2023年病歷書寫基本規(guī)范測試題（題庫）附答案一、單選題:1.主訴的寫作規(guī)定下列哪項不對的（D）A.提醒疾病重要屬何系統(tǒng)B.提醒疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的也許D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后2.病程記錄書寫下列哪項不對的（D）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.天天均應(yīng)記錄一次3.病歷書寫不對的的是（D）A,入院記錄需在24小時內(nèi)完畢B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接受記錄有接受科室醫(yī)師書寫D手術(shù)記錄凡參與手術(shù)者均可書寫4.有關(guān)病歷書寫不對的的是（A）A.初次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需天天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中5.下列哪項不是手術(shù)批準(zhǔn)書中包含的內(nèi)容（B）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后也許出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并署名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者署名6.下列些關(guān)于搶救記錄敘述不對的的是（D）A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數(shù)：假如病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本規(guī)定（A）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除本來的筆跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整,筆跡清楚,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點對的8、術(shù)后初次病程記錄完畢時限為（D）A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻9、問診對的的是（D）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得重要是哪里不適10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完畢（A）A.7天B.9天C.14天D.3天11.下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（A）A.科主B.經(jīng)管主治醫(yī)C.副主任醫(yī)...D.主任醫(yī)...12.病史的主題部分,應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程,是指（B）A.主..B.現(xiàn)病...C.既往...D.個人13.患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C）A.主..B.現(xiàn)病...C.既往...D.個人14.患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D）A.主..B.現(xiàn)病...C.既往...D.個人15.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時內(nèi)完畢A.8小.24小時..C.48小時..D.72小16.病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天17、患者住院時間較長,應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每B.兩月一...C.由上級醫(yī)師決定期間長D.病情穩(wěn)定可不做階段小.18、初次病程記錄的時間要精確到（B）A.小B.分C.秒D.不必記錄時刻19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完畢（D）后書寫。A.1小B.2小C.3小D.即.20、科間會診一般應(yīng)在（B）小時內(nèi)完畢。A.24B.48C.72D.10分鐘1.平常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫。（D）A.經(jīng)治醫(yī)師B.實習(xí)醫(yī)師C.試用期醫(yī)師D.以上均可2、書寫平常病程記錄時,對病情穩(wěn)定的患者,至少天記錄一次病程記錄。（C）A.1B.2C.3D.53.主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時內(nèi)完畢。（B）A.24B.48C.36D.724、因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。（B）A.5B.6C.7D.85.新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2023年月日起施行。（C）A.1月1日B.2月1日C.3月1日D.4月1日6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。（A）A.1B、2C、3D、47、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長時間完畢（A）。A.24B.48C.36D.728、對需取得患者書面批準(zhǔn)方可進行的醫(yī)療活動,應(yīng)當(dāng)由（A）簽署知情批準(zhǔn)書。A.患者本人 B.法定代理人 C.患者授權(quán)的人員 D.醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人 9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀測期間的記錄,記錄內(nèi)容不涉及（B）。A.病情變化 B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去向 10、病程記錄內(nèi)容不涉及（B）。A.患者病情變化情況B. 醫(yī)囑更改不須理由C.上級醫(yī)師查房意見D所采用的診療措施及效11.主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完畢。內(nèi)容不涉及（B）。A.查房醫(yī)師姓名B.技術(shù)職務(wù) C.補充的病史和體征 D.診療計劃12、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后（C）內(nèi)完畢,急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（A）到場,并在會診結(jié)束后即刻完畢會診記錄。A.10分鐘B.24小時 C.48小時 D.30分鐘 13、手術(shù)清點記錄是指（D）對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完畢。A.手術(shù)醫(yī)師 B.麻醉醫(yī)師 C.器械護士 D.巡回護士14.術(shù)后初次病程記錄完畢時限為（D）A.術(shù)后6小時 B.術(shù)后8小時 C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即15、輸血治療知情批準(zhǔn)書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況,并由患者簽署是否批準(zhǔn)輸血的醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容重要涉及（D）A.輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 D、以上都是 二、多選題:1.過去病史涉及下列哪幾項（ABDE）A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,防止接種時及藥物過敏史2.下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE）A.會診記.B.麻醉記.C.術(shù)前討論記.D.階段小..E.出院小結(jié)3.下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD）A.胃大部切..B.胃癌手..C.食道癌手..D.患者病情較重難度大的手.4.交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD）A.一級護理的病..B.危重病.C.病情也許變化的病.D.當(dāng)天術(shù)后的病.E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5.現(xiàn)病史內(nèi)容涉及（ABCD）A.發(fā)病情況重要癥狀特點及其發(fā)展變化情.B.隨著癥.C.診療通過及結(jié).D.與鑒別診斷故意義的陽性或陰性結(jié).E.性別、年齡、職業(yè)6.住院志的書寫形式涉及（ABCD）A.入院記B.再次或多次入院記C.24小時內(nèi)入出院記D.24小時內(nèi)入院死亡記E.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時,應(yīng)記錄（ABCD）A.名B.型...C.使用數(shù)...D..廠...E.地址8、死亡病例討論記錄,討論的內(nèi)容涉及（ABCD）A.疾病的診.B.疾病的治.C.死亡因..D.死亡診..E.死亡時間9、輸血治療之情批準(zhǔn)書,記錄的內(nèi)容涉及（ABCDE）A.住院病歷B.診C.輸血指...D.輸血前有關(guān)檢.E.醫(yī)師署名并填寫日.10、門診病歷包含（ABCDE）A.病歷首B.病歷記C.檢查D.檢查報告..E.醫(yī)學(xué)影像檢查治三、填空題:1.病歷書寫應(yīng)遵循的（客觀）、（真實）、（準(zhǔn)確）、（及時）、（完整）、（規(guī)范）原則。2.病歷記錄中應(yīng)另立專頁的有（入院記錄）（出院記錄）(轉(zhuǎn)入（接受記錄）)(死亡記錄)(專家查房及大會診記錄)。3.修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線,并在錯字旁書寫修改意見,并保存原記錄清楚、可辨。審閱完畢后,用（紅）色墨水筆簽全名,并注明（職稱）及（修改時間）。4、病歷書寫同一頁中,假如修改超過（3）處或累計超過（10）個字應(yīng)重新書寫。5.手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對,并簽字。四、判斷題:1.醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（×）2.主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。（×）3.年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（√）4.入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（×）5.平常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（×）6.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi),由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。（×）7、病危（重）告知書是指患者病情危、重時,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者署名的醫(yī)療文書。（√）8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起,2全年以上才循序使用打印病歷。（×）9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁,當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（×）10、三級醫(yī)院留住觀測時間不應(yīng)超過48小時,二級醫(yī)院不超過72小時。（√）1.急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體屆時。（×）2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。（√）3.門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）4.入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（√）5.搶救記錄是指患者病情危重,采用搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。（×）6.常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完畢,急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場。（×）7、病危（重）告知書是指因患者病情危、重時,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方署名的醫(yī)療文書。（√）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并署名。（×）9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（×）10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)通過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及解決等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完畢。特殊情況下由第一助手書寫時,應(yīng)有手術(shù)者署名。（×）11.一般情況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（√）12、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印筆跡應(yīng)清楚易認(rèn),符合病歷保存期限和復(fù)印的規(guī)定。（√）13.電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。（√）14.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。（√）15.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,筆跡清楚,表達準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點符號隨意。（×）16.病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員署名。（√）17、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結(jié)果記錄,一般不需跟病歷走。（×）18、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（×）19、初次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時外完畢。（×）20、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（√）21.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水,碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料可用藍、黑色油水的圓珠筆。（√）22、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,少輕刮、粘、涂等方法,掩蓋本來的筆跡。（×）23.主訴是指促使患者就診的重要癥狀（或體征）及