勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

單位：豐海家具廠

姓名：盧士森

性不：男

建檔時(shí)刻:2016.9.22

目錄

1、勞動(dòng)者個(gè)人信息卡（表1）*

2、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表2）*

3、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情形（表3）*

4、歷次職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料

5、勞動(dòng)者本人體檢表（一人一檔）

6、勞動(dòng)者職業(yè)健康體檢結(jié)果告知單（本人笠字）

7、其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料

注：“*”為職業(yè)衛(wèi)生檔案治理規(guī)范格式。

表1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡

檔案號(hào):

姓名盧士森性不男

籍貫江蘇婚姻已婚

文化程度高中嗜好無(wú)

參加工作2010.7照片

時(shí)刻

身份證號(hào)

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時(shí)刻工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護(hù)措施

因素

2016年7月1日豐海家具廠廠長(zhǎng)粉塵、噪音手套、口罩、耳

至今塞

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名稱診斷時(shí)刻診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時(shí)刻診斷/鑒定機(jī)構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果

勞動(dòng)者姓名：盧士森檔案號(hào)：001

職業(yè)病危職業(yè)病危害

檢那時(shí)檢測(cè)機(jī)構(gòu)

崗位害因素名因素檢測(cè)結(jié)防護(hù)措施備注

稱果

廠長(zhǎng)2016.9鐵力林粉塵、噪正常手套、

業(yè)醫(yī)院音口罩、耳

塞

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情形

勞動(dòng)者姓名：盧士森檔案號(hào)：001

檢查檢查種檢查人員處本人現(xiàn)場(chǎng)處理情

檢查機(jī)構(gòu)崗位

日期類結(jié)論理情形簽字形

2016職業(yè)未見(jiàn)鐵力林業(yè)——

廠長(zhǎng)

.9病專門醫(yī)院

注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)

隨訪、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀看、職業(yè)病診斷等；

2）檢查結(jié)論是指未見(jiàn)專門、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾

患、職業(yè)病等；

3）人員處理情形是指調(diào)離、臨時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀看、職

業(yè)病診斷結(jié)果等處理、安置情形及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見(jiàn)專門

或其他疾患的劃“一一”；

4）現(xiàn)場(chǎng)處理情形是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場(chǎng)及個(gè)體防護(hù)用品

整改達(dá)標(biāo)情形，不需整改的可劃“”

2016年度

職業(yè)健康檢查報(bào)告

鐵力林業(yè)醫(yī)院檢字第[2016]023號(hào)

被檢單位豐海家具公司

要緊職業(yè)危害因素噪音、粉塵

鐵力林業(yè)醫(yī)院

體檢日期：2016年9月10日

報(bào)告日期：2016年9月17日

講明

1.對(duì)本報(bào)告有異議的，請(qǐng)于收到之日起十五日內(nèi)向本單位提出。

2.報(bào)告不得自行涂改、增刪，否則一律無(wú)效。

3.本報(bào)告不得復(fù)制，不得作為廣告宣傳。

4.本報(bào)告無(wú)報(bào)告編寫(xiě)人、審核人及批準(zhǔn)人簽字無(wú)效。

5.本報(bào)告無(wú)本單位公章及騎縫章無(wú)效。

6.體檢結(jié)果屬個(gè)人隱私，用人單位應(yīng)將檢查結(jié)果單獨(dú)告知?jiǎng)趧?dòng)者，不得

張榜公布。

7.本報(bào)告結(jié)論只對(duì)此次查體有效，不作為其他證明。

8.本報(bào)告共4頁(yè)（含封面），報(bào)告為一式三份（用人單位、用人單位所

在地衛(wèi)生行政主管部門各一份，職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)存檔一份）。

職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式：

1.職業(yè)病診斷、體檢中心：鐵力林業(yè)醫(yī)院

辦公地址：鐵力市

郵政編碼：152511

健康監(jiān)護(hù)查體結(jié)果報(bào)告

報(bào)告編號(hào)：20160110023

托付單位:鐵力林業(yè)醫(yī)院

用人單位:豐海家具公司

要緊職業(yè)病危害因素名稱：噪音，粉塵;

體檢類不：在職體檢

體檢日期：2016年9月10日

體檢人數(shù)：10人

體檢地點(diǎn)：鐵力林業(yè)醫(yī)院

要緊職業(yè)病危害因素及檢查項(xiàng)目：

1.噪音，粉塵：癥狀詢咨詢、內(nèi)科常規(guī)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血清A

LT、心電圖、后前位X射線高千伏胸片、肺功能等

健康監(jiān)護(hù)依據(jù)：

1.《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》（2002.5.1）

2.《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)治理方法》（衛(wèi)生部第23號(hào)令，2002.5.1）

3.《職業(yè)病診斷與鑒定治理方法》（衛(wèi)生部第24號(hào)令，2002.5.1）

4.《使用有毒物質(zhì)作業(yè)場(chǎng)所勞動(dòng)愛(ài)護(hù)條例》（國(guó)務(wù)院第352號(hào)令）

5.《職業(yè)病名目》（衛(wèi)生部、勞動(dòng)保證部，衛(wèi)法監(jiān)發(fā)[2002]108號(hào)）

6.《職業(yè)病危害因素分類名目》（衛(wèi)生部，衛(wèi)法監(jiān)發(fā)[2002]63號(hào)）

7.《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ188-2007）

檢查結(jié)果及結(jié)論：

1.檢查結(jié)果見(jiàn)下頁(yè)附表。

2.此次檢查共10人！涉及職業(yè)病危害因素為。人！檢查結(jié)果示需復(fù)查

者。人、職業(yè)禁忌證患者。人、疑似職業(yè)病患者。人，職業(yè)病患者。人！

3.關(guān)于需復(fù)查的勞動(dòng)者，用人單位應(yīng)妥善安排復(fù)查，以確定是否存在職

業(yè)禁忌證！

關(guān)于疑似職業(yè)病患者，用人單位應(yīng)妥善安排復(fù)查作進(jìn)一步診斷，以

確定是否存在職業(yè)??！

附表：

豐海家具公司2016年度職業(yè)健康檢查報(bào)告

要緊

編性體檢

號(hào)姓名年齡職業(yè)病體檢結(jié)果及建議個(gè)體體檢結(jié)論

不類不

危害因素

目前未見(jiàn)專門

1盧士森男52噪音、粉塵1.此次檢查未發(fā)覺(jué)明顯專門

未發(fā)覺(jué)職業(yè)病

目前未見(jiàn)專門

2于志芬女53無(wú)1.此次檢查未發(fā)覺(jué)明顯專門

未發(fā)覺(jué)職業(yè)病

目前未見(jiàn)專門

3于桂芳男55粉塵、甲醛1.此次檢查未發(fā)覺(jué)明顯專門

未發(fā)覺(jué)職業(yè)病

.此次檢查未發(fā)覺(jué)明顯專門目前未見(jiàn)專門

4李曉梅女38粉塵、甲醛1

未發(fā)覺(jué)職業(yè)病

.此次檢查未發(fā)覺(jué)明顯專門目前未見(jiàn)專門

5張玉江女50噪音、粉塵1

未發(fā)覺(jué)職業(yè)病

目前未見(jiàn)專門

6羅忠才男30噪音、粉塵1.此次檢查未發(fā)覺(jué)明顯專門

未發(fā)覺(jué)職業(yè)病

目前未見(jiàn)專門

7王秀珍男39無(wú)1.此次檢查未發(fā)覺(jué)明顯專門

未發(fā)覺(jué)職業(yè)病

目前未見(jiàn)專門

8陳明男41噪音、粉塵1.此次檢查未發(fā)覺(jué)明顯專門

未發(fā)覺(jué)職業(yè)病

目前未見(jiàn)專門

9于志軍女47甲醛1.此次檢查未發(fā)覺(jué)明顯專門

未發(fā)覺(jué)職業(yè)病

目前未見(jiàn)專門

10于志梅男51粉塵、甲醛1.此次檢查未發(fā)覺(jué)明顯專門

未發(fā)覺(jué)職業(yè)病

主檢醫(yī)師：路德輝

項(xiàng)目負(fù)責(zé)：徐小燕

報(bào)告簽發(fā):簽發(fā)日期:

體檢單位：鐵力林業(yè)醫(yī)院

職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄

職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)：鐵力林業(yè)醫(yī)院檢查時(shí)刻：2016年9

部門/車間岡i-U位單位是否已書(shū)面告勞動(dòng)者

知健康檢查結(jié)果本人簽字簽字時(shí)刻備注

（是/否）

機(jī)加廠長(zhǎng)否

辦公室財(cái)務(wù)否

油化打磨否

油化打磨不

機(jī)加銃床否

機(jī)加平刨否

包裝打包不

機(jī)加打眼否

油化噴漆不

油化打磨否

月22日

注：本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情形，應(yīng)在告知?jiǎng)趧?dòng)者職業(yè)

健康檢查結(jié)果時(shí)填寫(xiě)。

檔案編號(hào):

勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

單位：豐海家具廠

姓名：于志芬

性不：女

建檔時(shí)刻:2016.9.22

表1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡

檔案號(hào)：002

姓名于志芬性不女

籍貫山東婚姻已婚

文化程度高中嗜好無(wú)

參加工作2001.2照片

時(shí)刻

身份證號(hào)

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時(shí)刻工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護(hù)措施

因素

2001年3月1日豐海家具廠財(cái)務(wù)無(wú)無(wú)

至今

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名稱診斷時(shí)刻診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時(shí)刻診斷/鑒定機(jī)構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果

勞動(dòng)者姓名：于志芬檔案號(hào)：002

職業(yè)病危職業(yè)病危害

檢測(cè)時(shí)

崗位亥（1檢測(cè)機(jī)構(gòu)害因素名因素檢測(cè)結(jié)防護(hù)措施備注

稱果

財(cái)務(wù)2016.9鐵力林無(wú)正常無(wú)

業(yè)醫(yī)院

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情形

勞動(dòng)者姓名：于志芬檔案號(hào)：002

檢查檢查種檢查人員處本人現(xiàn)場(chǎng)處理情

檢查機(jī)構(gòu)崗位

日期類結(jié)論理情形簽字形

2016職業(yè)未見(jiàn)鐵力林業(yè)——

財(cái)務(wù)

.9病專門醫(yī)院

注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)

隨訪、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀看、職業(yè)病診斷等；

2）檢查結(jié)論是指未見(jiàn)專門、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾

患、職業(yè)病等；

3）人員處理情形是指調(diào)離、臨時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀看、職

業(yè)病診斷結(jié)果等處理、安置情形及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見(jiàn)專門

或其他疾患的劃“一一”；

4）現(xiàn)場(chǎng)處理情形是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場(chǎng)及個(gè)體防護(hù)用品

整改達(dá)標(biāo)情形，不需整改的可劃“”

檔案編號(hào):

勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

單位：豐海家具廠

姓名：于桂芳

性不：女

建檔時(shí)刻：2016.9.22

表1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡

檔案號(hào)：003

姓名于桂芳5

籍貫江蘇婚姻已婚

文化程度初中嗜好無(wú)

參加工作2013.3照片

時(shí)刻

身份證號(hào)

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時(shí)刻工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護(hù)措施

因素

2013年7月1日豐海家具廠打磨粉塵、甲醛手套、口罩

至今

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名稱診斷時(shí)刻診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時(shí)刻診斷/鑒定機(jī)構(gòu)備注

年月日

年月日

年月H

表2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果

勞動(dòng)者姓名：于桂芳檔案號(hào)：003

職業(yè)病危職業(yè)病危害

檢測(cè)時(shí)

崗位檢測(cè)機(jī)構(gòu)害因素名因素檢測(cè)結(jié)防護(hù)措施備注

刻

稱果

打磨2016.9鐵力林粉塵、甲醛正常手套、

業(yè)醫(yī)院口罩

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情形

勞動(dòng)者姓名：于桂芳檔案號(hào)：003

檢查檢查種檢查人員處本人現(xiàn)場(chǎng)處理情

檢查機(jī)構(gòu)崗位

日期類結(jié)論理情形簽字形

2016職業(yè)未見(jiàn)鐵力林業(yè)——

打磨

.9病專門醫(yī)院

注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)

隨訪、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀看、職業(yè)病診斷等；

2）檢查結(jié)論是指未見(jiàn)專門、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾

患、職業(yè)病等；

3）人員處理情形是指調(diào)離、臨時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀看、職

業(yè)病診斷結(jié)果等處理、安置情形及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見(jiàn)專門

或其他疾患的劃“一一”；

4）現(xiàn)場(chǎng)處理情形是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場(chǎng)及個(gè)體防護(hù)用品

整改達(dá)標(biāo)情形，不需整改的可劃“”

檔案編號(hào)：

勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

單位：豐海家具廠

姓名：李曉梅

性不：女

建檔時(shí)刻:2016.9.22

表1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡

檔案號(hào)：004

姓名李曉梅5

籍貫青島婚姻已婚

文化程度初中嗜好無(wú)

參加工作2014.2照片

時(shí)刻

身份證號(hào)

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時(shí)刻工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護(hù)措施

因素

2014年2月15日豐海家具廠打磨粉塵、甲醛手套、口罩

至今

年月日至

年月日

年月日至

年月0

年月日至

年月日

既往病史

疾病名稱診斷時(shí)刻診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時(shí)刻診斷/鑒定機(jī)構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果

勞動(dòng)者姓名：李曉梅檔案號(hào)：004

職業(yè)病危職業(yè)病危害

檢測(cè)時(shí)

崗位檢測(cè)機(jī)構(gòu)害因素名因素檢測(cè)結(jié)防護(hù)措施備注

刻

稱果

廠長(zhǎng)2016.9鐵力林粉塵、甲醛正常手套、

業(yè)醫(yī)院口罩

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情形

勞動(dòng)者姓名：李曉梅檔案號(hào)：004

檢查檢查種檢查人員處本人現(xiàn)場(chǎng)處理情

檢查機(jī)構(gòu)崗位

日期類結(jié)論理情形簽字形

2016職業(yè)未見(jiàn)鐵力林業(yè)——

打磨

.9病專門醫(yī)院

注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)

隨訪、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀看、職業(yè)病診斷等；

2）檢查結(jié)論是指未見(jiàn)專門、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾

患、職業(yè)病等；

3）人員處理情形是指調(diào)離、臨時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀看、職

業(yè)病診斷結(jié)果等處理、安置情形及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見(jiàn)專門

或其他疾患的劃“一一”；

4）現(xiàn)場(chǎng)處理情形是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場(chǎng)及個(gè)體防護(hù)用品

整改達(dá)標(biāo)情形，不需整改的可劃“一一”

檔案編號(hào)：

勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

單位：豐海家具廠

姓名：張玉江

性不：男

建檔時(shí)刻：2016.9.22

表1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡

檔案號(hào)：005

姓名張玉江性不男

籍貫江蘇婚姻已婚

文化程度高中嗜好無(wú)

參加工作2013.7照片

時(shí)刻

身份證號(hào)

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時(shí)刻工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護(hù)措施

因素

2013年7月1日豐海家具廠銃床粉塵、噪音手套、口罩、耳

至今塞

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名稱診斷時(shí)刻診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時(shí)刻診斷/鑒定機(jī)構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果

勞動(dòng)者姓名：張玉江檔案號(hào)：005

職業(yè)病危職業(yè)病危害

檢方時(shí)檢測(cè)機(jī)構(gòu)

崗位害因素名因素檢測(cè)結(jié)防護(hù)措施備注

刻

稱果

銃床2016.9鐵力林粉塵、噪正常手套、

業(yè)醫(yī)院音口罩、耳

塞

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情形

勞動(dòng)者姓名：張玉江檔案號(hào)：005

檢查檢查種檢查人員處本人現(xiàn)場(chǎng)處理情

檢查機(jī)構(gòu)崗位

日期類結(jié)論理情形簽字形

2016職業(yè)未見(jiàn)鐵力林業(yè)——

銃床

.9病專門醫(yī)院

注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)

隨訪、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀看、職業(yè)病診斷等；

2）檢查結(jié)論是指未見(jiàn)專門、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾

患、職業(yè)病等；

3）人員處理情形是指調(diào)離、臨時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀看、職

業(yè)病診斷結(jié)果等處理、安置情形及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見(jiàn)專門

或其他疾患的劃“一一”；

4）現(xiàn)場(chǎng)處理情形是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場(chǎng)及個(gè)體防護(hù)用品

整改達(dá)標(biāo)情形，不需整改的可劃“”

檔案編號(hào):

勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

單位：豐海家具廠

姓名：羅忠才

性不：男

建檔時(shí)刻:2016.9.22

表1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡

檔案號(hào):006

姓名羅忠才性不男

籍貫綏化婚姻已婚

文化程度初中嗜好無(wú)

參加工作2011.5照片

時(shí)刻

身份證/p>

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時(shí)刻工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護(hù)措施

因素

2011年5月15日豐海家具廠平刨粉塵、噪音手套、口罩、耳

至今塞

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名稱診斷時(shí)刻診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時(shí)刻診斷/鑒定機(jī)構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果

勞動(dòng)者姓名：羅忠才檔案號(hào)：006

職業(yè)病危職業(yè)病危害

檢Ti時(shí)檢測(cè)機(jī)構(gòu)

崗位害因素名因素檢測(cè)結(jié)防護(hù)措施備注

稱果

平刨2016.9鐵力林粉塵、噪正常手套、

業(yè)醫(yī)院生口罩、耳

塞

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情形

勞動(dòng)者姓名：羅忠才檔案號(hào)：006

檢查檢查種檢查人員處本人現(xiàn)場(chǎng)處理情

檢查機(jī)構(gòu)崗位

日期類結(jié)論理情形簽字形

2016職業(yè)未見(jiàn)鐵力林業(yè)——

平刨

.9病專門醫(yī)院

注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)

隨訪、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀看、職業(yè)病診斷等；

2）檢查結(jié)論是指未見(jiàn)專門、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾

患、職業(yè)病等；

3）人員處理情形是指調(diào)離、臨時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀看、職

業(yè)病診斷結(jié)果等處理、安置情形及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見(jiàn)專門

或其他疾患的劃“一一”；

4）現(xiàn)場(chǎng)處理情形是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場(chǎng)及個(gè)體防護(hù)用品

整改達(dá)標(biāo)情形，不需整改的可劃“---”

檔案編號(hào)：

勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

單位：豐海家具廠

姓名：王秀珍

性不：女

建檔時(shí)刻:2016.9.22

表1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡

檔案號(hào)：007

姓名王秀珍性不女

籍貫綏化婚姻已婚

文化程度初中嗜好無(wú)

參加工作2011.6照片

時(shí)刻

身份證號(hào)

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時(shí)刻工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護(hù)措施

因素

20n年6月19日豐海家具廠打包無(wú)無(wú)

至今

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名稱診斷時(shí)刻診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時(shí)刻診斷/鑒定機(jī)構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果

勞動(dòng)者姓名：王秀珍檔案號(hào)：007

職業(yè)病危職業(yè)病危害

檢測(cè)時(shí)

崗位檢測(cè)機(jī)構(gòu)害因素名因素檢測(cè)結(jié)防護(hù)措施備注

刻

稱果

打包2016.9鐵力林無(wú)正常無(wú)

業(yè)醫(yī)院

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情形

勞動(dòng)者姓名：王秀珍檔案號(hào)：007

檢查檢查種檢查人員處本人現(xiàn)場(chǎng)處理情

檢查機(jī)構(gòu)崗位

日期類結(jié)論理情形簽字形

2016職業(yè)未見(jiàn)鐵力林業(yè)——

打包

.9病專門醫(yī)院

注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)

隨訪、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀看、職業(yè)病診斷等；

2）檢查結(jié)論是指未見(jiàn)專門、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾

患、職業(yè)病等；

3）人員處理情形是指調(diào)離、臨時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀看、職

業(yè)病診斷結(jié)果等處理、安置情形及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見(jiàn)專門

或其他疾患的劃“一一”；

4）現(xiàn)場(chǎng)處理情形是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場(chǎng)及個(gè)體防護(hù)用品

整改達(dá)標(biāo)情形，不需整改的可劃“”

檔案編號(hào):

勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

單位：豐海家具廠

姓名：陳明

性不：男

建檔時(shí)刻:2016.9.22

表1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡

檔案號(hào):008

姓名陳明性不男

籍貫江蘇婚姻已婚

文化程度高中嗜好無(wú)

參加工作2012.8照片

時(shí)刻

身份證號(hào)

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時(shí)刻工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護(hù)措施

因素

2012年8月21日豐海家具廠打眼粉塵、噪音手套、口罩、耳

至今塞

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名稱診斷時(shí)刻診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時(shí)刻診斷/鑒定機(jī)構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果

勞動(dòng)者姓名：陳明檔案號(hào)：008

職業(yè)病危職業(yè)病危害

崗位檢Ti時(shí)檢測(cè)機(jī)構(gòu)

害因素名因素檢測(cè)結(jié)防護(hù)措施備注

稱果

打眼2016.9鐵力林粉塵、噪正常手套、

業(yè)醫(yī)院音口罩、耳

塞

表3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情形

勞動(dòng)者姓名：陳明檔案號(hào)：008

檢查檢查種檢查人員處本人現(xiàn)場(chǎng)處理情

檢查機(jī)構(gòu)崗位

日期類結(jié)論理情形簽字形

2016職業(yè)未見(jiàn)鐵力林業(yè)——

打眼

.9病專門醫(yī)院

注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)

隨訪、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀看、職業(yè)病診斷等；

2）檢查結(jié)論是指未見(jiàn)專門、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾

患、職業(yè)病等；

3）人員處理情形是指調(diào)離、臨時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀看、職

業(yè)病診斷結(jié)果等處理、安置情形及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見(jiàn)專門

或其他疾患的劃“一一”；

4）現(xiàn)場(chǎng)處理情形是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場(chǎng)及個(gè)體防護(hù)用品

整改達(dá)標(biāo)情形，不需整改的可劃“”

檔案編號(hào):

勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

單位：豐海家具廠

姓名：于志軍

性不：男

建檔時(shí)刻:2016.9.22

表1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡

檔案號(hào):009

姓名于志軍性不男

籍貫江蘇婚姻已婚

文化程度初中嗜好無(wú)

參加工作2014.6照片

時(shí)刻

身份證號(hào)

職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

起止時(shí)刻工作單位工種接觸職業(yè)病危害防護(hù)措施

因素

2014年6月n日豐海家具廠噴漆甲醛手套、防毒面具

至今

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名稱診斷時(shí)刻診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注

年月日

年月日

年月日

年月日

職業(yè)病診斷/鑒定

職業(yè)病名稱診斷/鑒定時(shí)刻診斷/鑒定機(jī)構(gòu)備注

年月日

年月日

年月日

表2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果

勞動(dòng)者姓名：于志軍檔案號(hào)：009

職業(yè)病危職業(yè)病危害

檢測(cè)時(shí)

崗位檢測(cè)機(jī)構(gòu)害因素名因素檢測(cè)結(jié)防護(hù)措施備注

刻

稱果

噴漆2016.9鐵力林甲醛正常手套、

業(yè)醫(yī)院防毒面具

表3歷次職業(yè)健