關于病歷書寫的一些建議一、對于病歷的分析說明1、對于診斷的分析：以首程為例：根據有關的癥狀（如果主訴足以說明問題，就寫主訴；如果尚不能說明問題，就寫現病史）、既往史、體征、輔助檢查（即診斷依據），可初步診斷（下臨床診斷時寫臨床診斷）為某病或應作進一步的某種檢查確診為某病。（雖然有和初步診斷相同或相似的臨床表現或輔助檢查，但是）根據有關的癥狀、既往史、體征、輔助檢查，可排除其他的某?。磋b別診斷）。括號里的內容一般可以省略。注意事項：（1）診斷依據一般為陽性的臨床表現和輔助檢查。(2)鑒別診斷依據一般為陰性或相反的臨床表現和輔助檢查。(3)寫法主要參照《內科學》各個疾病章節(jié)的【診斷】及【鑒別診斷】。應寫明具體的癥狀、體征、輔助檢查，特別是陽性的結果。不可過于簡略，如根據病史、體征、輔助檢查診斷為某病，因為所有描述的病史、體征、輔助檢查不一定僅是可以診斷某一種疾病。(4)如果同時有幾種疾病，應按照疾病的主次及發(fā)生順序，分層分析。(5)臨床診斷和補充臨床診斷的分析同首程的初步診斷分析，因結合病情變化和更多、更詳細的輔助檢查，因此更全面、更準確。(6)在首程中，應分為2部分：一是對于主訴、現病史、既往史、查體、輔助檢查等病情的描述，二是對于病情的分析及處置，即初步診斷和治療原則。在此后的病程記錄中，也包括這2部分，但相對簡單，僅記錄當天病情變化（注意對比，以證明疾病是好轉、惡化或未愈）；如果需做臨床診斷或補充臨床診斷，應寫足診斷依據和鑒別診斷的依據。（7）所有在分析中提到的依據，在病情描述中均應有介紹，不應憑空或突然出現。2、對于輔助檢查的分析：一般是分析陽性結果?？捎幸韵虑闆r：（1）同一檢查單的結果僅提示一種疾病，在做診斷時作為該病診斷依據，寫入該診斷的分析中；（2）同一檢查單的結果提示多種疾病，在做診斷時作為診斷依據，分別寫入各診斷的分析中；（3）同一檢查單的結果可做不同解釋，應單列，如心彩超的結果顯示左心室增大，既可以是高血壓心臟病的表現，也可以是心肌梗塞后左心室重構的表現，如同時患有這2種疾病，則可以單列出來作分析。同理同一癥狀或體征也可做不同解釋，也應單列，如肺氣腫合并肺心病的患者肝肋下5cm，既可以是肺氣腫導致肝下移所致的表現，也可以是肺心病導致肝淤血所致，可以單列出來作分析。（4）陰性結果可用于鑒別診斷或病情演變的對比。（5）輔助檢查結果回報當天即應分析。對于陽性結果，前后對比如果好轉，一般證明診斷正確，治療有效，不一定特殊分析；如果未愈或惡化或新出現的陽性結果應分析原因，一般分析后應做處置，如果沒有處置應說明原因。（6）除常規(guī)檢查外，對于新做的輔助檢查應說明原因即作此檢查的必要性。3、對于處置的分析：（1）凡是有新下的醫(yī)囑，必須隨即分析解釋；（2）對于見效較快的醫(yī)囑，特別是臨時醫(yī)囑，應隨即記錄執(zhí)行醫(yī)囑后的效果。（3）治療分為對因治療、營養(yǎng)支持治療、對癥治療等，應按這個順序記錄。（4）治療原則應緊隨診斷之后。如同時有幾個診斷，則在每個診斷后面分別針對診斷記錄相應的治療原則。治療原則后面不一定記錄具體用藥名稱、用法用量。（5）在沒有下診斷的情況下，應分析作此處置的原因，并記錄具體用藥名稱、用法用量。（6）對于應做而實際沒有執(zhí)行的醫(yī)囑，應說明應做的理由和實際沒有執(zhí)行的原因。4、對于癥狀和體征，特別是陽性和變化的應同理分析。二、用語的規(guī)范1、不要隨意簡寫，如糖酸鈣（10%葡萄糖酸鈣）、糖（5%葡萄糖）、鉀(10%氯化鉀)鹽水（生理鹽水或0.9%鹽水或0.9%%氯化鈉）。液體藥物應注明濃度。2、正式下的診斷，應寫全稱，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟；在敘述病史時可以寫簡寫（冠心?。?、藥品名稱應寫通用名。4、應用術語，不要使用口語、俚語或自創(chuàng)詞語。5、教科書沒有的名詞或分類，不要隨便自創(chuàng)，如：“一般狀態(tài)尚可”，在《診斷學》教科書未提及，且“一般狀態(tài)”指什么，“尚可”有何標準？在《診斷學》教科書中，并未提及水腫的分度，因此“輕度水腫”說法無依據；在在《診斷學》教科書中，并未提及心臟舒張期雜音的分級，因此，“舒張期3/6級雜音“無依據。三、相關癥狀均應寫入主訴、現病史中，1、如患者同時患有糖尿病、高血壓、冠心病，應將這3個相關疾病的癥狀按時間順序寫入主訴、現病史中，一般是現有糖尿病（其為高血壓和冠心病的危險因素），然后出現高血壓（其為冠心病的危險因素），最后是冠心病。在現病史中，這3個疾病各自的癥狀在時間上可能交織在一起，這時最好以疾病為分層依據，分別描述，便于此后的診斷與治療的分析與確立。此外，在同一主訴、現病史中，應主次分明，一般本次發(fā)病時的主訴、現病史為主。2、另外，如上面的例子，如果糖尿病、高血壓、冠心病不是按照這順序出現，如先出現高血壓，然后發(fā)現糖尿病，那么主訴和現病史描述本次就診的主要疾病，另一個疾病在既往史中描述。3、各個疾病容易發(fā)生的癥狀、體征，均應在首程中的病情描述中記錄，重點是陽性的；陰性的癥狀、體征，重點描述與鑒別診斷、疾病嚴重程度分級、是否有并發(fā)癥以及治療有關的內容。3、在現病史中，陰性癥狀分為2部分。一種是從未發(fā)生過的，可如下寫：病程中無此癥狀，無彼癥狀等等。一種是在疾病的不同階段，有時發(fā)生、有時不發(fā)生的，應在分層描述病情時寫到，作為病情發(fā)展不同階段的變化及比較依據。四、各種單據的保管1、一份完整的病歷包括住院卡、首頁、出院小結或死亡記錄、病歷（病程記錄，住院病歷或入院記錄）、檢查單、醫(yī)囑單、體溫單、健康宣教等。2、應保管好各種單據，時時查看，不得丟失。3、應將各種單據的空填滿，不得遺漏。4、檢查單管理：應及時回報、收錄，分析，并給予相應處置。建議心電圖粘貼于心電圖報告單后面，防止丟失。5、出院時按照時間順序排好各種單據。6、對于患者在其他醫(yī)院做的檢查，如對于診治有幫助，應復印夾在病歷中。五、停的醫(yī)囑如超過3個，應重整醫(yī)囑，在原醫(yī)囑最后一行（不是醫(yī)囑單的最后一行）用鋼筆畫橫線。重整的醫(yī)囑日期寫當天的時間。六、在入院記錄中，既往史和家族史、個人史等象住院病歷一樣分開，但在首程中可以不分開。七、醫(yī)護人員的簽名手寫或簽名有效，打印的無效。八、病名應統(tǒng)一目前有不同意見的有如下幾個：高血壓/高血壓病；高血壓心臟病/高血壓性心臟病；此外，高血壓心臟病/高血壓性心臟病是否包含在高血壓/高血壓病中，是否要錯后2格。九、入院記錄中的診斷是入院診斷還是初步診斷？出院小結中的入院診斷是初步診斷還是第一次的臨床診斷？首次病程記錄的內容和順序1、內容（1）病情描述：主訴、現病史、既往史、查體、輔助檢查（2）病情分析：見對于診斷的分析；除此之外，每個初步診斷之后應有相應的治療原則。2、順序：(1)癥狀應按時間順序描述。相關癥狀均應寫入主訴、現病史中，如患者同時患有糖尿病、高血壓、冠心病，應將這3個相關疾病的癥狀按時間順序寫入主訴、現病史中，一般是現有糖尿病（其為高血壓和冠心病的危險因素），然后出現高血壓（其為冠心病的危險因素），最后是冠心病。在現病史中，這3個疾病各自的癥狀在時間上可能交織在一起，這時最好以疾病為分層依據，分別描述，便于此后的診斷與治療的分析與確立。此外，在同一主訴、現病史中，應主次分明，一般本次發(fā)病時的主訴、現病史為主。(2)既往史主要是非主要診斷的疾病的描述。如須確立診斷和治療原則應象現病史一樣詳細描述。各既往疾病應按時間順序描述。其次是個人史、家族史、婚姻史、用藥史、婚姻史等的描述。（3）查體：按住院病歷，即《診斷學》的順序描述，要重點突出。（4）輔助檢查：先陽性，后陰性。（5）分析與處置：按照疾病主次順序書寫，每個疾病的分析與處置中包括診斷依據、初步診斷、鑒別診斷、治療原則，有時還包括用藥的名稱和用法用量。在一個疾病分析的內部，應按照診斷依據、診斷、治療原則、具體用藥及用法用量的順序書寫。具體用藥及用法用量大多數情況下可以不寫。十一、病情出現變化時的分析思路1、原發(fā)病的自然病程2、治療的作用和副作用3、有新的、突發(fā)的因素參與，如出門時著涼，發(fā)生感冒，這屬于不可預知的情況，4、病因和誘因是否去除，治療是否依從。十二、交班1、交班的重點：新來的、住院期間出現新的臨床表現的、危重的病例。2、交班的內容：對病人病情的簡介，對病情的處理，還需要注意哪些問題，如檢查單何時回報，便于保管和分析；可能會出現哪些表現（癥狀、體征、輔助檢查的變化），應該做哪些處置。對于自己所管理的病人，交班可以更詳細。3、交班的目的：保持疾病診治的連續(xù)性，對于可能出現的變化的預期與預案。十三、病房醫(yī)生工作的主要內容1、查房。2、正確的診斷和治療。3、下醫(yī)囑、開檢查單、開處方。4、寫病歷。注意事項（1）查房的重點內容：原發(fā)病的癥狀、體征及其變化；與治療的作用和副作用有關的癥狀、體征及其變化；新出現的，無法用原發(fā)病和治療的作用和副作用解釋的癥狀、體征，注意找出病因；病因和誘因是否去除，治療是否依從。（2）有備無患：可以把查房的內容（見上述）寫下來，逐條詢問、檢查；對于首次查房，可以參考《內科學》教科書，按照書上的順序，從病因開始，一直問到治療情況，這樣可以做到無遺漏；對于新出現的，無法用原發(fā)病和治療的作用和副作用解釋的癥狀、體征，應憑經驗判斷其病因，做有關詢問和檢查，如果自覺不夠充分，可回到辦公室翻閱資料后再次做有關詢問和檢查；對于病人可能提出的問題，包括病情介紹、診療方案、住院花費等都要心中有數。注意：如果對于病情搞不懂診治，在病人面前不要翻書，也不要詢問上級醫(yī)生以外的人，更不能隨意接受上級醫(yī)生以外的人的建議，那樣會使病人產生不信任感。對于病人可能提出的問題，應心中有數，事先準備好應對方案。（3）關于內科每日查房的次數，完成病歷的期限，應參照《內科規(guī)章制度》。（4）對于臨時發(fā)生的情況，要隨時查房、隨時處理、隨時記錄。（5）作診斷、下醫(yī)囑是最重要的工作，必須保證能有合理的解釋。因醫(yī)學科學發(fā)展有局限性，不可能保證每個疾病都能治好，但應該保證，嚴格按照目前的標準診治。簡言之，就是即使治不好，也不能治錯。（6）病人最關注的3個問題：疾病的診斷是否正確，治療是否正確且有效；病情是否有合理、通俗的解釋及相應處置，特別是療效不明顯或惡化或出現新變化時；醫(yī)護人員是否經常噓寒問暖，關懷備至，這會使病人感受到尊重和關心。理解并解決這些問題，就能做好和病人的溝通工作，取得病人的理解和配合。注意：對于治療可能產生的副作用，一定要心中有數，最好事先告知，以免副作用出現時病人不理解，心理承受不了。（7）治療的最重要原則：安全，有效。在確定治療原則后，事情并沒有結束。具體用藥的時候，根據治療原則可以選擇的藥可能有很多。這時應根據《藥理學》教科書和藥品說明書選擇藥品，除了要看有效性，還要看安全性。安全性很重要，除了看是否有禁忌癥，還要看有什么副作用。有禁忌癥就不能用藥，有副作用應設法避免，如果無法避免應知道怎樣向患者解釋。還有有些配伍禁忌應該清楚，用藥時要綜合考慮。最后，還要看用法和用量、給藥途徑，這與藥代動力學有關，有些靜點的藥品甚至要在醫(yī)囑中表明靜點速度。有些時候還要根據患者的要求，選擇便宜或是效果更好、更安全但更貴的藥。十四、病程記錄不可過于簡單：主要描述下列3方面內容：病情演變的描述（內容）、分析和相應處置。1、病情演變的描述：病情演變，無外乎4種情況：好轉、惡化（包括因治療的副作用產生的臨床表現和輔助檢查的改變）、無效、無明顯變化。每一次病程記錄，都要圍繞著這4種情況之一來寫?？梢灾苯訉憽盎颊吆棉D”，然后具體描述；或不寫“患者好轉”，通過具體描述來表現病情演變的情況。具體描述應注意前后對比，如高血壓患者，入院時有頭痛、頭暈，第二次病程記錄就應該重點描述頭痛、頭暈是否減輕或加重，并據此決定是否調整治療方案或提檢輔助檢查。這里要注意，如前所述，病情演變與治療直接相關，因此，臨床表現和輔助檢查的變化首先應該作為治療方案的繼續(xù)或修改的依據，也就是說，臨床表現和輔助檢查的變化應該圍繞治療方案來描述。還有，病情演變除了與治療相關外，還與其他病因或誘因相關，這時，就應該以其他病因或誘因為中心描述，提示病情演變的原因。此外，病程的自然發(fā)展也是記錄的重要內容。例如，肺心病終末期，會有肺性腦病和呼吸衰竭發(fā)生，最終導致死亡，這是病程的自然發(fā)展，可能沒有明確的誘因，治療可以緩解病情，延長生命，但不一定逆轉最終結果?？赡軟]有藥物可以改變病程自然發(fā)展的最終結局，在這種情況下，就應該以病情的轉歸為中心，描述病情演變。無論是以治療為中心還是僅以病情轉歸為中心或以其他病因或誘因為中心描述病情演變，病程記錄的主要內容就是臨床表現和輔助檢查、治療的變化。2病情演變的分析：如前所述，病情演變與治療直接相關，此外還與病程的自然發(fā)展相關。無論是好轉、惡化、無效還是無明顯變化，都應從治療和病程的自然發(fā)展兩方面分析。治療對病情演變的影響有2方面：一是治療的效果，應重點描述藥物對本病的療效；二是治療的副作用，應重點描述臨床表現和輔助檢查結果的變化。分析的時候應從藥物的藥理作用及及毒理作用入手，有時給藥的途徑、劑量、速度、時間與治療效果直接相關，分析的時候應從藥物的藥代動力學入手。病程的發(fā)展、轉歸除了受到治療的影響外，還有其他病因或誘因，或與其自然病程有關，應作相關分析。3、病情演變的處置上述對病情演變的描述和分析，其最終目的有3種：一是據此做出進一步的處置，如提檢新的輔助檢查或修改治療，特別是在病情惡化或治療無效時；二是主要記錄病程的發(fā)展、轉歸，特別是在好轉（如慢支好轉期）或沒有新的治療手段（如腦出血后遺癥期）的時候。這也是對治療效果的反映，可以寫“患者好轉，同前治療”或“目前患者腦出血癥狀緩解，顱內壓降低至正常水平，后遺癥無其他有效治療方案，同前治療，如病情穩(wěn)定，1周后可考慮出院”。三是以對其他病因或誘因的分析為主，不一定有處置，也可以寫“患者好轉，同前治療”。無論是哪一種目的，對于處置或治療的描述都必不可少，這也反映了治療的重要性。4、當病情變化不大時，應重點描述與原發(fā)病有關的癥狀和體征，特別是動態(tài)的、陽性的；出院當天的病程記錄，應寫得較全面，便于和入院時對比。十五、首程中對于病情的描述應分層：1、一般情況（如老年女性）；2、現病史；3、既往史、個人是、家族史、婚姻史等；4、體征；5、輔助檢查。對于疾病的分析也應分層，以診斷為依據分層。注意：（1）應以阿拉伯數字作為分層標志。（2）下臨床診斷的病程記錄，對于病情的描述不必用阿拉伯數字分層，僅描述當天臨床表現和新回報的輔助檢查結果；對于疾病的分析也應以診斷為依據分層，應以阿拉伯數字作為分層標志。（3）在診斷依據中，應分段：主訴或現病史；既往史；體征；輔助檢查。（4）治療原則是各個診斷形影的治療原則的總和。十六、住院病歷中的既往史和系統(tǒng)回顧的注意事項1、不包括現病史；現病史中的陽性癥狀不必提及；2、既往史提及的疾病如果要下診斷，應詳細描述，使診斷有依據。3、系統(tǒng)回顧描述的是著裝，不是體征。4、系統(tǒng)回顧不寫疾病名稱。十七、出院小結應包括住院期間病情演變的描述。十八、臨時醫(yī)囑不可寫每日幾次用藥。十九、本院門診或病房當天的輔助檢查，不能寫入現病史，而要寫入輔助檢查。二十、科主任查房在主治醫(yī)師查房之后，不可隨意否定主治醫(yī)師查房的見解，而且應該發(fā)表更高明的見解，不能僅是一味“同意“。二