第21頁共21頁2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則范例1.對于出院患者，若超過規(guī)定時間未完成結(jié)算，將被認(rèn)定為滯帳，每筆滯帳將扣除相關(guān)科室及責(zé)任記帳人員____分，無滯帳管理責(zé)任人將被扣____分。(注：每月結(jié)束時，需對欠帳病人進行清點，并及時上報財務(wù)部門處理，隱瞞或延遲報告的責(zé)任由記帳人員承擔(dān)，特殊欠帳情況除外。)2.住院有滯帳情況需及時清理，每筆滯帳扣____分，并同時扣除相關(guān)科室及責(zé)任記帳人員____分。每月需確保完成對欠帳病人的清點和上報，以解決財務(wù)問題，否則將追究記帳人員責(zé)任，特殊欠帳情況除外。3.確保與中西藥字扣收費人員的交接清單準(zhǔn)確無誤，每次未簽字確認(rèn)將扣____分。預(yù)交現(xiàn)金及房款的對帳需每日完成，未及時上交現(xiàn)金將扣____分/次。住院費用需做到日清月結(jié)，未達標(biāo)準(zhǔn)將扣10分。4.每月參加科室及醫(yī)院組織的各類會議和學(xué)習(xí)，如“三基”理論技能考核及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，若未達標(biāo)將扣____分。未完成臨時或指令性任務(wù)，將扣除____分。5.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核中，嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，違法執(zhí)業(yè)事件將導(dǎo)致該項不得分。不定期抽查相關(guān)制度、法律的掌握情況，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣____分?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄不完整，每項扣____分?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)需每月進行，記錄不完整或醫(yī)師未真正學(xué)習(xí)的每次扣____分。6.“三基”考核要求覆蓋率和合格率每月至少一次，未達標(biāo)將影響本項得分，每項缺失扣____分。相關(guān)培訓(xùn)資料、簽到表、試卷、成績記錄不全，每項扣____分。7.確?！拔＜敝怠眻蟾嬷贫鹊膱?zhí)行，每例次未登記扣____分，登記不全每項扣____分。知情同意書簽署合格率需達到____%，分值按比例分配。臨床隨診制度需每月至少一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全每項扣____分。臨床病例討論活動需積極參與，未參加或不知情將影響得分。8.ct、mri檢查陽性率需達到____%，大型____光機檢查陽性率需達到____%。隨機抽取檢查，陽性率低于標(biāo)準(zhǔn)扣____分。9.影像報告書寫需合格，每份報告單每處不合格扣____分。____線片、ct片、m____報告各____份中發(fā)現(xiàn)不合格，每份每處扣____分。10.____線普通平片平診應(yīng)在____小時內(nèi)、急診在半小時內(nèi)出具報告。胃腸造影檢查預(yù)約不超過____天，ct、mri預(yù)約不超過____天，疑難病例不超過____小時出具報告。未達標(biāo)準(zhǔn)，每次不合格扣____分。11.疑難、危重病例討論每周至少一例次，討論內(nèi)容需詳實，無討論不得分。每缺一級醫(yī)師參加扣____分，每缺一個相關(guān)科室人員參加扣____分，討論不規(guī)范每例扣____分。12.醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件需及時上報，瞞報漏報將影響得分，每上報____例加____分。參加醫(yī)院組織的各類培訓(xùn)活動，無故缺席每次扣____分。完成醫(yī)院指令性任務(wù)比例需達到____%，未完成每次扣____分。13.發(fā)生患者投訴，科室需承擔(dān)責(zé)任并按《冀州市醫(yī)院醫(yī)療事故防范處理預(yù)案》處理。無討論者，該項不得分。外請專家會診需按時上報并完成審批手續(xù)，漏報外請會診____人扣____分，扣完為止。以上內(nèi)容為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核的扣分項目及標(biāo)準(zhǔn)。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則范例（二）1、對各醫(yī)療科室的護理質(zhì)量及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備實施監(jiān)督、檢查和控制。此項工作由院長及業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排，并進行定期檢查。2、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)：旨在及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，督促進行改正，以促進醫(yī)療質(zhì)量的提升。3、醫(yī)療質(zhì)量控制方法：(1)上級醫(yī)師(護師)通過查房、病例討論、審閱病歷等方式，對下級醫(yī)師(護師)進行持續(xù)的檢查和控制。(2)科主任(護士長)及科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、工作評估，定期或不定期對科室醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。(3)醫(yī)院質(zhì)量控制部門結(jié)合日常掌握、隨機抽查和定期檢查，對各科室進行綜合評估。(4)檢查作為質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價，推動整改，以實現(xiàn)質(zhì)量改進，確保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。(5)實施缺陷管理，并進行記錄。醫(yī)療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)細化至科室，科室數(shù)據(jù)細化至個人。(6)在科學(xué)化管理的基礎(chǔ)上，注重人性化管理，以教育和改正為目的，促進質(zhì)量提升。(7)以環(huán)節(jié)管理為主，日常掌握與隨機抽查為主，結(jié)合終末質(zhì)量管理與定期檢查。4、不合格醫(yī)療服務(wù)處理：(1)醫(yī)務(wù)人員在為患者服務(wù)過程中，如違反相關(guān)規(guī)定或操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需求，導(dǎo)致投訴、醫(yī)療糾紛或事故，或被質(zhì)量控制人員發(fā)現(xiàn)的問題，均被視為不合格醫(yī)療服務(wù)。(2)不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)師(護師)發(fā)現(xiàn)不合格服務(wù)，應(yīng)及時指出錯誤，提出批評教育，并進行糾正，防止問題擴大和產(chǎn)生不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給科室質(zhì)控小組或直接責(zé)任人。②對不合格服務(wù)進行登記，并按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和相關(guān)部門應(yīng)對不合格原因進行分析，找出影響因素，防止再次發(fā)生。④對不合格服務(wù)的當(dāng)事人和科室，按照相關(guān)規(guī)定進行處理。⑤醫(yī)院質(zhì)量控制部門接到患者投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，確定原因和糾正措施，處理方案應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)提交。質(zhì)控部門將跟蹤檢查糾正措施的執(zhí)行情況。⑥對患者的醫(yī)療糾紛投訴，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，記錄投訴內(nèi)容，并責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，向投訴者解釋并采取處理措施。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案㈠培訓(xùn)目標(biāo)：確保全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氛圍，樹立全面質(zhì)量管理觀念，增強服務(wù)意識和規(guī)范意識，提升技術(shù)水平和服務(wù)技巧，以滿足廣大患者的需求。醫(yī)院的質(zhì)量方針為“以患者為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務(wù)為手段，以患者滿意為目標(biāo)”。㈡培訓(xùn)內(nèi)容：①醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療服務(wù)流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括基本服務(wù)技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。㈢三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員需深入學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能和院科級的三基訓(xùn)練，確保嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格要求、熟練掌握。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室主任(護士長)具體負(fù)責(zé)實施。醫(yī)院每季度組織一次，科室每周一次，二線科室每兩周一次，確保培訓(xùn)記錄完整，留存培訓(xùn)資料，參與人員需簽字確認(rèn)。除當(dāng)班人員外，其他人員需100%參加培訓(xùn)，特殊情況不能參加需經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督，確保培訓(xùn)與獎懲制度相結(jié)合。五、考核方法1、醫(yī)院質(zhì)量考核小組每月進行一次全面檢查，結(jié)合日常抽查和終末質(zhì)量考核，進行分?jǐn)?shù)評定。2、每個科室初始分為100分，采用扣分制，扣完為止。3、科室考核分為五個等級，92分及以上為優(yōu)秀，85分及以上為良好，80分及以上為一般，75分及以上