定點醫(yī)院向外地醫(yī)院轉(zhuǎn)院申報表

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城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費撥付申報審核表,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

定點醫(yī)院名稱：(章),,,,,,,申報起止日期：,,,,,,申報經(jīng)辦人：,,,,,單位負責人:,,,申報日期：,,,,單位:元,,

,病人資料,,,,,,住院情況,,,,醫(yī)療費分類,,,,,,,,報銷情況,,,,,,個人支付情況,,

序,單位名稱,姓名,人員,起付,住院,醫(yī)保號,住院,入院,出院,床,總費用,藥品費,床位費,治療費,檢查費,全自費,部份報銷,,符合報銷,超封頂線,認定基數(shù),基保支付,補保支付,公務(wù)員補助,小,個人帳戶,現(xiàn)金

號,,,類別,線,性質(zhì),,次數(shù),日期,日期,日,,,,,,,合計,乙類藥,,金額,,,,,計,抵扣,支付

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,合計,人,"連續(xù)住院人,轉(zhuǎn)入住院人.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

按協(xié)議規(guī)定計算:,,,,,,,,結(jié)算人次:,,,,,,,住院總床日:,,,,,,超封頂線人次:,,,,,,

,,,,,,,,人均費用:,,,,,,,每床日費用:,,,,,,超封頂線金額:,,,,,,

合計報銷金額：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,注：請自行將此表更改為A3

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