αβ受體阻滯劑

降壓療效及心血管治療中的地位

×××××醫(yī)院

×××阿爾馬爾的藥理學(xué)性質(zhì)及可能的優(yōu)勢阿爾馬爾的臨床應(yīng)用━抗高血壓療效與預(yù)后改善?受體阻滯劑治療高血壓現(xiàn)狀內(nèi)容TheNobelPriceCommitteeinrecognitionofSirBlack’sworkdeclared1988:“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”“……自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，

-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破……”諾貝爾醫(yī)學(xué)獎1988“200年來繼發(fā)現(xiàn)洋地黃以來最偉大的發(fā)現(xiàn)”SirJamesW.Black因此獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎β阻滯劑履歷表1894年----發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素1948年----Ahlquist發(fā)現(xiàn)α和β受體1958年----發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑1964年----心得安上市，治療心絞痛和高血壓，發(fā)明者英國JamesBlack爵士因此榮獲1988年諾貝爾獎1970s以來廣泛用于治療高血壓、冠心病，近年心力衰竭2004年----歐洲ESC關(guān)于β受體阻滯劑專家共識2009年----β受體阻滯劑臨床使用中國專家共識從諾貝爾獎到ESC共識高血壓發(fā)病機制血管內(nèi)皮功能異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)胰島素抵抗遺傳系統(tǒng)

RAAS攝鈉過多高血壓交感神經(jīng)增強是高血壓的始動因素加壓素

血管收縮心率加快負(fù)荷增強阻力增加水鈉渚留內(nèi)皮素腎素分泌血管緊張素II交感神經(jīng)交感神經(jīng)交感神經(jīng)高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素系統(tǒng)是調(diào)節(jié)血壓的重要因素交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)去甲腎上腺素腎上腺素血管緊張素II心搏輸出量↑

末梢血管阻力↑心肌

1,β2受體血管

1受體、血管緊張素受體球旁細(xì)胞

1受體血管平滑肌β2受體交感神經(jīng)激活導(dǎo)致靶器官損害醫(yī)學(xué)論壇報2010年11月4日《從最新歐洲高血壓指南看β受體阻滯劑不可替代的心臟保護(hù)作用》心率加快，心排出量增加，心臟做功增加，導(dǎo)致心室肥厚及心律失常血管肥厚，內(nèi)皮功能障礙，血管重構(gòu)，促使動脈粥樣硬化鈉潴留，腎血管收縮，RAAS激活胰島素抵抗加重，血脂異常心臟代謝和血液流變學(xué)血管腎臟心臟（竇房結(jié)、房室結(jié)、心房心室）β1、β2增加心率、加快傳導(dǎo)速度、增加收縮力、傳導(dǎo)速度和心室自律性動脈、靜脈β2擴張血管骨骼肌β2擴張血管，增加收縮力肝臟β2分解和合成糖原胰腺（β細(xì)胞）β2分泌胰島素和高血糖素脂肪細(xì)胞β1分解脂肪支氣管β2擴張支氣管腎臟β1分泌腎素神經(jīng)末梢β2促進(jìn)去甲基腎上腺素的釋放甲狀腺β2T4→T3轉(zhuǎn)化β1和β2受體介導(dǎo)的生理作用β受體阻滯劑控制心率同時抑制交感SHIFT研究結(jié)果顯示：確認(rèn)了心率增快在心衰等心血管疾病致病中的重要作用；使用降低心率的藥物可改善心衰患者的臨床預(yù)后。BUAUTIFUL研究提示：單純控制心率不一定能降低心血管疾病主要復(fù)合終點事件的發(fā)生率；有效控制心率，同時降低交感活性才能獲得心血管保護(hù)作用。β受體阻滯劑不僅對中樞和外周的交感活性有明顯的抑制作用，還作用于心臟交感神經(jīng)，保護(hù)心臟29thAugust2010,Hotline1,EuropeanSocietyofCardiologyCongress,Stockholmβ受體阻滯劑有效降壓，更多保護(hù)醫(yī)學(xué)論壇報2010年11月4日《從最新歐洲高血壓指南看β受體阻滯劑不可替代的心臟保護(hù)作用》改善心肌缺血，對冠心病患者更有利改善血壓變異性，降低患者心血管風(fēng)險改善胰島素抵抗，避免新發(fā)糖尿病提高降壓谷峰比值和平滑指數(shù)，有助于24小時平穩(wěn)降壓保護(hù)靶器官，逆轉(zhuǎn)靶器官損害β阻滯劑有效降低血壓并

減少心血管病事件發(fā)生率

.

降低死亡率：STOP-Hypertension1991、MRC1985、MAPHY1991

降低中風(fēng)：Maphy

降低心力衰竭：meta-analysisJAMA1997老年高血壓：STOP-Hyperlension、STOP2BloodPressureLoweringTreatmentTrialists'Collaboration.EffectsofACEinhibitors,calciumantagonists,andotherbloodpressureloweringdrugs:resultsofprospectivelydesignedoverviewsofrandomisedtrials.Lancet,2000;355:1955-64ESC共識–

阻滯劑治療慢性穩(wěn)定缺血心臟病

有心肌梗死史改善存活率IA減少再梗IA預(yù)防/控制缺血IA

無心肌梗死史改善存活率

IC減少再梗IB預(yù)防/控制缺血IA所有慢性穩(wěn)定性缺血性心臟病患者應(yīng)當(dāng)長期使用β受體阻滯劑以控制心肌缺血、預(yù)防梗死和提高存活率。EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–1362β阻滯劑在心血管領(lǐng)域的應(yīng)用

缺血性心臟病

穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗塞高血壓心律不齊非對稱性竇性心動過速在心房纖顫或撲動中的心室率的控制陣發(fā)性室上性心動過速室性快速型心律失常/心室纖維性顫動(索他洛爾)

先天性長QT綜合征

慢性心力衰竭肥厚性梗阻性心肌病主動脈疾病–Marfan’s

-主動脈壁夾層形成二尖瓣下垂二尖瓣狹窄法洛氏四聯(lián)癥手術(shù)期間高危人類心臟密度為β-受體的一半三種亞型1在心臟中均有表達(dá)周圍動脈1-受體為主，少量β-受體

1–受體的分布ɑ1受體的作用心肌肥厚、纖維化、重構(gòu)

Simpsonetal.JClinInvest1983;Morganetal.Circ1991心臟毒性（與β受體協(xié)同）

Mannetal.Circ1991致心律失常

Molina-ViamonteCirc1991外周血管收縮

Leieretal.Circ1991腎臟低灌注和鈉潴留

Smythetal.CircRes1985;Hesseetal.BrJPharmacol

b1b2a1NENENECardiaccelltoxicityCofactorsSynapseα受體阻滯作用的特點保留突觸前負(fù)反饋，不引起心率增快降低心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的可能，阻斷α1受體可增加受損心臟后除極和觸發(fā)活動，可發(fā)揮重要抗心律失常和抗震顫作用。改善胰島素敏感性，對血糖，血脂有良性作用高血壓：舒張壓下降較明顯高血壓合并腎功能不全:增加腎血流量糾正心衰作用可能更全面前列腺肥大激活脂蛋白酶，調(diào)節(jié)血脂以α阻斷劑克服β阻斷劑的副作用?糖代謝異常?脂質(zhì)代謝異常?支氣管痙攣（誘發(fā)哮喘）?冠狀動脈痙攣（誘發(fā)心肌缺血）?末梢循環(huán)障害?緩脈加上α阻斷作用

可解決αβ阻滯劑與β阻滯劑比較對竇性節(jié)律、房室傳導(dǎo)的抑制作用小，減慢心率副作用小負(fù)性肌力作用小降低冠狀動脈循環(huán)阻力，增加冠脈循環(huán)血流量擴張周圍血管，降低周圍循環(huán)阻力心動過緩和房室阻滯個體差異，有病變基礎(chǔ)四肢末端溫度下降以及雷諾現(xiàn)象選擇性β1阻滯劑較好或具有α阻滯作用的β阻滯劑乏力（骨骼肌缺血）選擇性β1阻滯或+α阻滯糖代謝和脂代謝選擇性β1阻滯或+α阻滯掩蓋1型糖尿病低血糖癥狀（顫抖、心動過速）（不掩蓋出汗）選擇性β1阻滯或+或α阻滯COPD選擇性β1阻滯劑較好中樞作用（乏力、頭痛、失眠、抑郁）水溶性β阻滯劑較少性功能障礙？不良反應(yīng)差別Sympatheticactivationβ2receptorsβ1receptorsα1receptorsTargetorganicdamage&matabolicdisturbanceMetoprololBisoprololCarvedilol

α1:β1,2=1:20高血壓患者交感激活狀態(tài)選擇用藥PropranololArotinolol

α1:

β1,2=1:8Laletalol

α1:

β1,2=1:3鹽酸阿羅洛爾—全面作用收益更多α1阻斷β1阻斷β2阻斷降低外周血管阻力擴張冠脈,增加血供改善糖脂代謝增加腎血流量緩解排尿困難高血壓冠心病心功能不全糖脂改善心率下降抑制RAAS降低腎素活性中樞性血壓調(diào)節(jié)降低心肌氧耗改善心肌代謝抗心律失常抗血小板凝聚高血壓冠心病心功能不全減少去甲腎上腺素分泌抗心肌肥厚抗震顫高血壓心功能不全震顫能量代謝和產(chǎn)熱調(diào)節(jié)減輕體重增強脂降作用抑制糖原合成增加胰島素分泌抗抑郁性活性抗肥胖抗糖尿病抗抑郁抗血脂異常β3激動αβ受體阻滯劑對頑固性高血壓

治療更有益頑固性高血壓在改善生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用至少3種不同類足量降壓藥（含1種利尿劑）仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平2008年《美國心臟病協(xié)會科學(xué)聲明》

研究顯示：αβ受體阻滯劑因為其雙重交感抑制作用，具有更好的降壓效果，對頑固性高血壓患者更有益Hypertension2008;51;1403-1419;originallypublishedonlineApr7,2008;Hypertension2008;51;1403-1419;originallypublishedonlineApr7,2008;Althoughβantagonistsareindicatedinthesettingofcoronaryheartdiseaseorcongestiveheartfailure,combinedα-βantagonists,becauseoftheirdualcombinationofaction,maybemoreeffectiveantihypertensives,althoughheadtoheadcomparisonsofmaximaldosesarelacking.Recentstudiesindicateanadd-onantihypertensivebenefitofaldosteroneantagonistsinpatientsuncontrolledonmultidrugregimens.CAFé研究顯示：αβ受體阻滯劑降壓療效

優(yōu)于單純β受體阻滯劑比較高血壓藥物療效時，中心動脈壓的測量可能比肱動脈壓更有用中心動脈壓與綜合預(yù)后、總體心血管事件及腎臟損害的發(fā)生顯著相關(guān)具有擴血管作用的

受體阻滯劑和無擴血管作用的

受體阻滯劑相比，對中心動脈壓具有更有益的影響2009年《心率對中心動脈壓和血液動力學(xué)的影響》——CAFé研究分析：WilliamsandLacy,JACCVol.54,No.8,2009August18,2009:705–13WilliamsandLacy,JACCVol.54,No.8,2009August18,2009:705–13Isthisdatarelevanttoallbeta-blockers?Thepresentstudyraisesimportantquestionsastowhethersimilareffectswouldhavebeenobservedwithbeta-blockersotherthanatenolol,notablyvasodilatingbeta-blockers.

Bycontrast,asmallnumberofpreviousstudiescomparingvasodilatingandnonvasodilating

betablockershavesuggestedamorebeneficialinfluenceofvasodilatingbeta-blockersoncentralpressures(31,32).阿爾馬爾的藥理學(xué)性質(zhì)及可能的優(yōu)勢阿爾馬爾的臨床應(yīng)用━抗高血壓療效與預(yù)后改善?受體阻滯劑治療高血壓現(xiàn)狀內(nèi)容收縮壓200（mmHg）1501000舒張壓投與前投與後150（mmHg）100500【対象】 原發(fā)性高血壓患者87例【投與方法】 阿爾馬爾20mg/日（分2）開始服用、根據(jù)癥狀適量増減[池田正男等;基礎(chǔ)與臨床,19:695,1985]

大多數(shù)病例應(yīng)用阿爾馬爾2周后，收縮壓和舒張壓開始下降，尤其對舒張壓有優(yōu)良的降壓療效阿爾馬爾有效降壓，更能有效降低舒張壓（給藥12周時的降壓療效）血壓的變化舒張壓收縮壓【対象】 原發(fā)性高血壓患者76例【投與方法】 阿爾馬爾20mg/日（分2）開始服用、根據(jù)癥狀適量増減阿部裕等：臨床與研究,62：243,1985長期給藥有效性（mmHg）18016014012010080807060（月）（/分）心率血壓*** ：p＜0.001 Mean±S.E.

（）：癥例數(shù)（前2週）投與前1個月0（2週）123456891011127心率的變化（54）（52）（76）（50）（71）（64）（67）（63）（54）（55）（51）（50）（40）（41）（37）（38）*********************************************************************************************************************

α1

受體血管平滑肌末梢阻力血漿去甲腎上腺素

β1受體心肌心搏出量血壓清晨高血壓morningsurge清晨高血壓機制-----交感神經(jīng)的亢進(jìn)猝死發(fā)生時間分布一過性心肌缺血、猝死、急性心肌梗塞的發(fā)病關(guān)聯(lián)性高服用阿爾馬爾前后的24小時收縮壓動態(tài)比較箭頭表示晨起血壓的急劇升高鹽見利明等：循環(huán)器科，24：299，1988二種高血壓患者的24小時血壓模式：勺型及非勺型曲線血壓(公厘Hg)7:0011:0015:0019:0023:003:007:00時間睡眠中勺型非勺型VerdecchiaPetal。Hypertension1994;24:793-801;ImaiYetal。JHypertens1990;8(Suppl6):71-78.祀$章$175155135115957555正常人(n=34)0.9170勺型曲線高血壓患者(n=38)1.0185非勺型曲線高血壓患者(n=15)3.75353中樞神經(jīng)系統(tǒng)

腔梗

(每人)

3級損害(%)心血管系統(tǒng)

心電圖示左室肥厚(%)勺型及非勺型曲線高血壓患者發(fā)生心腦血管疾病的比例ShimadaKetal。JHypertens1992;10:875-878.?$阿爾馬爾降壓療效

2471例臨床研究統(tǒng)計結(jié)果報告

（1997-2004）劉國仗等，高血壓雜志，13：56，2005目的：觀察降壓療效、安全性、耐受性多中心：全國51家醫(yī)院入選病人：2471名高血壓患者（單一用藥組n=1215，聯(lián)合用藥組=1256）隨訪時間：四周劑量：5-10mgbid劉國仗等，高血壓雜志，13：56，2005阿爾馬爾全面降壓、療效優(yōu)異

（1997－2004年在中國上市后的降壓療效統(tǒng)計）單一用藥組n=1215劉國仗等，高血壓雜志，13：56，2005mmHg阿爾馬爾早期降壓效果好，4周以內(nèi)迅速達(dá)到目標(biāo)血壓阿爾馬爾對于單純收縮期高血壓和舒張期高血壓均能有效控制，降低終點事件的風(fēng)險。提示：中青年高血壓的患病人數(shù)不斷上升據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%。估計全國患病人數(shù)為1.6億多。另據(jù)中國高血壓聯(lián)盟的1999年的調(diào)查統(tǒng)計，中國在20世紀(jì)50年代至70年代，每年高血壓患者約一百萬人次，這其中45歲以下的中青年人患病率為5.8%左右，而到了20世紀(jì)80年代以后，每年高血壓的患病人數(shù)約三百萬人次，其中45歲以下的中青年占到了患病人數(shù)的20%。心理社會應(yīng)激交感神經(jīng)激活

內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板激活，生長因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加加快動脈粥樣硬化發(fā)展內(nèi)皮細(xì)胞血小板活化脂質(zhì)運輸損傷（PDGF)平滑肌細(xì)胞和纖維組織增生膽固醇堆積泡沫細(xì)胞形成動脈粥樣斑塊發(fā)展心理社會應(yīng)激血壓心率血流改變應(yīng)激防御反應(yīng)迷走抑制,心臟電穩(wěn)定性降低b1增加室顫和猝死發(fā)生的危險性

心臟交感活性增強

心率-

心肌收縮力-

收縮壓-

心肌缺血Wikstrand.

EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.

?bladetal.JACC1991;17:165A中青年高血壓的特點

末梢血管阻力心搏輸出量中青年工作壓力大容易導(dǎo)致高血壓大腦邊緣系統(tǒng)興奮植物神經(jīng)系統(tǒng)失衡精神壓力交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮受體受體周圍血管阻力增加心輸出量增加循環(huán)血液量增加血壓升高長田洋文：MEDICAMENTNEWS4月5日號：8,1998中青年高血壓患者的血漿腎素活性較高血漿中的腎素活性血漿中的腎素活性Am.Heart.J.89:723-730,1975濱純吉ほか：Ther.Res.,13：4191,1992血漿腎素活性投與前投與後*：p＜0.05 Mean±S.D.【対象】 本態(tài)性高血圧癥患者10例【投與方法】 アルマール20mg/日（分2）より投與開始し、癥狀により適宜増減*01342(ng/mL/h)阿爾馬爾具有抑制血漿腎素活性的作用塩見利明ほか：新薬と臨床,42：1897,1993収縮期血圧舒張期血圧心率的變化心率計算得分的變化計算得分前期（15分）後期（10分）【対象】未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓12例【方法】本研究使用阿爾馬爾10mgbid口服4～6周后，比較用藥前后在心算這一精神壓力試驗中的血壓、心率的變化。服用阿爾馬爾的時間在飯后30分鐘的上午和晚上7點30分。心算試驗按以下順序進(jìn)行：上午在安靜的檢查室坐位靜息20分鐘后進(jìn)行15分鐘計算（前期）、休息5分鐘、再計算10分鐘（后期）。在心算試驗中，使用了標(biāo)準(zhǔn)型內(nèi)田克雷珀林氏精神診斷方法。血圧的變化5090130170210(mmHg)110(/分)90705060(點)40200給藥前給藥后* ：p＜0.05

** ：p＜0.01 Mean±S.E.***********************************************************************************************************************************************************************阿爾馬爾對精神緊張性高血壓的療效中華高血壓雜志.2011.19(2):163-166研究對象及方法本研究采用隨機、開放、平行對照的研究方法14家臨床研究醫(yī)院舒張壓升高為主的1－2級中青年高血壓患者共完成隨機試驗合格病例277人，阿羅洛爾和美托洛爾組分別143例和134例患者入組洗脫期（一周）隨機分組阿羅洛爾5-10mg,bid，如2周后血壓未控制，調(diào)整至15mg,bid，觀察至4周美托洛爾12.5-25mg,bid，如2周后血壓未控制，調(diào)整至37.5mg,bid，觀察至4周中華高血壓雜志.2011.19(2):163-166阿羅洛爾與美托洛爾降收縮壓療效比較中華高血壓雜志.2011.19(2):163-166110120130140150mmHg阿爾馬爾治療4周（n=143）美托洛爾治療4周（n=134）阿爾馬爾較美托洛爾降收縮壓療效更好4周末具有顯著性差異P<0.05阿羅洛爾與美托洛爾降舒張壓療效比較中華高血壓雜志.2011.19(2):163-16660708090100mmHg阿爾馬爾治療2周、4周（n=143）美托洛爾治療2周、4周（n=134）阿爾馬爾較美托洛爾降舒張壓療效更好2周與4周末兼具顯著性差異P<0.01阿羅洛爾與美托洛爾降舒張壓療效比較降舒張壓幅度2周與4周末兼具有顯著性差異P<0.01阿爾馬爾美托洛爾2周末8.86.0阿爾馬爾美托洛爾4周末11.99.3中華高血壓雜志.2011.19(2):163-166阿羅洛爾與美托洛爾對糖脂代謝影響的比較中華高血壓雜志.2011.19(2):163-166組別血糖基線4周末高密度脂蛋白基線4周末低密度脂蛋白基線4周末阿羅洛爾5.3±0.95.4±0.71.3±0.41.2±0.32.9±0.72.8±0.6美托洛爾5.3±0.85.4±0.61.3±0.61.2±0.52.8±0.82.8±0.7單位：mmol/L阿羅洛爾與美托洛爾4周末對血糖，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白都無不良影響。阿羅洛爾與美托洛爾對糖脂代謝影響的比較中華高血壓雜志.2011.19(2):163-1664.95.05.15.2mmmo/L阿爾馬爾P<0.01mmmo/L1.81.71.61.5美托洛爾阿爾馬爾美托洛爾總膽固醇三酰甘油阿羅洛爾4周末對總膽固醇和三酰甘油無影響但美托洛爾兩者兼有顯著升高。總結(jié)阿羅洛爾對于以舒張壓升高為主的中青年高血壓患者是一種理想的降壓藥物，對糖脂代謝無不良影響。阿羅洛爾和美托洛爾均能有效控制中青年高血壓患者的血壓和心率，但阿羅洛爾對血壓控制更有效，尤其是對舒張壓觀察期內(nèi)，阿羅洛爾對患者血糖、血脂無不良影響，美托洛爾輕度升高總膽固醇和三酰甘油（P<0.01）小結(jié)唯一在市的原研αβ受體阻滯劑能同時阻斷α和β受體，為心臟提供多重保護(hù)作用卓越的降壓療效有效保護(hù)靶器官對糖脂代謝無影響阿爾馬爾阿爾馬爾的藥理學(xué)性質(zhì)及可能的優(yōu)勢阿爾馬爾的臨床應(yīng)用━抗高血壓療效與預(yù)后改善?受體阻滯劑治療高血壓現(xiàn)狀內(nèi)容27%心率與壽命的關(guān)系

87次/分75次/分正常人的安靜心率心血管疾病的危險（n=3400,t=25年）美國芝加哥西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院的格林蘭博士60次/分49%Framingham研究：心率與猝死KannelWB,etal.AmHeartJ.1985;109:876

受體阻滯劑治療高血壓現(xiàn)狀對不同受體阻滯劑藥理、藥代學(xué)的認(rèn)識不夠相對于其他常用降壓藥物，使用較少選擇或使用過程中存在疑慮對治療對象、藥物種類的選擇，使用方法的合理性與其他類型降壓藥的優(yōu)劣比較-阻滯劑是治療高血壓初選和維持（一線）藥物1970s以來廣泛用于治療高血壓1984年JNC推薦（ArchInternMed1984,144:1045-1057）18年來各權(quán)威機構(gòu)屢屢推薦1993年美國JNC-V（ArchInternMed1993,153:154-183）1997年美國JNC-VI（ArchInternMed1997,157:2413-2446）1999年WHO/ISH（JHypertens1999,17:151-183）1999年中國高血壓防治指南（中國醫(yī)藥導(dǎo)刊2000,2:3-25）英國，加拿大，新西蘭，澳大利亞高血壓指南……2003JNCⅦ，ECS指南2007ESC指南MAPHY研究WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-1982MAPHY＝高血壓患者中美托洛爾預(yù)防動脈粥樣硬化時間(年)累積死亡數(shù)利尿劑(83/1625)美托洛爾(65/1609)P=0.028降低危險率22％90807060504030201000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011

P=0.06-48%

P=0.03-58%總死亡率心血管性死亡率非心血管性死亡率

每1000個病人年病例

利尿劑美托洛爾WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-1982MAPHY研究CAPPP

卡托普利預(yù)防計劃

(n=10985,年齡：25-86歲，舒張壓≥100mmHg）卡托普利Vsβ-受體阻滯劑或利尿劑（任選)心血管病死亡率卡托普利組較低（76vs95,p=0.029)致死性和非致死性心梗發(fā)生率兩組相近（162vs161)卒中發(fā)生率卡托普利組較高（189vs148,p=0.044)BPLTTC

不同降壓藥物對心血管事件影響的薈萃分析

（n=162341）老藥(利尿劑、BB)Vs新藥（ACEI、ARB、CCB)多個臨床試驗薈萃分析不同的降壓藥物組對血壓，心血管事件、各終點事件的影響降壓作用無顯著差異心血管病死亡率，病殘率無差異各項終點事件發(fā)生率無差異在降壓幅度相同的情況下，各終點事件的發(fā)生無差異Lancet.2004Jan24;363(9405):331-2JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗劑強適應(yīng)癥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●高血壓防治指南確立了受體阻滯劑的地位、價值β受體阻滯劑的強適應(yīng)癥a?阻滯高血壓合并冠心病的降壓治療HolmanRRetal.NewEnglJMed2008;359:1565-76.微血管疾病全因死亡任何糖尿病終點心肌梗死P=0.92P=0.24P=0.24P=0.047年年年年ACEIβ-受體阻滯劑事件比例事件比例事件比例事件比例BPLTTC,BMJ2008;336:11210.38ACEIorCAvsBB年齡<65歲297/7013308/70580.2/0.11.03(0.88-1.20)年齡≥65歲519/6484

569/6648-0.8/-0.20.94(0.84-1.06)

事件數(shù)/患者數(shù)SBP/DBP差異(mmHg)風(fēng)險比(95%CI)P值前者后者0.51.02.0前者更好后者更好風(fēng)險比(95%CI)β受體阻滯劑預(yù)防總體心血管事件方面和CCB/ACEI相當(dāng)0123UKPDS/CaptoprilSTOP2/ACEIsCAPPP/CaptoprilALLHAT/LisinoprilANBP2/EnalaprilAllACEIs p=0.1617/358237/2213148/5493675/15255107/30391184/2635821/400215/2205189/5492457/9054112/3044994/2019510.2%(4.6)2p=0.03薈萃分析：ACEIs

vs.

利尿劑/

阻滯劑

致死性與非致死性腦卒中ACEIs較好利尿劑/

阻滯劑較好利尿劑/

阻滯劑試驗事件數(shù)/研究對象人數(shù)異質(zhì)性檢驗危險比(95%可信區(qū)間)差別(SD)ACEIsStaessenJA,etal.Lancet2001;37:1305-15StaessenJAetal.JHypertens2003;21:1055-76.β受體阻滯劑降低死亡相對危險度β受體阻滯劑使男性死亡相對危險度下降34％，女性下降31％，均有顯著意義。醫(yī)學(xué)論壇報2010年10月14日張抒揚《關(guān)愛女性，關(guān)注女性心力衰竭》3項研究（CIβISⅡ、COPERNICUS、MERIT-HF）薈萃分析：ESC/ESH指南：降壓藥物的選擇降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身大部分患者需要通過聯(lián)合治療才能降壓達(dá)標(biāo)五大類藥物均可單獨或聯(lián)合用于起始和維持降壓治療（噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、

-受體阻滯劑）ManciaG,etal.JHypertens2007,25:1105-1187

-阻滯劑、尤其與噻嗪利尿劑的聯(lián)合，不適于代謝綜合征或有糖尿病高發(fā)危險的患者2007年2009ESC/ESH高血壓指南的再評價β受體阻滯劑（在交感亢進(jìn)、冠心病、心力衰竭等患者）是糖尿病高血壓患者不可缺少的降壓藥物降壓藥物并無一二線之分，臨床應(yīng)根據(jù)患者的血壓及心血管危險程度、靶器官損害及合并癥等情況個體化選擇適合患者的降壓藥。在預(yù)防冠心病和心力衰竭方面，β受體阻滯劑療效優(yōu)于其他降壓藥物2009ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofhypertension《2009β受體阻滯劑用于高血壓治療的中國專家共識》β阻滯劑對合并以下情況的患者具有不可替代的地位，應(yīng)當(dāng)首選：快速性的心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后）心力衰竭合并高血壓患者交感神經(jīng)活性增高患者青光眼妊娠禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年輕高血壓患者《β受體阻滯劑用于高血壓治療的中國專家共識》 就靶器官保護(hù)的角度而言，β阻滯劑與ACEI或ARB的聯(lián)合應(yīng)用是目前推薦用于高血壓合并冠心病或心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。αβ受體阻滯劑臨床應(yīng)用優(yōu)勢明顯臨床應(yīng)盡量選用無內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高，或兼有α受體阻滯擴血管作用的β阻滯劑αβ受體阻滯劑與單純β受體阻滯劑相比，有如下優(yōu)勢，是第三代β受體阻滯劑，在高血壓治療中使用更有益：其雙重交感抑制作用，具有更好的降壓效果，對頑固性高血壓患者更有益減少長期用藥引起的不良反應(yīng)對糖、脂代謝的影響以及對外周血管的影響相對較小,可以較安全、有效地應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者《β受體阻滯劑用于高血壓治療的中國專家共識》展望：即將出版的JNC8在高?；颊咧袕娬{(diào)控制血壓的緊迫性更早期、廣泛地開展聯(lián)合治療心血管危險評估以及將其納入決策的內(nèi)容將會得到更為充分的闡述可能不會將β受體阻滯劑從”A級藥物“中移除利尿劑的首選用藥推薦將減少關(guān)注β受體阻滯劑用量不足美國一項前瞻性研究顯示患者出院時β受體阻滯劑處方率很高（93.4%），但用量極不規(guī)范出院3周后，76.4%的患者未調(diào)整用藥劑量。處方中僅有17%使用50%以上目標(biāo)劑量??！AmHeartJ2010,160(3):435臨床缺乏監(jiān)督機制，導(dǎo)致醫(yī)生調(diào)整藥物劑量的積極性受限；門診患者居多，藥物不良反應(yīng)難以及