腦血管造影及分析準備手術穿刺步驟常規(guī)腦血管造影得導管、導絲正常腦血管造影得常規(guī)步驟1、主動脈弓雙斜位2、頸總動脈正側位3、顱內前組動脈正側位4、椎動脈正側位5、顱內后組動脈正側位6、結合臨床表現(xiàn)和有關檢查結果,進行多體位造影一、正常主動脈弓造影主動脈弓上血管變異二、頸總動脈造影三、顱內前組動脈造影ICA分段:大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點*ACA分段:*MCA分段:大腦后動脈直接起自頸內動脈前組血管造影時,經后交通動脈顯示大腦后動脈四、椎動脈造影椎動脈分段:*椎基底動脈解剖:*PCA分段:五、顱內后組循環(huán)造影左側小腦后下動脈起自顱外六、多體位造影正位斜位正位斜位腦血管造影資料分析責任病變側支血供形態(tài)學分型血管內治療風險-效益評價癥狀性腦動脈狹窄得臨床分型(試行)首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院姜衛(wèi)劍背景1:缺血性腦血管病就是人類最常見得致死和致殘原因針對卒中危險因素得一級干預治療已經取得明顯效果腦動脈狹窄就是卒中得獨立危險因素腦動脈狹窄得血管重建術正在逐步開展,CEA療效已得到公認,CAS正在被嚴格得檢驗現(xiàn)代醫(yī)學影像得迅速發(fā)展(CT、MR、PET、TCD、DSA),使得腦動脈狹窄得檢出和CBF定量、半定量分析成為可能乙酰唑胺激發(fā)試驗

Acetazolamidechallengetest臨床價值:

評價腦血管儲備和側支循環(huán)就是否充足。用于血管重建術術前評估腦動脈狹窄病人術后能否獲益。評價方法:

先進行基礎CBF檢查,然后靜注乙酰唑胺1、0gm,15-20min后重復CBF檢查,比較區(qū)域性得CBF變化(血流重分配)。供血不足區(qū)由于有局部血管擴張,在基礎CBF時可以不顯示異常。而在激發(fā)試驗時,若靶區(qū)有足夠得側支,區(qū)域性得CBF無變化;若側支不足,則有明顯得區(qū)域性CBF減少,為激發(fā)試驗異常。

已經提出得腦動脈狹窄分型均為形態(tài)學分型背景2:1、按狹窄嚴重程度分型(NASCET適用于顱外動脈)輕度<30%中度30%-70%重度>70%2、按狹窄病變形態(tài)學分型(適用于顱內動脈)A型病變B型病變C型病變

目前尚無合適得腦動脈狹窄得臨床分型,簡便實用地解釋臨床表現(xiàn)和預見血管重建術得療效腦動脈狹窄血流動力學相應區(qū)域CBF↓

區(qū)域缺血血管擴張CBF↑側支血供狹窄區(qū)域CBF↑當代償性CBF↑與狹窄所致得CBF↓相當時,病人無癥狀-腦供血不足Ⅰ級當代償性CBF↑不能代償狹窄所致得CBF↓時,病人表現(xiàn)為TIAs,進行性、持續(xù)性神經缺損-腦供血不足Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級當側支血供為狹窄相應區(qū)域提供了足夠得CBF時,狹窄相應區(qū)域無缺血表現(xiàn)但提供側支血供得相應區(qū)域可能發(fā)生了供血不足表現(xiàn)(盜血綜合癥)臨床分型:非癥狀性狹窄癥狀性狹窄Ⅰ型:狹窄血管供血區(qū)域缺血性癥狀Ⅱ型:狹窄引起得側支血管供血區(qū)域缺血(盜血)性癥狀Ⅲ型:混合型或復雜型

亞型A型:相應區(qū)域無梗塞,或腔隙性梗塞但無神經缺損后遺癥預計血管重建術后病人能獲益B型:相應區(qū)域小面積梗塞/小卒中,或合并遠端血管串聯(lián)性狹窄,或遠端主干閉塞,但該支動脈參與其她狹窄血管得側支血供預計血管重建術后病人能部分獲益C型:相應區(qū)域大面積梗塞/嚴重殘疾或遠端主干慢性閉塞,該支動脈未參與其她狹窄血管得側支血供預計血管重建術后病人不能獲益栓塞性TIAs栓塞性腦梗塞低血流量性TIAs合并Willis環(huán)代償不足一過性黑朦、MCA區(qū)神經缺損Ⅰ型狹窄:頸動脈頸總動脈、頸內動脈C1-C5段狹窄,>60%-70%Ⅰ型狹窄:大腦中動脈MCA狹窄合并ACA和/或PCA軟腦膜側支代償不足低血流量性TIAs復發(fā)性、刻板性、短暫性MCA區(qū)神經缺損MCA狹窄,纖維帽破裂,血栓形成血栓性腦梗塞Ⅰ型狹窄:大腦前動脈

ACA狹窄合并對側A1發(fā)育不良或缺如低血流量性ACA區(qū)域TIAsPCA和/或MCA代償不足Ⅰ型狹窄:椎動脈VA狹窄BA尖端或PCA栓塞,腦干、小腦多發(fā)栓塞1、VA狹窄合并對側狹窄、閉塞或發(fā)育不良或對側VA直接與PICA延續(xù)2、PICA僅接受狹窄VA血供發(fā)作性中樞性眩暈、一側身體或面部麻木、構語障礙或復視低血流量性TIAsⅠ型狹窄:基底動脈BA中部狹窄雙側肢體無力或麻木,復視,頭暈,頭部沉重感BA尖端或PCA狹窄表現(xiàn)同前,和不可抵御得睡意,垂直性復視、眼瞼下垂、不能仰視通常該部位得TIA系栓塞所致鎖骨下動脈Ⅰ型狹窄:Ⅱ型狹窄:鎖骨下動脈盜血鎖骨下動脈狹窄椎動脈盜血頸內動脈經PcoA代償不足椎基底動脈供血不足Ⅱ型狹窄:ICA-VBA盜血、MCA-VBA盜血CA或ICA-C1-6閉塞或狹窄同側頸外動脈代償不足、Willis環(huán)前部缺如或代償差“吸入”椎基底動脈血供(經同側PcoA)ICA系統(tǒng)缺血獲得代償MCA主干閉塞或嚴重狹窄“吸入”椎基底動脈血供(經同側PCA)MCA系統(tǒng)缺血獲得代償椎基底動脈供血不足雙側頸內動脈閉塞后椎動脈代償情況Ⅱ型狹窄:VBA-ICA盜血VBA嚴重狹窄或閉塞ICA或MCA腦供血不足經PcoA獲得ICA血供無VBA供血不足表現(xiàn)Ⅱ型狹窄:ICA-ICA盜血Willis環(huán)頸動脈閉塞或嚴重狹窄病側獲得代償血供對側發(fā)生供血不足腦血管造影資料分析責任病變側支血供形態(tài)學分型血管內治療風險-效益評價側支循環(huán)評價Willis環(huán)顱內外側支軟腦膜側支WILLIS環(huán):顱內外交通:軟腦膜側支:腦血管造影資料分析責任病變側支血供形態(tài)學分型血管內治療風險-效益評價常用得ICA狹窄率測量方法:ICA狹窄血管內治療得

高危形態(tài)學-狹窄段內有血栓-閉塞-線樣征狹窄-嚴重環(huán)狀管壁鈣化-狹窄段扭曲/嚴重成角-合并ICA分叉處閉塞和出現(xiàn)煙霧血管LMAClassificationsLocationMorphologyAccess

BifurcationLesions:TypeA:pre-TypeB:post-TypeC:lesionacrossthenon-stenoticostiumofitsbranchTypeD:lesionacrossthestenoticostiumofitsbranchTypeE:stenosisofbrachTypeF:stenosesofpre-bifurcationanditsbranchostiumNon-BifurcationLesions:TypeNPre-trifurcationlesionofL-M1-BTypeAlocationPost-bifurcationlesionofL-M1-BTypeBlocationLesionofV4attheoriginofPICATypeClocationLesionofL-M1-BTypeDlocationPre-bifurcation&smallerbranchlesionsatL-M1-BTypeFlocationLMAClassificationsLocationMorphologyAccessTypeATypeBTypeC<5mm,concentricormoderatelyeccentric,smoothstenosis5-10mm,extremelyeccentric,angulated(>45o),irregularstenosis;ortotalocclusion(<3monthsold)>10mm,angulated(>90o);ortotalocclusion(>3monthsold);orlesionwithanumberofneovasculturesallaroundTypeAlesionTypeBlesionofRV4AngulatedlesionTypeBlesionTypeClesionofL-M1-TLMAClassificationsLocationMorphologyAccessTypeⅢTypeⅡ

TypeⅠexcessivelyseveretortuosityseveretortuositymild-to-moderatetortuosityBetweenguidecatheterandlesionTypeAlesionTypeⅠaccessTypeAlocationTypeAlesionTypeⅢaccess腦血管造影資料分析責任病變側支血供形態(tài)學分型血管內治療風險-效益評價血管內治療得風險-效益評價各部位狹窄得自然病程綜合評價內科與外科治療綜合分析臨床分型、形態(tài)學分型、側支循環(huán)和其她影像學資料以及臨床資料TIAs病理生理分型經典治療抗血小板、抗凝年卒中率:BA10、7%VA7、8%PICA&PCA6、0%MCA8、0%ICA-intracranial10%顱內動脈狹窄得自然病程無癥狀性頸內動脈狹窄:VACSG:1993年,444men,>50%,4年1組藥物治療,另1組外科治療藥物治療組:同側卒中9、4%(2、3%/年)同側神經事件20、6%(5、1%/年)ECST:1991年,127/2295,70%-99%,4、5年同側卒中5、7%(1、2%/年)ICA-O動脈粥樣硬化狹窄得自然病程癥狀性頸內動脈狹窄:ECST:狹窄70%-99%,藥物治療,3年同側卒中:16、8%(5、6%/年)Denis、etal:重度狹窄發(fā)生TIAs者同側卒中:13%,第1年1/3,頭5年ICA-O動脈粥樣硬化狹窄得自然病程NASCET:狹窄70%-99%,2年

藥物治療外科治療卒中:26%9%13%/年4、5%/年NASCET亞組分析(659例)經典TIAFisherCM(ArchNeurolPsychiatry1951,65:346)血供得短暫減少與血供得適時恢復使得缺血呈短暫性,避免了梗塞忽略了發(fā)生缺血得病理過程當缺血性神經事件時間>1h,缺血區(qū)內梗塞成分已經形成對TIA病人進行卒中預防治療時,需要精確得病理生理定義癥狀性頸動脈狹窄得內膜剝脫術(CEA)癥狀性腦動脈狹窄得血管內治療房顫得華法令治療

缺陷？TIA病理生理分型Large