前言哮喘是世界范圍內(nèi)的主要慢性疾病之一，也是導(dǎo)致死亡的主要原因之一。有證據(jù)表明過(guò)去20年哮喘的發(fā)病率顯著增加，在兒童當(dāng)中尤為明顯。編寫(xiě)哮喘防治全球創(chuàng)議(GlobalInitiativeforAsthma，GINA)的目的在于增進(jìn)衛(wèi)生工作者、公共衛(wèi)生行政部門(mén)和普通公眾對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)，通過(guò)全世界的共同努力，提高預(yù)防和管理哮喘的水平。GINA提出了一個(gè)哮喘的科學(xué)報(bào)告，鼓勵(lì)指南的普及和實(shí)施，并提倡哮喘研究的國(guó)際性合作。哮喘防治全球創(chuàng)議建立了一個(gè)針對(duì)大多數(shù)哮喘患者取得并維持哮喘控制的工作框架，這一框架可以根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和資源的具體情況進(jìn)行調(diào)整。在哮喘防治全球創(chuàng)議的基礎(chǔ)上可以制作適合當(dāng)?shù)厍闆r的哮喘教育工具，如卡片、基于電腦的學(xué)習(xí)項(xiàng)目。哮喘防治全球創(chuàng)議系列出版物包括：●哮喘管理和預(yù)防的全球策略(2006)哮喘管理的科學(xué)資料和推薦意見(jiàn)●哮喘管理和預(yù)防的袖珍指南(2006)適用于初級(jí)衛(wèi)生保健工作者的患者醫(yī)療信息的摘要●兒童哮喘管理和預(yù)防的袖珍指南(2006)適用于兒科醫(yī)生和其他衛(wèi)生保健工作者的患者醫(yī)療信息的摘要●關(guān)于哮喘，你和你的家庭能夠作什么適用于患者及其家庭的小冊(cè)子上述出版物可從以下網(wǎng)址下載：http：//．這本袖珍指南根據(jù)哮喘管理和預(yù)防助全球策略(2006)改編。關(guān)于哮喘的技術(shù)性討論、證據(jù)水平以及引用的科學(xué)文獻(xiàn)等，請(qǐng)參見(jiàn)原文。

關(guān)于哮喘，我們知道什么?不幸的是…哮喘是最常見(jiàn)的慢性疾病之一，據(jù)估計(jì)全世界有3億人罹患哮喘。哮喘的發(fā)病率還在增加，尤其是在兒童。幸運(yùn)的是……哮喘能夠得到有效的治療，絕大多數(shù)患者的疾病能夠取得良好控制。只要哮喘取得控制，哮喘患者就能夠：√沒(méi)有煩人的夜間和白天的癥狀√沒(méi)有煩人的夜間和白天的癥狀√只使用很少的或完全不需要緩解性藥物√能夠享有富有活力的、建設(shè)性的生活√肺功能正常或接近正?！堂庥趪?yán)重的哮喘發(fā)作●哮喘引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣促、胸悶和咳嗽，特別是在夜間和凌晨?！裣且环N慢性氣道炎癥性疾病。慢性發(fā)炎的氣道的反應(yīng)性增高，當(dāng)氣道暴露于各種危險(xiǎn)因子時(shí)，由于支氣管收縮、黏液栓形成和氣道炎癥，引起氣道阻塞和氣流受限?！裾T發(fā)哮喘癥狀的常見(jiàn)危險(xiǎn)因子包括：接觸變應(yīng)原(如來(lái)自屋塵螨、動(dòng)物皮毛、蟑螂、花粉和霉菌的變應(yīng)原)，職業(yè)性激發(fā)物質(zhì)，吸煙，呼吸道(病毒)感染，運(yùn)動(dòng)，劇烈的情緒波動(dòng)，化學(xué)性刺激物，以及藥物(如阿司匹林和β受體阻斷劑)?！裰荚谌〉煤途S持哮喘控制的藥物治療的降階梯方案應(yīng)當(dāng)考慮到治療的安全性、潛在的不良反應(yīng)和取得哮喘控制所需的費(fèi)用?！裣毙园l(fā)作(或急性加重)是發(fā)作性的，但氣道炎癥始終存在?！駥?duì)許多患者而言，必須每天使用控制性藥物以預(yù)防癥狀，改善肺功能，預(yù)防急性發(fā)作?？赡苄枰紶柺褂镁徑庑运幬?，以治療急性癥狀如喘息、胸悶和咳嗽。●為了達(dá)到和維持哮喘控制，需要建立哮喘患者與其醫(yī)療小組之間的伙伴關(guān)系?！癫粦?yīng)該為哮喘感到羞恥。哮喘患者當(dāng)中包括奧林匹克運(yùn)動(dòng)員、知名的領(lǐng)袖和其他杰出人士，普通人能夠和他們一樣擁有成功的生活。

診斷哮喘通常根據(jù)患者的癥狀和病史作出哮喘的診斷(表1)。表1．這是哮喘嗎?只要出現(xiàn)以下任何癥狀和體征，都應(yīng)該考慮哮喘：■喘息—呼氣時(shí)出現(xiàn)高音調(diào)的喘鳴音，特別是在兒童(胸部體格檢查正常不能排除哮喘)■有以下任何病史：●咳嗽，特別是在夜間加重●反復(fù)發(fā)生的喘息●反復(fù)發(fā)生的呼吸困難●反復(fù)出現(xiàn)的胸悶■癥狀在夜間出現(xiàn)或加重，使病人驚醒■癥狀出現(xiàn)或加重具有季節(jié)性■有濕疹、枯草熱，或哮喘和其他變應(yīng)性疾病的家族史■接觸以下物質(zhì)后出現(xiàn)癥狀或癥狀加重●帶毛的動(dòng)物●吸入性化學(xué)物質(zhì)●氣溫變化●屋塵螨●藥物(阿司匹林、β2受體阻斷劑)●運(yùn)動(dòng)●花粉●呼吸道(病毒)感染●吸煙●劇烈的情緒波動(dòng)■癥狀對(duì)抗哮喘治療有反應(yīng)■患者的感冒“深達(dá)胸腔”，或需要10d以上才能痊愈肺功能測(cè)定能夠評(píng)估哮喘嚴(yán)重程度和氣流受限的可逆性、變異性，有助于確立哮喘的診斷。推薦呼吸流量測(cè)試用于測(cè)定氣流受限及其可逆性，以明確哮喘的診斷?！裨诮o予支氣管舒張劑之后，F(xiàn)EV1增加≥12％(或≥200ml)提示可逆性氣流受限，這一點(diǎn)符合哮喘的特點(diǎn)(但是大多數(shù)哮喘患者并不是每次檢測(cè)都表現(xiàn)出可逆性，因此建議重復(fù)測(cè)試)?！褡畲蠛魵饬髁?PEF)測(cè)定對(duì)診斷和監(jiān)測(cè)哮喘能夠提供非常重要的幫助。●PEF測(cè)定最好使用患者自己的的峰流速儀和他/她本人以前的最佳值比較?！裎胫夤苁鎻垊┖驪EF升高60L/min(或較吸入支氣管舒張劑前增加≥20％)，或日內(nèi)變異率超過(guò)20％(每日2次讀數(shù)，大于10％)，提示哮喘的診斷。其他診斷試驗(yàn)：●對(duì)癥狀符合哮喘，但肺功能正常的患者，測(cè)定對(duì)乙酰甲膽堿、組胺、甘露醇或運(yùn)動(dòng)激發(fā)的氣道反應(yīng)性，有助于確立哮喘的診斷?！褡儜?yīng)原皮膚試驗(yàn)，或測(cè)定血清特異性IgE：如果檢測(cè)出變應(yīng)性，則哮喘診斷的可能性增高，這一試驗(yàn)也有助于在患者個(gè)體確定引起哮喘癥狀的危險(xiǎn)因子。診斷難點(diǎn)■咳嗽變異型哮喘：某些哮喘患者以慢性咳嗽(夜間頻繁發(fā)生)作為其主要的甚至是唯一的癥狀。對(duì)這些患者，明確有無(wú)肺功能變異性和氣道高反應(yīng)性具有特別重要的意義?！鲞\(yùn)動(dòng)性支氣管收縮：對(duì)大多數(shù)哮喘患者而言，體力活動(dòng)是誘發(fā)哮喘癥狀的重要原因，對(duì)一些患者(包括許多兒童)可能是唯一的原因。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(8分鐘跑步)可建立明確的哮喘診斷?！?歲以下兒童：對(duì)嬰幼兒，并不是所有的喘息都是哮喘。對(duì)這一年齡組的患兒哮喘的診斷大多建立在臨床判斷的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)隨著兒童的發(fā)育定期復(fù)查。(詳細(xì)請(qǐng)參見(jiàn)兒童哮喘管理和預(yù)防的袖珍指南?！隼夏耆讼河捎诙喾N因素的影響，如對(duì)癥狀的感知力差，將呼吸困難視為老年的“正?！北憩F(xiàn)，對(duì)健康狀態(tài)和活動(dòng)能力的期望值降低，等等，老年人哮喘的診斷和處理較為復(fù)雜。哮喘和COPD的鑒別診斷尤其困難，可能需要試驗(yàn)性治療?！雎殬I(yè)性哮喘：工作場(chǎng)所獲得性哮喘常常被漏診。診斷需要有對(duì)職業(yè)性刺激性物質(zhì)的明確接觸史，在從事該職業(yè)之前沒(méi)有哮喘癥狀：癥狀和工作場(chǎng)所之間有明確的關(guān)系(離開(kāi)工作場(chǎng)所癥狀改善，回到工作場(chǎng)所癥狀加重)。

根據(jù)控制水平對(duì)哮喘進(jìn)行分類(lèi)傳統(tǒng)上，依據(jù)癥狀、氣流受限的程度和肺功能的可變性，將哮喘分為不同的嚴(yán)重程度(如間歇性、輕度持續(xù)性、中度持續(xù)性和重度持續(xù)性)。但是，很重要的一點(diǎn)是，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到哮喘的嚴(yán)重程度包括疾病本身的嚴(yán)重程度和疾病對(duì)治療的反應(yīng)性。此外，對(duì)某一個(gè)哮喘患者而言，嚴(yán)重程度并非一成不變，而是每月或每年都在發(fā)生改變。因此，為了哮喘管理的目的，根據(jù)控制水平對(duì)哮喘進(jìn)行分類(lèi)更有意義，也更有幫助。表2．哮喘控制水平特征控制(符合下面全部)部分控制(任何一周有任何一項(xiàng)指標(biāo)存在)未控制白天癥狀無(wú)(≤2次／周)＞2次/周任何一周有部分控制的三個(gè)或更多的特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀／夜醒無(wú)有需要緩解性藥物無(wú)(≤2次／周)＞2次/周肺功能(PEF或FEV1)***正常＜80％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最好值(如果已知)急性發(fā)作無(wú)1次或以上／年*任何一周有1次***任何急性發(fā)作都需要審核是否進(jìn)行了足夠的維持治療**根據(jù)定義，任何一周出現(xiàn)1次急性發(fā)作代表哮喘未控制***對(duì)于5歲及以下的兒童，不能依靠肺功能測(cè)試已證實(shí)有效的評(píng)估哮喘控制的工具如：●哮喘控制測(cè)試(ACT)：http：//l．com●哮喘控制問(wèn)卷(ACQ)：http：//．co．uk／Asthmal．htm●哮喘治療評(píng)估問(wèn)卷(ATAQ)：http：//．com●哮喘控制評(píng)分系統(tǒng)

哮喘管理的四個(gè)部分哮喘管理的目標(biāo)是取得并維持哮喘臨床表現(xiàn)的長(zhǎng)期控制。一旦哮喘取得控制，哮喘患者就能夠預(yù)防大多數(shù)急性發(fā)作，免于煩人的白天和夜間癥狀，保持充沛的體力。為達(dá)到這一目標(biāo)，需要彼此關(guān)聯(lián)的四個(gè)部分的管理：第一部分建立病人和醫(yī)生之間的伙伴關(guān)系第二部分發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因子并減少接觸第三部分評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘第四部分處理哮喘急性發(fā)作第一部分建立病人和醫(yī)生之間的伙伴關(guān)系對(duì)哮喘有效的管理需要建立哮喘患者與其醫(yī)療小組之間的伙伴關(guān)系。在您的，以及衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)其他人的幫助下，哮喘患者能夠?qū)W到：●避免接觸危險(xiǎn)因子●正確使用藥物●了解“控制性藥物’和“緩解性藥物”之間的不同●通過(guò)癥狀和PEF監(jiān)測(cè)自己的疾病●識(shí)別哮喘加重的征兆并采取行動(dòng)●尋求適當(dāng)?shù)尼t(yī)療幫助哮喘教育是患者與衛(wèi)生保健工作者之間關(guān)系不可或缺的一部分。不同的方法，如討論(與醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出人員、咨詢(xún)顧問(wèn)或教育者)、演示、書(shū)面材料、分組授課、音頻材料、戲劇、患者之家，有助于加強(qiáng)信息的交流和溝通。您和您的患者應(yīng)當(dāng)共同準(zhǔn)備一份書(shū)面的個(gè)人哮喘行動(dòng)計(jì)劃，這一計(jì)劃在醫(yī)學(xué)上應(yīng)當(dāng)是適宜的和可行的。哮喘行動(dòng)計(jì)劃的樣本見(jiàn)表3。在互聯(lián)網(wǎng)上可以找到其他的自我管理計(jì)劃，如：http：//．org．ukhttp：//．co．nzhttp：//．com/asthma/index．Html表3．維持哮喘控制的行動(dòng)計(jì)劃內(nèi)容示例您的常規(guī)治療是：1．每天使用2．在運(yùn)動(dòng)前使用什么時(shí)候增加治療評(píng)估您的哮喘控制水平在過(guò)去一周，您是否有：白天癥狀超過(guò)2次?否是由于哮喘，使活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)受限?否是在夜間，由于哮喘而醒來(lái)?否是需要使用急救藥物超過(guò)2次?否是如果監(jiān)測(cè)峰流速，峰流速低于?否是如果您對(duì)上面三個(gè)或更多的問(wèn)題回答“是”，您的哮喘沒(méi)有得到控制，您需要增加治療。如何增加治療按以下方法升級(jí)治療，并且每天評(píng)估是否有改善：(在此注明下一個(gè)治療步驟)維持這一治療到天(確切的天數(shù))何時(shí)與醫(yī)生／門(mén)診電話聯(lián)系如果您的治療天(確切的天數(shù))沒(méi)有反應(yīng)給您的醫(yī)生/門(mén)診打電話(提供電話號(hào)碼)(如果有其他的指示，在此處填寫(xiě))緊急情況／嚴(yán)重失去控制√如果您有嚴(yán)重的氣緊，只能講短的句子；√如果您有嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作，感到驚恐；√如果您不到4h就需要使用一次緩解性藥物，而癥狀沒(méi)有改善。1．使用2～4噴(緩解性藥物)2．使用mg(口服糖皮質(zhì)激素)3．尋求醫(yī)療幫助：請(qǐng)到就醫(yī)，地址電話4．繼續(xù)使用(緩解性藥物)，直到您能夠獲得醫(yī)療幫助

第二部分發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因子并減少接觸為了改善哮喘的控制并減少對(duì)藥物的需求，哮喘患者應(yīng)當(dāng)采取措施避免接觸引起哮喘癥狀的危險(xiǎn)因子(表4)。但是，許多哮喘患者對(duì)多種因素有反應(yīng)，這些因素在環(huán)境中廣泛存在，要完全避免接觸所有的因素幾乎是不可能的。因此，通過(guò)藥物治療以維持哮喘的控制仍然非常重要。因?yàn)樵谙玫娇刂坪?，患者?duì)這些危險(xiǎn)因子的敏感性常常降低。體力活動(dòng)是引起哮喘癥狀的常見(jiàn)原因。但是，哮喘患者不應(yīng)當(dāng)避免運(yùn)動(dòng)。在劇烈運(yùn)動(dòng)之前使用速效吸入性β2激動(dòng)劑能夠預(yù)防哮喘癥狀(也可選用白三烯修飾劑或色甘酸)。中到重度的哮喘患者推薦每年注射一次流感疫苗，至少在一般人群推薦使用時(shí)注射一次。滅活流感疫苗對(duì)成人和3歲以上的兒童是安全的。表4．避免接觸常見(jiàn)變應(yīng)原和污染物的策略能夠改善哮喘控制、減少藥物需求的避免接觸措施包括：●吸煙：遠(yuǎn)離香煙。患兒及其父母不吸煙?！袼幬铩⑹澄锖吞砑觿喝绻肋@些東西可能引起哮喘癥狀，避免接觸?！衤殬I(yè)性致敏物：減少，最好能避免接觸。臨床效果雖然沒(méi)有得到充分證實(shí)，但有理由推薦的避免接觸措施包括：●屋塵螨：每周用熱水洗滌床單和毯子，用烘干機(jī)干燥或在太陽(yáng)下曬干。枕頭和墊子加上密封罩。用地板而不用地毯，特別是在臥室內(nèi)(可能的話，使用帶過(guò)濾器的除塵器。用殺螨劑或鞣酸殺滅螨蟲(chóng)，但需確保做這些處理時(shí)患者不在家中)?！駧珓?dòng)物：使用空氣過(guò)濾器(動(dòng)物不要留在家中，至少不要留在臥室中。給寵物洗澡)?！耋耄航?jīng)常徹底清掃房屋。使用殺蟲(chóng)氣霧劑，但需確保使用氣霧劑時(shí)患者不在家中。●室外花粉和霉菌：當(dāng)花粉和霉菌濃度很高時(shí)，關(guān)閉門(mén)窗，呆在室內(nèi)?！袷覂?nèi)霉菌：降低室內(nèi)的濕度。經(jīng)常清潔任何潮濕的地方。

第三部分評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘通過(guò)以下三個(gè)部分的持續(xù)不斷的循環(huán)，對(duì)大多數(shù)哮喘患者而言，哮喘治療的目標(biāo)——取得并維持哮喘的控制，是能夠?qū)崿F(xiàn)的?！裨u(píng)估哮喘控制●治療以取得控制●監(jiān)測(cè)以維持控制評(píng)估哮喘控制應(yīng)當(dāng)評(píng)估每一個(gè)哮喘患者，以了解他／她目前的治療方案，對(duì)治療方案的依從性，以及哮喘控制水平。對(duì)于控制的、部分控制的、未控制的哮喘患者，表2提供了一個(gè)簡(jiǎn)化的方案。治療以取得控制每個(gè)哮喘患者接受五個(gè)治療步驟當(dāng)中的一個(gè)。表5詳細(xì)列出了針對(duì)成年人和5歲及以下兒童的每一個(gè)步驟的治療。對(duì)每一個(gè)治療步驟，應(yīng)提供緩解性藥物在需要時(shí)迅速緩解癥狀(但是應(yīng)當(dāng)注意患者使用了多少緩解性藥物——常規(guī)使用或使用量增加提示哮喘沒(méi)有良好控制)。從第2步到第5步治療，患者還需要一種到數(shù)種控制性藥物，這些藥物能夠預(yù)防癥狀和急性發(fā)作。吸入性糖皮質(zhì)激素(表6)是目前最有效的控制性藥物。對(duì)大多數(shù)新診斷或還沒(méi)有治療的哮喘患者，應(yīng)當(dāng)從第2步開(kāi)始治療(如果患者有明顯癥狀，則從第3步開(kāi)始)。如果在當(dāng)前的治療方案下哮喘沒(méi)有控制，治療應(yīng)當(dāng)升級(jí)直到哮喘取得控制。對(duì)于5歲及以下兒童，推薦低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素作為初始的控制性治療(表5A)。如果這一治療不能控制癥狀，增加糖皮質(zhì)激素的劑量是最佳選擇。對(duì)于接受了第4步治療，仍未取得滿意的控制水平的患者，應(yīng)當(dāng)考慮為難治性哮喘。對(duì)這些患者，取得可能情況下最佳的控制水平—對(duì)活動(dòng)的影響盡可能小，每天的癥狀盡可能少，同時(shí)盡可能減少治療的潛在的不良反應(yīng)，二者之間可能需要一種折中。咨詢(xún)哮喘專(zhuān)家可能會(huì)有所幫助。目前已有數(shù)種控制性藥物(參見(jiàn)附錄A)和緩解性藥物(參見(jiàn)附錄B)用于哮喘的治療。推薦的治療只是一種指南，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源和患者所處的環(huán)境將決定每一個(gè)患者的特定的治療。推薦使用吸入療法，這種方法將藥物直接遞送到需要治療的氣道，因而具有很強(qiáng)的治療效果而全身不良反應(yīng)很少。治療哮喘的吸入性藥物可采用壓力驅(qū)動(dòng)定量霧化器(pMDIs)、呼吸啟動(dòng)MDIs、干粉吸入器(DPIs)和射流霧化器。儲(chǔ)霧器(或帶活瓣的氣霧滯留壺)裝置可以使吸入裝置的操作更加簡(jiǎn)便，也可減少糖皮質(zhì)激素的全身吸收與不良反應(yīng)。應(yīng)教育患者(與其家長(zhǎng))如何使用吸入裝置。不同的裝置需要不同的吸入技術(shù)?！袷痉叮⒔o予有圖示的說(shuō)明?！褚蠡颊咴诿恳淮坞S訪時(shí)演示其吸入技術(shù)。●在GINA網(wǎng)站上可以查閱不同吸入裝置的使用方法。

表5A.基于控制水平的哮喘管理：5歲及以下兒童對(duì)于5歲及以下的兒童哮喘，現(xiàn)有的文獻(xiàn)未能提供詳細(xì)的治療建議。已證實(shí)的控制哮喘的最好的治療是吸入性糖皮質(zhì)激素，推薦第2步治療，即吸入低劑量糖皮質(zhì)激素作為初始的控制性治療。糖皮質(zhì)激素的等效劑量見(jiàn)表6，其中一些藥物可以每天一次給予。

表6．吸入糖皮質(zhì)激素的估算等效劑量藥物成人日劑量（μg）*兒童日劑量（μg）*低中高**低中高**二丙酸倍氯米松200-500>500-1000>1000-2000100-200>200-400>400布地奈德***200-400>400-800>800-1600100-200>200-400>400布地奈德霧化吸入混懸液（僅限兒童）－－－250-500>500-1000>1000環(huán)索奈德*80-160>160-320>320-128080-160>160-320>320氟尼縮松500-1000>1000-2000>2000500-750>750-1250>1250氟替卡松100-250>250-500>500-1000100-200>200-500>500糠酸莫米松***200-400>400-800>800-1200100-200>200-400>400曲安縮松400-1000>1000-2000>2000400-800>800-1200>1200*根據(jù)藥物的有效性數(shù)據(jù)進(jìn)行比較**除短期應(yīng)用外，擬應(yīng)用每日大劑量的患者應(yīng)咨詢(xún)專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估，考慮聯(lián)合應(yīng)用其它的控制性藥物。最大推薦劑量可根據(jù)情況而定，但長(zhǎng)期應(yīng)用發(fā)生全身不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性可能增加***輕度患者可以每日1次給藥注意事項(xiàng)：●醫(yī)生對(duì)患者治療反應(yīng)的判斷是選用合適劑量最重要的決定性因素。醫(yī)生必須根據(jù)臨床控制情況監(jiān)測(cè)患者的治療反應(yīng)并相應(yīng)地調(diào)整劑量。一旦哮喘取得控制，藥物劑量應(yīng)當(dāng)小心滴定至維持控制所需的最低劑量，以減少發(fā)生不良反應(yīng)的可能性。●低、中、高劑量的標(biāo)示來(lái)自藥物生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，但產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)很少提供明確的劑量反應(yīng)關(guān)系或目前沒(méi)有資料。因此，確定劑量的原則是找到每個(gè)患者的最低有效控制劑量，高劑量并不一定更有效，且發(fā)生不良反應(yīng)的可能性更大?！裼捎诜褐苿┮淹顺鍪袌?chǎng)，使用氫氟烷制劑時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎選擇正確的等效劑量。監(jiān)測(cè)以維持控制對(duì)于維持哮喘控制，找到最低治療級(jí)別和劑量，以使費(fèi)用最低化、安全性最大化，持續(xù)的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。通常，在首次就診之后患者應(yīng)當(dāng)觀察1～3個(gè)月，隨后每3個(gè)月隨診1次。在急性發(fā)作之后，應(yīng)在2周～1個(gè)月內(nèi)隨訪1次。每次隨訪時(shí)，詢(xún)問(wèn)表7所列問(wèn)題。

藥物調(diào)整：●如果在當(dāng)前的治療方案下哮喘沒(méi)有控制，應(yīng)當(dāng)升級(jí)治療。通常，應(yīng)當(dāng)在1個(gè)月內(nèi)看到改善，但首先應(yīng)審核患者的用藥技術(shù)、依從性，以及是否避免接觸危險(xiǎn)因子?！袢绻糠挚刂?，考慮升級(jí)治療，取決于是否有更有效的藥物可供選擇，可供選擇藥物的安全性和價(jià)格，患者對(duì)現(xiàn)有控制水平的滿意度?！袢绻刂凭S持至少3個(gè)月，開(kāi)始逐步的階梯式的降級(jí)治療。其目的在于減少治療到維持控制所需的最少的藥物。因?yàn)橄且环N可變性疾病，即使哮喘取得控制，仍有必要進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)癥狀加重或出現(xiàn)急性發(fā)作提示哮喘失去控制時(shí)，必須對(duì)治療進(jìn)行調(diào)整。表7．用于監(jiān)測(cè)哮喘治療的問(wèn)題哮喘管理計(jì)劃是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)？詢(xún)問(wèn)患者：你是否由于哮喘在夜間醒來(lái)?你是否比平時(shí)使用更多的緩解性藥物?你是否需要看急診?你的峰流速是否低于你的個(gè)人最佳值?你是否能參加平常的體力活動(dòng)?需要考慮的行動(dòng)：根據(jù)需要調(diào)整治療方案和管理計(jì)劃(升級(jí)或降級(jí)治療)。但首先評(píng)估患者的依從性?；颊呤欠裾_使用吸入裝置、儲(chǔ)霧罐或者峰流速儀？要求患者：請(qǐng)演示你如何使用—藥物。需要考慮的行動(dòng)：示范正確的技術(shù)。讓患者再次演示。患者是否根據(jù)哮喘管理計(jì)劃使用藥物、避免接觸危險(xiǎn)因素？詢(xún)問(wèn)患者，例如：請(qǐng)告訴我，你實(shí)際上多久用一次藥?執(zhí)行哮喘管理計(jì)劃或使用藥物，你有什么問(wèn)題嗎?在最近1個(gè)月，你是否因感覺(jué)很好而停藥?需要考慮的行動(dòng)：調(diào)整行動(dòng)計(jì)劃使其更切實(shí)可行。和患者一起解決問(wèn)題以克服執(zhí)行計(jì)劃的障礙?；颊呤欠耜P(guān)注其他的問(wèn)題？詢(xún)問(wèn)患者：關(guān)于你的哮喘，藥物或管理計(jì)劃，你可能有什么顧慮?需要考慮的行動(dòng)：提供進(jìn)一步的教育以解除患者的顧慮，與患者討論以克服障礙。第四部分哮喘急性發(fā)作的處理哮喘急性發(fā)作或急性加重指呼吸急促、咳嗽、胸悶或這些癥狀的組合，發(fā)作性、進(jìn)行性加重。切忌低估急性發(fā)作的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作可能會(huì)危及生命。急性發(fā)作的治療需要嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，應(yīng)當(dāng)給予嚴(yán)密的關(guān)注，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者在其急性發(fā)作的早期即尋求緊急治療。這些患者包括：●有需要插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；●在過(guò)去一年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\的患者；●正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素的患者；●目前沒(méi)有使用吸入性糖皮質(zhì)激素的患者；●過(guò)分依賴(lài)速效β2受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物)超過(guò)1瓶的患者；●有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；●有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。有以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)立即尋求醫(yī)療救助：●嚴(yán)重的急性發(fā)作(表8)—患者在休息時(shí)感到氣緊，聳肩前傾位，說(shuō)話用單詞而不成句(嬰兒停止進(jìn)食)，焦慮，昏睡或昏迷，心動(dòng)過(guò)緩，或呼吸頻率超過(guò)30次/min；—響亮的喘息或無(wú)喘息，—脈搏大于120次／min(嬰兒大于160次／min)；—即使在初步的治療后，PEF仍小于預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值60％；—患者極度疲勞?！駥?duì)初始的支氣管舒張劑治療反應(yīng)遲緩，且持續(xù)至少3h?！裨诳诜瞧べ|(zhì)激素治療開(kāi)始后2～6h無(wú)改善?！襁M(jìn)一步惡化。輕度急性發(fā)作的定義為：峰流速降低不到20％，夜間驚醒，使用速效β2受體激動(dòng)劑增加。如果患者準(zhǔn)備充分，有包括行動(dòng)步驟的個(gè)人哮喘管理計(jì)劃，輕度急性發(fā)作可以在家中治療。中度急性發(fā)作可能需要，而重度急性發(fā)作通常需要在門(mén)診或住院治療。哮喘急性發(fā)作需要迅速的治療：●吸入足夠劑量的速效β2受體激動(dòng)劑甚為必要(第1h，每20min2～4噴，隨后輕度急性發(fā)作每3-4h2-4噴，中度急性發(fā)作每1~2h6-10噴)。●中度或重度的急性發(fā)作應(yīng)當(dāng)盡早使用口服糖皮質(zhì)激素(24h中0．5~1mg／kg潑尼松龍)，以逆轉(zhuǎn)炎癥，加快恢復(fù)。●如果患者有低氧血癥，在健康中心或醫(yī)院給予氧療(維持氧飽和度95％)?！衤?lián)合使用β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物能夠降低住院率，PEF和FEV1改善更加明顯。●如果使用了大劑量的吸入性β2受體激動(dòng)劑，不推薦使用甲基黃嘌呤類(lèi)藥物。如果沒(méi)有吸入性β2受體激動(dòng)劑，也可使用氨茶堿。如果患者已經(jīng)每日服用氨茶堿，在加用短效氨茶堿時(shí)應(yīng)測(cè)定血清藥物濃度。以下治療不推薦用于哮喘急性發(fā)作：●鎮(zhèn)靜劑(嚴(yán)格禁用)?！耩ぬ等芙鈩?可能加重咳嗽)。●胸部物理治療／生理治療(可能加重患者的不適)?！駥?duì)成人或較大的兒童采用大容量液體進(jìn)行水化治療？？(可能對(duì)更小的兒童和嬰兒是必要的)?！窨股?對(duì)哮喘急性發(fā)作無(wú)效，但可用于合并肺炎或鼻竇炎等細(xì)菌性感染的患者)?！衲I上腺素／去甲腎上腺素(可用于過(guò)敏癥和血管性水腫的治療，但不用于哮喘急性發(fā)作)。監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)：評(píng)估癥狀，盡可能多地監(jiān)測(cè)峰流速。住院病人應(yīng)監(jiān)測(cè)氧飽和度。對(duì)懷疑通氣不足、衰竭、嚴(yán)重窘迫或峰流速為30％~50％預(yù)計(jì)值的患者，考慮作動(dòng)脈血?dú)夥治?。隨訪：在急性發(fā)作緩解之后，應(yīng)找到促發(fā)急性發(fā)作的因素，制訂進(jìn)一步避免接觸的策略，審核患者的治療方案。

表8：哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重度程度*指標(biāo)輕度中度重度危急氣短行走時(shí)可以平臥說(shuō)話時(shí)嬰兒：微弱、短促的哭泣；喂食困難喜坐位休息時(shí)嬰兒：停止進(jìn)食聳肩俯坐說(shuō)話方式成句短句單詞神志可有焦慮常有焦慮常有焦慮嗜睡或意識(shí)模糊呼吸頻率增加增加經(jīng)常>30次/分清醒時(shí)兒童的正常呼吸頻率年齡正常頻率<2個(gè)月 <60次/分2-12個(gè)月 <50次/分1-5歲 <40次/分6-8歲 <30次/分輔助呼吸肌活動(dòng)和三凹征常無(wú)常見(jiàn)常見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音中等，呼氣末期響亮響亮消失脈搏<100次/分100-120次/分>120次/分心動(dòng)過(guò)緩兒童的正常脈搏上限嬰兒2－12個(gè)月正常脈搏<160次/分學(xué)齡前兒童1－2歲正常脈搏<120次/分學(xué)齡兒童2－8歲正常脈搏<110次/分奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下降）無(wú)<10mmHg可出現(xiàn)10-25mmHg常出現(xiàn)>25mmHg（成人）20-40mmHg（兒童）無(wú)，提示呼吸肌疲勞初次吸入支氣管擴(kuò)張劑后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的％>80％約60-80％<60％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值(<100升/分，成人)或作用時(shí)間<2小時(shí)PaO2（吸空氣）**和/或PaCO2**正常通常無(wú)需檢查<45mmHg>60mmHg<45mmHg<60mmHg可能發(fā)紺>45mmHg可能有呼吸衰竭（見(jiàn)正文）SaO2%（吸空氣）>95％91-95％<90％心動(dòng)過(guò)緩嬰幼兒較成人和青少年更易發(fā)生高碳酸血癥（低通氣）*只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)，即可提示為該級(jí)別的急性發(fā)作**國(guó)際上也使用千帕（kPa），此處可以換算

哮喘管理的特殊問(wèn)題哮喘管理當(dāng)中，以下問(wèn)題需要特別的考慮：■妊娠：妊娠期哮喘的嚴(yán)重程度常常發(fā)生變化，患者需要密切的監(jiān)護(hù)，也可能需要調(diào)整治療方案。應(yīng)告訴懷孕的哮喘患者，如果哮喘控制不良，她們的孩子面臨的風(fēng)險(xiǎn)更大，特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)絕大多數(shù)現(xiàn)代哮喘治療方法是安全的。哮喘急性發(fā)作必須予以積極的治療以避免胎兒缺氧?！鍪中g(shù)：氣道高反應(yīng)性、氣流受限和黏液分泌亢進(jìn)使哮喘患者在圍手術(shù)期和手術(shù)后易于發(fā)生呼吸道合并癥，特別是胸部和上腹部手術(shù)。在手術(shù)前數(shù)日應(yīng)當(dāng)評(píng)估肺功能，如果FEV1小于80％個(gè)人最佳值，可給予短程糖皮質(zhì)激素?！霰茄?、鼻竇炎和鼻息肉：鼻炎和哮喘常常并存于同一個(gè)患者，治療鼻炎有可能改善哮喘癥狀。急性和慢性鼻竇炎均可加重哮喘，應(yīng)予治療。鼻息肉與哮喘和鼻炎有關(guān)，常伴有阿司匹林過(guò)敏，主要見(jiàn)于成年患者。這些患者通常對(duì)局部糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好?！雎殬I(yè)性哮喘：職業(yè)性哮喘的藥物治療與其他類(lèi)型的哮喘相同，但藥物治療不能代替嚴(yán)格的避免暴露。建議咨詢(xún)哮喘管理專(zhuān)家或職業(yè)病專(zhuān)家?！龊粑到y(tǒng)感染：對(duì)許多哮喘患者，呼吸道感染會(huì)誘發(fā)喘息，加重哮喘癥狀。治療感染性急性發(fā)作應(yīng)按照治療其他急性發(fā)作的原則?！鑫甘车婪戳鳎合颊呶甘车婪戳鞯陌l(fā)病率差不多是普通人群的3倍。應(yīng)給予治療以緩解反流癥狀，但這—點(diǎn)并不總是能改善哮喘的控制?！霭⑺酒チ窒焊哌_(dá)28％的成年哮喘患者曾罹患阿司匹林或其他非甾體抗炎藥物引起的急性發(fā)作，但在兒童罕見(jiàn)。阿司匹林哮喘只能通過(guò)阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)得以確診，但診斷性試驗(yàn)必須在具有心肺復(fù)蘇設(shè)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中進(jìn)行。標(biāo)準(zhǔn)的治療是完全避免接觸能夠引起哮喘癥狀的藥物?！鲞^(guò)敏癥：過(guò)敏癥是一種可能危及生命的狀態(tài)，既可能貌似哮喘，也可能合并哮喘。緊急治療甚為關(guān)鍵，如吸氧、肌肉注射腎上腺素、注射抗組胺藥物、靜脈使用氫化可的松以及補(bǔ)液。

附錄A：哮喘藥物一覽表——控制性藥物名稱(chēng)或別稱(chēng)常用量不良反應(yīng)評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素吸入劑(ICS)：倍氯米松布地奈德環(huán)索奈德氟尼縮松氟替卡松糠酸莫米松*曲安縮松片劑或糖漿：氫化可的松甲基潑尼松龍潑尼松龍潑尼松吸入劑：根據(jù)哮喘控制水平確定起始劑量，一旦癥狀控制，需2～3個(gè)月的滴定以逐步減少到最小有效量。片劑或糖漿：用于每日控制性治療；最小有效劑量潑尼松5～40mg或相當(dāng)劑量每日晨間或隔日口服．用于哮喘急性發(fā)作：成人，40～60mg／d，1次或分2次使用，兒童，1～2mg／kg。吸入劑：每日大劑量使用可能會(huì)出現(xiàn)皮膚變薄或瘀斑，罕見(jiàn)腎上腺功能抑制。局部不良反應(yīng)為聲嘶和口咽部念珠菌病。兒童小到中等劑量可以引起輕微的生長(zhǎng)延遲或生長(zhǎng)抑制(平均1cm)。研究顯示對(duì)于成人身高無(wú)影響。片劑或糖漿：長(zhǎng)期應(yīng)用可引起骨質(zhì)疏松、高血壓，糖尿病、白內(nèi)障、腎上腺功能抑制、生長(zhǎng)抑制、肥胖癥、皮膚變薄和肌無(wú)力。需要注意口服糖皮質(zhì)激素可能加重某些疾病狀態(tài)，如皰疹病毒感染、水痘、結(jié)核病、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥。吸入劑：療效好，引起不良反應(yīng)的可能性小。通過(guò)儲(chǔ)霧器的定量吸入裝置(MDI)以及應(yīng)用干粉吸入裝置(DPI)后漱口，可降低口腔念珠菌病的發(fā)病率．每噴藥量并非完全相等。片劑或糖漿：長(zhǎng)期使用：隔日晨間給藥可減少藥物毒性。短期使用：3-10d的“沖擊療法”能夠迅速控制哮喘。色甘酸鈉cromolyncromonesMDl：2或5mg吸，2～4吸／次，3～4次／d。霧化吸入：20mg／次，3～4次／d。不良反應(yīng)輕微，吸入時(shí)可引起咳嗽。通常需要4～6周才能確定最大療效，通常需要每日用藥。尼多酸鈉cromonesMDI：2mg／噴，2～4吸／次，2～4次／d。吸入時(shí)可引起咳嗽。某些病人不能耐受藥物味道。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑β2腎上腺素能藥物擬交感神經(jīng)藥物L(fēng)ABAs吸入劑：福莫特羅(F)沙美特羅(Sm)控釋片：沙丁胺醇(S)特布他林(T)吸入劑：DPI—F：1吸(12μg)，bid。MDI-F：2噴，bid。DPI-Sm：1吸(50μg)，bid．MDI-Sm：2噴，bid。片劑：S：4mg，q12h。T：10mg，q12h。吸入劑：與片劑相比，不良反應(yīng)更少更輕微。當(dāng)用于常規(guī)治療時(shí)與哮喘惡化和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。片劑：可引起心動(dòng)過(guò)速、焦慮，骨骼肌震顫、頭痛、低血鉀。吸入劑：沙美特羅不用于哮喘急性發(fā)作。通常作為ICS治療的輔助用藥，而不能作為單一藥用于哮喘的控制性治療。福莫特羅起效時(shí)間與沙丁胺醇相似，可按需使用以控制哮喘急性癥狀。片劑：與緩釋茶堿同樣有效。作為吸入型糖皮質(zhì)激素治療的輔助藥物尚缺乏資料。

附錄A：哮喘藥物一覽表——控制性藥物(續(xù)表)名稱(chēng)或別稱(chēng)常用量不良反應(yīng)評(píng)價(jià)ICS/LABA聯(lián)合制劑氟替卡松／沙美特羅(F／S)布地奈德／福莫特羅(B／P)DPI:F／S：100，250或500μg／50μg，1吸，bid。MDI-F／S：50，125或250μg/25μg，2噴，bid。DPI-B／F：100或200μg／6μg，1吸，bid。MDI-B／F：80或160μg／4．5μg，2噴，bid。聯(lián)合制劑與上面分別敘述的藥物不良反應(yīng)類(lèi)似。用于中重度持續(xù)性哮喘，聯(lián)合制劑療效優(yōu)于兩倍劑量的糖皮質(zhì)激素。在某些國(guó)家，布地奈德／福莫特羅除常規(guī)劑量外還許可按需調(diào)節(jié)劑量。劑量取決于哮喘控制水平。用于4～11歲兒童，資料有限。