìn)行相關(guān)的檢查，如體格檢查、影像學(xué)檢查等。在檢查過(guò)程中，積極配合醫(yī)生，如實(shí)反映檢查過(guò)程中的感受。三、詳細(xì)步驟（一）病史采集1.一般情況詢問(wèn)患者的年齡、性別、職業(yè)、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等基本信息。不同年齡段和職業(yè)人群肩袖損傷的原因和特點(diǎn)可能有所不同，例如，老年人肩袖損傷多與退行性變有關(guān)，而運(yùn)動(dòng)員和從事重體力勞動(dòng)的人群則更容易因急性創(chuàng)傷導(dǎo)致肩袖損傷。2.受傷情況詳細(xì)了解受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、具體經(jīng)過(guò)和受傷機(jī)制。例如，是摔倒時(shí)肩部著地、肩部被外力牽拉，還是長(zhǎng)期反復(fù)的肩部運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的慢性損傷。了解受傷時(shí)的姿勢(shì)和受力方向，有助于判斷肩袖損傷的部位和程度。3.癥狀表現(xiàn)詢問(wèn)患者肩部疼痛的具體部位、性質(zhì)（如刺痛、鈍痛、酸痛等）、程度（可采用視覺(jué)模擬評(píng)分法VAS進(jìn)行評(píng)估）、發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間。了解疼痛是否在夜間加重，是否影響睡眠。同時(shí)，詢問(wèn)患者肩部活動(dòng)是否受限，如外展、上舉、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作的受限程度。4.既往史了解患者既往是否有肩部疾病史，如肩周炎、肩峰下撞擊綜合征等；是否有肩部手術(shù)史；是否有其他全身性疾病，如糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，這些疾病可能影響肩袖損傷的治療和預(yù)后。5.治療史詢問(wèn)患者受傷后是否接受過(guò)治療，如藥物治療、物理治療、針灸推拿等，治療的效果如何。了解患者是否服用過(guò)止痛藥、消炎藥等藥物，以及藥物的名稱、劑量和使用時(shí)間。（二）體格檢查1.視診觀察患者肩部的外觀，包括有無(wú)腫脹、畸形、肌肉萎縮等。比較雙側(cè)肩部的對(duì)稱性，注意肩部皮膚有無(wú)擦傷、淤血等損傷痕跡。觀察患者肩部的姿勢(shì)和活動(dòng)情況，如是否存在聳肩、斜肩等異常姿勢(shì)。2.觸診用手指觸摸肩部的各個(gè)部位，包括肩峰、喙突、肱骨大結(jié)節(jié)等骨性標(biāo)志，檢查有無(wú)壓痛。重點(diǎn)檢查肩袖肌腱附著點(diǎn)，如岡上肌肌腱在肱骨大結(jié)節(jié)的附著處、岡下肌和小圓肌肌腱在肱骨大結(jié)節(jié)后上方的附著處、肩胛下肌肌腱在肱骨小結(jié)節(jié)的附著處。同時(shí)，檢查肩部周圍的肌肉，如三角肌、肱二頭肌等，有無(wú)壓痛和肌肉緊張。3.動(dòng)診（1）主動(dòng)活動(dòng)讓患者主動(dòng)進(jìn)行肩部的外展、上舉、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作，觀察患者的活動(dòng)范圍和活動(dòng)過(guò)程中是否有疼痛或受限。正常情況下，肩部外展可達(dá)180°，上舉可達(dá)180°，內(nèi)旋時(shí)手能觸及對(duì)側(cè)肩胛骨下角，外旋時(shí)手能觸及同側(cè)耳朵。（2）被動(dòng)活動(dòng)醫(yī)生用手幫助患者進(jìn)行肩部的外展、上舉、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作，進(jìn)一步評(píng)估肩部的活動(dòng)范圍和活動(dòng)過(guò)程中是否有阻力或疼痛。比較雙側(cè)肩部的被動(dòng)活動(dòng)范圍，判斷是否存在差異。4.特殊檢查（1）Neer試驗(yàn)患者站立，檢查者站在患者身后，固定患者肩胛骨，被動(dòng)前屈患者肩關(guān)節(jié)，若出現(xiàn)疼痛則為陽(yáng)性，提示肩峰下撞擊綜合征或?qū)霞〖‰鞊p傷。（2）Hawkins試驗(yàn)患者屈肘90°，檢查者內(nèi)旋患者肩關(guān)節(jié)，若出現(xiàn)疼痛則為陽(yáng)性，提示岡上肌肌腱或肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷。（3）Jobe試驗(yàn)（空罐試驗(yàn)）患者肩關(guān)節(jié)外展90°，前屈30°，內(nèi)旋使拇指向下，檢查者給予向下的阻力，讓患者對(duì)抗阻力上抬肩部，若出現(xiàn)疼痛或力量減弱則為陽(yáng)性，提示岡上肌肌腱損傷。（4）墜落試驗(yàn)患者肩關(guān)節(jié)外展90°，外旋90°，檢查者將患者手臂放松，若患者不能保持該姿勢(shì)，手臂自然墜落則為陽(yáng)性，提示岡下肌或小圓肌肌腱損傷。（5）Liftoff試驗(yàn)患者將手背置于下背部，手心向后，然后囑患者將手抬離背部，若患者不能完成該動(dòng)作或力量減弱則為陽(yáng)性，提示肩胛下肌肌腱損傷。（三）影像學(xué)檢查1.X線檢查（1）目的X線檢查主要用于排除肩部的骨折、脫位等骨性病變，同時(shí)觀察肩峰的形態(tài)和肩峰下間隙的寬度。對(duì)于肩袖損傷的診斷，X線檢查雖然不能直接顯示肩袖肌腱的損傷情況，但可以提供一些間接的線索。（2）方法常規(guī)拍攝肩部正位、腋位和出口位X線片。正位片可以觀察肩部的整體形態(tài)和關(guān)節(jié)間隙；腋位片可以清晰顯示肱骨頭與肩胛盂的關(guān)系，以及肩峰下間隙的情況；出口位片主要用于觀察肩峰的形態(tài)，判斷是否存在肩峰下撞擊的危險(xiǎn)因素。（3）解讀正常情況下，肩峰下間隙寬度應(yīng)大于7mm。若肩峰下間隙變窄，提示可能存在肩峰下撞擊綜合征或肩袖損傷。同時(shí)，觀察肩峰的形態(tài)，分為I型（平坦型）、II型（弧形）和III型（鉤型），III型肩峰更容易發(fā)生肩峰下撞擊和肩袖損傷。2.超聲檢查（1）目的超聲檢查可以清晰顯示肩袖肌腱的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和連續(xù)性，判斷肩袖肌腱是否有損傷、損傷的部位和程度。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、便捷、可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，可作為肩袖損傷的初步篩查方法。（2）方法患者取坐位或仰臥位，肩部放松。超聲探頭沿肩袖肌腱的走行方向進(jìn)行縱切和橫切掃查，觀察肩袖肌腱的回聲、厚度和有無(wú)中斷。重點(diǎn)觀察岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、小圓肌肌腱和肩胛下肌肌腱。（3）解讀正常肩袖肌腱在超聲圖像上表現(xiàn)為均勻的中等回聲。肩袖損傷時(shí)，超聲圖像可顯示肌腱回聲不均勻、增厚、變薄或中斷，有時(shí)可見(jiàn)肌腱內(nèi)的液性暗區(qū)，提示肌腱撕裂。同時(shí)，觀察肩峰下三角肌下滑囊是否有積液，若有積液則提示肩峰下撞擊或肩袖損傷。3.磁共振成像（MRI）檢查（1）目的MRI檢查是診斷肩袖損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以清晰顯示肩袖肌腱的全貌，準(zhǔn)確判斷肩袖損傷的部位、程度、范圍以及周圍組織的情況。對(duì)于隱匿性肩袖損傷、微小撕裂和全層撕裂的診斷具有重要價(jià)值。（2）方法患者需躺在MRI檢查床上，保持安靜，避免身體移動(dòng)。根據(jù)檢查部位和要求，選擇合適的掃描序列和參數(shù)，一般采用T1WI、T2WI和脂肪抑制序列。掃描范圍應(yīng)包括整個(gè)肩部，重點(diǎn)觀察肩袖肌腱。（3）解讀在MRI圖像上，正常肩袖肌腱呈低信號(hào)。肩袖損傷時(shí)，T2WI或脂肪抑制序列上可見(jiàn)肌腱內(nèi)高信號(hào)影，提示肌腱損傷或撕裂。根據(jù)損傷的程度，可分為部分撕裂和全層撕裂。部分撕裂表現(xiàn)為肌腱內(nèi)部分高信號(hào)影，未貫穿肌腱全層；全層撕裂則表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性中斷，可見(jiàn)液性高信號(hào)影貫穿肌腱全層。同時(shí)，觀察周圍肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)的情況，是否有水腫、積液等伴隨改變。（四）診斷與鑒別診斷1.診斷根據(jù)患者的病史、體格檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合判斷是否存在肩袖損傷以及損傷的部位、程度和類型。典型的肩袖損傷表現(xiàn)為肩部疼痛、活動(dòng)受限，尤其是外展、上舉和外旋動(dòng)作受限，體格檢查有相應(yīng)的陽(yáng)性體征，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肩袖肌腱的損傷改變。2.鑒別診斷（1）肩周炎肩周炎又稱“五十肩”“凍結(jié)肩”，好發(fā)于50歲左右的人群。主要表現(xiàn)為肩部疼痛和活動(dòng)受限，疼痛逐漸加重，夜間明顯，活動(dòng)受限以各個(gè)方向的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限為特點(diǎn)，尤其是外旋受限更為明顯。而肩袖損傷主要以特定方向的活動(dòng)受限為主，如外展、上舉等，且疼痛多與損傷機(jī)制和活動(dòng)相關(guān)。（2）頸椎病頸椎病可引起肩部放射性疼痛，但一般伴有頸部疼痛、僵硬、上肢麻木等癥狀，頸部的體格檢查可發(fā)現(xiàn)頸椎棘突旁壓痛、椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性等體征。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)頸椎的病變，如頸椎間盤突出、頸椎骨質(zhì)增生等。而肩袖損傷主要表現(xiàn)為肩部本身的疼痛和活動(dòng)受限，頸部無(wú)明顯癥狀。（3）肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎主要表現(xiàn)為肩部前方疼痛，在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱走行部位有壓痛，尤其是在結(jié)節(jié)間溝處。Yergason試驗(yàn)陽(yáng)性（屈肘90°，前臂旋后，檢查者給予阻力，囑患者抗阻力旋前，若結(jié)節(jié)間溝處疼痛則為陽(yáng)性）。而肩袖損傷的疼痛部位多在肩部外側(cè)或上方，體格檢查有肩袖損傷的相關(guān)陽(yáng)性體征。（五）治療方案選擇1.保守治療（1）適應(yīng)證適用于肩袖部分撕裂、損傷較輕、病程較短的患者，以及年齡較大、身體狀況較差、不能耐受手術(shù)的患者。（2）治療方法①休息讓患者減少肩部的活動(dòng)，避免過(guò)度使用肩部，必要時(shí)可使用肩部支具或吊帶進(jìn)行固定，以減輕肩部的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)損傷的修復(fù)。②物理治療包括熱敷、冷敷、按摩、針灸、理療等。熱敷可以促進(jìn)肩部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張和疼痛；冷敷可以減輕肩部腫脹和疼痛，尤其是在受傷后的急性期。按摩和針灸可以改善肩部肌肉的痙攣和疼痛，促進(jìn)肩部功能的恢復(fù)。理療如超聲波、紅外線、電刺激等，可以促進(jìn)肩袖肌腱的修復(fù)和再生。③藥物治療口服非甾體類抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，以減輕肩部疼痛和炎癥。同時(shí)，可外用止痛膏、擦劑等藥物，緩解肩部疼痛。對(duì)于疼痛嚴(yán)重的患者，可在肩峰下間隙或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和局部麻醉藥，以減輕炎癥和疼痛，但注射次數(shù)不宜過(guò)多，以免引起肩袖肌腱的退變和斷裂。④康復(fù)訓(xùn)練在疼痛緩解后，逐漸開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練的目的是增強(qiáng)肩部肌肉的力量和耐力，改善肩部的活動(dòng)范圍，恢復(fù)肩部的正常功能?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，避免過(guò)度訓(xùn)練導(dǎo)致肩袖損傷加重?？祻?fù)訓(xùn)練包括肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練和力量訓(xùn)練。被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練可在康復(fù)治療師的幫助下進(jìn)行，如使用滑輪、棍棒等工具進(jìn)行肩部的外展、上舉、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作；主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練讓患者自己進(jìn)行肩部的活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)的范圍和強(qiáng)度；力量訓(xùn)練可使用啞鈴、彈力帶等器械進(jìn)行肩部肌肉的鍛煉，如岡上肌、岡下肌、三角肌等肌肉的鍛煉。2.手術(shù)治療（1）適應(yīng)證適用于肩袖全層撕裂、損傷較重、保守治療無(wú)效的患者，以及年輕、活動(dòng)量較大、對(duì)肩部功能要求較高的患者。（2）手術(shù)方法①關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)是目前治療肩袖損傷的主要手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡的直視下進(jìn)行，通過(guò)幾個(gè)小切口插入關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)器械，對(duì)肩袖撕裂進(jìn)行修復(fù)。手術(shù)過(guò)程包括清理肩峰下間隙、修復(fù)肩袖撕裂、重建肩袖的解剖結(jié)構(gòu)等步驟。②開(kāi)放肩袖修復(fù)術(shù)對(duì)于一些巨大肩袖撕裂、合并有肩部骨折或脫位等復(fù)雜情況的患者，可能需要采用開(kāi)放肩袖修復(fù)術(shù)。開(kāi)放手術(shù)需要在肩部做一個(gè)較大的切口，直接暴露肩袖撕裂部位，進(jìn)行修復(fù)。開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以更直接地觀察和處理病變，但創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。（3）術(shù)后處理①傷口護(hù)理術(shù)后保持傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口有無(wú)滲血、滲液、紅腫等情況。一般術(shù)后23天換藥一次，術(shù)后1014天拆線。②康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后早期進(jìn)行肩部的制動(dòng)和休息，一般使用肩部支具或吊帶固定46周。在固定期間，可進(jìn)行手指、手腕和肘部的活動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。46周后，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸開(kāi)始進(jìn)行肩部的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練的內(nèi)容和方法與保守治療后的康復(fù)訓(xùn)練相似，但應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，避免過(guò)度訓(xùn)練導(dǎo)致肩袖再次撕裂。③藥物治療術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染，使用非甾體類抗炎藥減輕疼痛和炎癥。同時(shí)，可根據(jù)患者的情況給予促進(jìn)骨折愈合和肌腱修復(fù)的藥物。（六）隨訪1.隨訪時(shí)間術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行定期隨訪。對(duì)于保守治療的患者，也應(yīng)定期隨訪，觀察治療效果和病情變化。2.隨訪內(nèi)容（1）癥狀評(píng)估詢問(wèn)患者肩部疼痛、活動(dòng)受限等癥狀的改善情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，了解患者的日常生活和工作是否受到影響。（2）體格檢查進(jìn)行肩部的視診、觸診、動(dòng)診和特殊檢查，評(píng)估肩部的外觀、肌肉力量、活動(dòng)范圍和有無(wú)壓痛等情況。比較隨訪前后的體格檢查結(jié)果，判斷患者的恢復(fù)情況。（3）影像學(xué)檢查根據(jù)患者的情況，可在隨訪時(shí)進(jìn)行X線、超聲或MRI檢查，觀察肩袖修復(fù)的情況、有無(wú)肩峰下撞擊等并發(fā)癥的發(fā)生。（4）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)根據(jù)患者的恢復(fù)情況，調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，提高肩部的功能和生活質(zhì)量。四、常見(jiàn)問(wèn)題與排錯(cuò)提示（一）診斷方面1.問(wèn)題：體格檢查結(jié)果不典型，難以判斷肩袖損傷的部位和程度。排錯(cuò)提示：仔細(xì)詢問(wèn)患者的受傷機(jī)制和癥狀表現(xiàn)，結(jié)合多種特殊檢查方法進(jìn)行綜合判斷。對(duì)于診斷不明確的患者，可進(jìn)一步進(jìn)行超聲或MRI檢查，以明確診斷。2.問(wèn)題：影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符。排錯(cuò)提示：考慮影像學(xué)檢查的局限性，如X線檢查不能直接顯示肩袖肌腱的損傷情況，超聲檢查可能受到操作者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的影響。同時(shí)，分析患者的臨床表現(xiàn)是否存在其他因素的干擾，如合并有肩周炎、頸椎病等疾病。必要時(shí)，可請(qǐng)多學(xué)科專家進(jìn)行會(huì)診，共同制定診斷和治療方案。（二）治療方面1.問(wèn)題：保守治療效果不佳。排錯(cuò)提示：評(píng)估患者是否嚴(yán)格遵守了保守治療的要求，如休息、物理治療、藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練等。檢查康復(fù)訓(xùn)練的方法和強(qiáng)度是否合適，是否存在過(guò)度訓(xùn)練或訓(xùn)練不足的情況。對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療。2.問(wèn)題：手術(shù)治療后出現(xiàn)并發(fā)癥。排錯(cuò)提示：密切觀察患者術(shù)后的癥狀和體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括傷口感染、肩袖再次撕裂、肩峰下撞擊綜合征等。對(duì)于傷口感染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)和抗感染治療；對(duì)于肩袖再次撕裂，可能需要再次手術(shù)修復(fù)；對(duì)于