心理治療服務(wù)協(xié)議格式樣本版A版本合同目錄一覽1.定義與術(shù)語解釋1.1合同雙方1.2心理治療服務(wù)1.3專業(yè)心理咨詢師1.4患者/客戶1.5治療過程1.6保密協(xié)議1.7服務(wù)費用1.8預(yù)約與cancellationpolicy1.9療程安排1.10治療效果1.11違約責任1.12爭議解決1.13法律適用1.14合同的生效、變更與終止第一部分：合同如下：1.定義與術(shù)語解釋1.1合同雙方1.2心理治療服務(wù)1.3專業(yè)心理咨詢師（一）具有國家認可的心理咨詢師資格證書；（二）具有豐富的心理咨詢與治療經(jīng)驗；1.4患者/客戶甲方在乙方提供服務(wù)期間，應(yīng)確保提供的個人信息真實、準確、完整。甲方有權(quán)隨時了解和查詢自己的治療記錄。1.5治療過程乙方應(yīng)確保治療過程的隱私性與安全性。未經(jīng)甲方同意，乙方不得向任何第三方透露甲方在治療過程中提供的個人信息及治療內(nèi)容。1.6保密協(xié)議乙方及其咨詢師應(yīng)當嚴格遵守保密協(xié)議，除非法律規(guī)定或者甲方同意，否則不得向任何第三方披露與甲方相關(guān)的個人信息及治療內(nèi)容。1.7服務(wù)費用雙方約定，甲方應(yīng)支付乙方的服務(wù)費用為【服務(wù)費用具體金額】。甲方應(yīng)在每次預(yù)約前支付相應(yīng)費用。1.8預(yù)約與cancellationpolicy甲方應(yīng)提前【提前時間】預(yù)約咨詢師。如甲方需要取消或更改預(yù)約，應(yīng)至少在預(yù)約開始前【提前時間】通知乙方。否則，甲方需支付乙方預(yù)約費用的一半作為違約金。1.9療程安排乙方應(yīng)根據(jù)甲方的需求和實際情況，制定合適的療程安排。甲方應(yīng)按照乙方的安排參加治療。1.10治療效果乙方及其咨詢師將盡力為甲方提供專業(yè)、高效的心理治療服務(wù)，以幫助甲方改善心理狀況。然而，乙方不能保證治療一定能達到甲方的預(yù)期效果。1.11違約責任任何一方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任。違約方需向守約方支付違約金，違約金數(shù)額為【違約金數(shù)額】。1.12爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。1.13法律適用本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。1.14合同的生效、變更與終止本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議的變更或終止，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。8.服務(wù)內(nèi)容的范圍與限制8.1乙方應(yīng)根據(jù)甲方的需求，提供心理健康咨詢、心理治療、心理評估等服務(wù)。8.2乙方不得在未經(jīng)甲方同意的情況下，對甲方進行任何形式的心理實驗或研究。8.3乙方在提供服務(wù)過程中，應(yīng)遵循專業(yè)倫理，尊重甲方的意愿與選擇，避免對甲方造成不必要的心理壓力。9.服務(wù)期限9.1本協(xié)議的服務(wù)期限為【服務(wù)期限具體時長】，自合同生效之日起計算。9.2在服務(wù)期限內(nèi)，甲方有權(quán)根據(jù)自身需求，與乙方協(xié)商調(diào)整服務(wù)內(nèi)容、頻率等。10.額外服務(wù)10.1如甲方在服務(wù)期限內(nèi)需要乙方提供額外的服務(wù)，包括但不限于家庭咨詢、團體輔導(dǎo)等，雙方應(yīng)簽訂書面補充協(xié)議，明確額外服務(wù)的具體內(nèi)容、費用及期限等。11.資料與記錄保管11.1乙方應(yīng)妥善保管甲方的治療記錄、個人信息等資料，并在協(xié)議終止后繼續(xù)保管【保管期限】。11.2乙方向甲方提供的任何資料和記錄，僅用于甲方個人了解治療情況，不得用于其他目的。12.甲方權(quán)利與義務(wù)12.1甲方有權(quán)了解和查詢自己的治療記錄，并要求乙方更正或刪除不準確的信息。12.2甲方應(yīng)如實提供自己的健康狀況、家庭背景等信息，以便乙方更好地為甲方提供服務(wù)。12.3甲方應(yīng)按照乙方的安排參加治療，并按照約定支付服務(wù)費用。13.乙方權(quán)利與義務(wù)13.1乙方應(yīng)按照甲方的需求，提供專業(yè)、高效的心理治療服務(wù)。13.2乙方應(yīng)確保治療過程的隱私性與安全性，并嚴格遵守保密協(xié)議。13.3乙方在提供服務(wù)過程中，應(yīng)遵循專業(yè)倫理，尊重甲方的意愿與選擇。14.合同的解除14.1在合同期限內(nèi)，甲方有權(quán)提前解除本合同，但應(yīng)提前【提前時間】通知乙方。14.2乙方在合同期限內(nèi)未能按照約定提供服務(wù)，甲方有權(quán)解除本合同。14.3合同解除后，乙方應(yīng)立即停止提供服務(wù)，并退還甲方已支付但未使用的服務(wù)費用。第二部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：《心理咨詢師資質(zhì)證明》詳細要求：乙方應(yīng)提供咨詢師的資質(zhì)證明，包括心理咨詢師資格證書的復(fù)印件。說明：該附件用于證明乙方指派的咨詢師具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)。2.附件二：《治療方案與計劃》詳細要求：乙方應(yīng)根據(jù)甲方的需求，制定詳細的治療方案與計劃，包括治療的目標、方法、頻率等。說明：該附件用于明確雙方對治療服務(wù)的具體內(nèi)容和預(yù)期目標的理解與約定。3.附件三：《保密協(xié)議》詳細要求：保密協(xié)議應(yīng)詳細規(guī)定雙方在服務(wù)過程中的保密義務(wù)和保密范圍。說明：該附件用于確保甲方在治療過程中提供的個人信息和治療內(nèi)容得到嚴格保密。4.附件四：《服務(wù)費用明細表》詳細要求：明細表應(yīng)詳細列出各項服務(wù)的費用，包括咨詢費、治療費、額外服務(wù)等。說明：該附件用于明確雙方對服務(wù)費用的理解和約定，以及甲方支付費用的依據(jù)。5.附件五：《預(yù)約與取消政策》詳細要求：政策應(yīng)明確預(yù)約的提前時間、取消預(yù)約的提前時間及相應(yīng)的違約金規(guī)定。說明：該附件用于規(guī)范甲方的預(yù)約行為，以及明確雙方對預(yù)約和取消政策的理解與約定。6.附件六：《治療記錄與資料》詳細要求：乙方應(yīng)提供甲方的治療記錄和個人信息資料，包括治療過程中的筆記、評估報告等。說明：該附件用于甲方了解和查詢自己的治療情況，以及乙方對資料的保管和提供。說明二：違約行為及責任認定：1.乙方未能按照約定提供服務(wù)，包括但不限于未能按時進行咨詢、治療，未能提供額外的服務(wù)等。責任認定：乙方應(yīng)退還甲方已支付但未使用的服務(wù)費用，并支付違約金【違約金數(shù)額】。2.乙方未經(jīng)甲方同意，向任何第三方透露甲方個人信息及治療內(nèi)容。責任認定：乙方應(yīng)支付違約金【違約金數(shù)額】，并承擔相應(yīng)的法律責任。3.甲方未能按照約定支付服務(wù)費用。責任認定：甲方應(yīng)支付違約金【違約金數(shù)額】，并按照乙方的要求補繳欠款。4.甲方未能如實提供自己的健康狀況、家庭背景等信息。責任認定：甲方應(yīng)承擔由此導(dǎo)致的服務(wù)效果不佳或治療失敗的風險。5.甲方未按約定提前取消預(yù)約或未能按時參加治療。責任認定：甲方應(yīng)支付預(yù)約費用的違約金【違約金數(shù)額】。示例說明：如果乙方未能在約定時間提供服務(wù)，導(dǎo)致甲方未能按時接受治療，乙方應(yīng)退還甲方已支付但未使用的服務(wù)費用，并支付違約金【違約金數(shù)額】作為補償。說明三：法律名詞及解釋：1.心理咨詢師：指具備國家認可的心理咨詢師資格證書，具有豐富的心理咨詢與治療經(jīng)驗，具備良好職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德的專業(yè)人士。2.保密協(xié)議：指乙方及其咨詢師在與甲方簽訂的協(xié)議中承諾，除非法律規(guī)定或甲方同意，否則不得向任何第三方披露與甲方相關(guān)的個人信息及治療內(nèi)容。3.服務(wù)費用：