中國(guó)醫(yī)療保障體系多層次醫(yī)療保障體系公務(wù)員補(bǔ)助商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)特殊人群城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系補(bǔ)充主體

托底

2024/11/41第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況2024/11/42第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)為了解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍之外的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題而做的制度安排。文件：國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見

國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)發(fā)展進(jìn)程：2007年在有條件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國(guó)全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度2024/11/44第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度內(nèi)容概要中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷史形式作用曲折發(fā)展的原因面臨的問題新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立原則制度框架特點(diǎn)基本內(nèi)容新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償測(cè)算2024/11/45第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度世界衛(wèi)生組織：“中國(guó)在占80%人口的農(nóng)村地區(qū)，發(fā)展了一個(gè)成功的基層衛(wèi)生保健系統(tǒng)，向人民提供低費(fèi)用和適宜醫(yī)療保健技術(shù)，滿足大多數(shù)人的基本衛(wèi)生需求，這種模式適合發(fā)展中國(guó)家的需要。”

20世紀(jì)80年代初，世界銀行和世界衛(wèi)生組織派專家來(lái)考察農(nóng)村衛(wèi)生報(bào)告指出，中國(guó)實(shí)行的合作醫(yī)療制度是發(fā)展中國(guó)家群體解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的惟一范例。2024/11/46第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度第一節(jié)我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程合作醫(yī)療制度（CMS）是指在政府的領(lǐng)導(dǎo)和集體經(jīng)濟(jì)的扶持下，農(nóng)民依據(jù)自愿、受益和適度的原則，因地制宜，通過多種合作形式，民辦公助、互助共濟(jì)建立起來(lái)的滿足基本醫(yī)療保健需求的農(nóng)村健康保障制度。產(chǎn)生與發(fā)展：

P221-222“醫(yī)社結(jié)合”推廣：1966年以后請(qǐng)看80年的調(diào)查數(shù)據(jù)萎縮：20世紀(jì)80年代請(qǐng)看85、86年調(diào)查數(shù)據(jù)2024/11/47第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度1958-1998年中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率2024/11/48第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療的形式P226-228按管理體制村辦村管鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管（村辦鄉(xiāng)管）縣鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管（鄉(xiāng)辦縣管）2024/11/49第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度三種管理模式的比較

村辦村管村辦鄉(xiāng)管鄉(xiāng)辦縣管保障對(duì)象村民農(nóng)業(yè)人口農(nóng)業(yè)、外來(lái)人口籌資

個(gè)人個(gè)人個(gè)人

村補(bǔ)助政府補(bǔ)貼政府補(bǔ)貼

2024/11/410第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度

村辦村管村辦鄉(xiāng)管鄉(xiāng)辦縣管減免范圍免四費(fèi)減免較高縣保大病合醫(yī)或合藥抗風(fēng)險(xiǎn)有限三級(jí)減免補(bǔ)償減免有限住院分段補(bǔ)償設(shè)有封頂線保小不保大設(shè)有封頂線管理監(jiān)督村管理領(lǐng)導(dǎo)鄉(xiāng)村兩級(jí)合管辦縣合管辦張榜公布合作醫(yī)療規(guī)章服務(wù)提供村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村兩級(jí)為主縣鄉(xiāng)村三級(jí)服務(wù)水平低結(jié)合社區(qū)服務(wù)2024/11/411第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度按合作程度P228按補(bǔ)償機(jī)制福利型風(fēng)險(xiǎn)型風(fēng)險(xiǎn)福利型2024/11/412第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度合作醫(yī)療制度的基本特點(diǎn)1.以農(nóng)村居民為保障對(duì)象2.合作醫(yī)療以群眾自愿為原則3.合作醫(yī)療以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)4.合作醫(yī)療以全方位服務(wù)為內(nèi)容2024/11/413第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度合作醫(yī)療制度作用P224基本解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥和農(nóng)民看病問題有利于發(fā)揮農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的作用促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展2024/11/414第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度合作醫(yī)療制度曲折發(fā)展的原因政治和政策的影響和干預(yù)P223集體組織經(jīng)濟(jì)力量的弱化P224制度本身缺陷農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境的變化2024/11/415第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展與影響圖示P2232024/11/416第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的問題政府重視不夠，國(guó)家對(duì)合作醫(yī)療基本上無(wú)基金投入請(qǐng)看P231數(shù)據(jù)籌資缺乏法律保障合作醫(yī)療舉辦的層次和基金籌集水平低，無(wú)法抵御大病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供者缺乏有效的費(fèi)用控制措施，容易導(dǎo)致合作醫(yī)療基金入不敷出2024/11/417第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村缺乏有素質(zhì)的合作醫(yī)療管理人員，統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)不健全兼有市場(chǎng)和政府失靈的現(xiàn)象農(nóng)村合作醫(yī)療的建立和鞏固沒有與醫(yī)藥體制同步配套改革沒有確立農(nóng)民的主體地位，農(nóng)民沒有參與管理和監(jiān)督的權(quán)利，存在道德危機(jī)和信任危機(jī)2024/11/418第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2024/11/419第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度背景根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心“中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療保障與籌資”課題組調(diào)查顯示：大病給農(nóng)民帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，是導(dǎo)致貧困的重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)農(nóng)村有一半的農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)原因看不起病，在中西部地區(qū)，農(nóng)民因看不起病，死于家中的比例高達(dá)60%-80%。浙江大學(xué)一項(xiàng)調(diào)查表明，在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)地區(qū)之一的浙北地區(qū)，仍然有30%-40%

得了絕癥的農(nóng)民因?yàn)闊o(wú)錢醫(yī)治而死在家里。2003年SARS突顯：社會(huì)衛(wèi)生，特別是公共衛(wèi)生滯后；農(nóng)村的情況更落后，危機(jī)意識(shí)上升。2024/11/420第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度（1）農(nóng)民因缺乏有效的健康保障辦法，因病致貧、因病返貧成為社會(huì)發(fā)展的突出問題。據(jù)2003年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：

—農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率為9.5%，農(nóng)村地區(qū)仍有90%的人口沒有任何的社會(huì)醫(yī)療保障。—農(nóng)民的兩周未就診率為45.8%（1998年為33.2%),未住院率為30.3%?！?1.4%的農(nóng)民采取自我醫(yī)療方式（1998年為21.4%）—在農(nóng)村貧困戶中，因疾病損傷導(dǎo)致貧困的為33.4%,與1998年相比有較大程度的增加?！懊撠毴迥?，一病回從前”“救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)”“做個(gè)闌尾炎，白耕一年田”2024/11/421第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度（2）醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，相對(duì)于多數(shù)農(nóng)民增收緩慢，農(nóng)民不堪重負(fù)。與1998年相比，農(nóng)民次均就診費(fèi)從45元上升到78元，年均增速14%（全國(guó)平均9%）。農(nóng)村次均住院費(fèi)從1532元上升到2236元，年均增速為9.1%（全國(guó)平均為6%）。2024/11/422第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度（3）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健服務(wù)利用和健康水平存在明顯差距2000年農(nóng)村、城市兒童死亡前治療情況2024/11/423第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度衛(wèi)生部公布第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查(2008年)主要結(jié)果（一）城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需要量調(diào)查地區(qū)居民兩周患病率為18.9%（其中：城市22.2%、農(nóng)村17.7%），與2003年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果相比，調(diào)查地區(qū)患病率增加了4.6個(gè)百分點(diǎn)，城市增加6.9個(gè)百分點(diǎn)、農(nóng)村增加3.7個(gè)百分點(diǎn)。調(diào)查地區(qū)居民慢性病患病率（按病例數(shù)計(jì)算）為20.0%（其中：城市28.3%、農(nóng)村17.1%），與2003年調(diào)查相比，患病率增加4.9個(gè)百分點(diǎn)，農(nóng)村增加比例略高于城市。

2024/11/424第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度（二）居民醫(yī)療服務(wù)的需求及利用量調(diào)查地區(qū)居民兩周就診率為14.5%（其中：城市12.7%、農(nóng)村15.2%），與2003年13.4%的結(jié)果相比，略有增加。門診病人就診流向發(fā)生明顯變化：到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生組織）就診的比例由2003年的69.5%增加至2008年的73.7%；其中：城市由36.6%增加至48.3%，農(nóng)村由79.3%增加至81.7%。2024/11/425第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度（三）居民未利用醫(yī)療服務(wù)調(diào)查地區(qū)兩周新發(fā)病例未就診比例為38.2%（其中：城市為47.9%、農(nóng)村35.6%），比2003年下降了6百分點(diǎn)，農(nóng)村下降幅度略大于城市。未就診病例中，70%的患者通過自行服藥或藥店購(gòu)藥等方式對(duì)疾病進(jìn)行了治療，只有少部分患者未進(jìn)行任何治療。

經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院的比例為21%（其中：城市22%、農(nóng)村20%），與2003年調(diào)查相比，出現(xiàn)下降趨勢(shì)。

2024/11/426第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度（四）城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面

本次調(diào)查城市地區(qū)居民擁有各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)比例為71.9%，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為44.2%，比2003年增加了14個(gè)百分點(diǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率為12.5%。農(nóng)村地區(qū)，擁有各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人口的比例達(dá)到92.5%，89.7%的調(diào)查居民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、2.9%擁有其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

2024/11/427第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度鏈接：2002-2003年制定的有關(guān)文件《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》2002年10月19日《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部二○○三年一月十日《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的若干意見》《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》《關(guān)于中央財(cái)政資助中西部地區(qū)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)助資金撥付有關(guān)問題的通知》2024/11/428第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)

農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。各級(jí)政府要積極組織引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題。農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療費(fèi)用需要相適應(yīng)，堅(jiān)持自愿原則，反對(duì)強(qiáng)迫命令，實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制?！?。有條件的地方要為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民每年進(jìn)行一次常規(guī)性體檢。要建立有效的農(nóng)民合作醫(yī)療管理體制和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制?！?。到２０１０年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村可以鼓勵(lì)農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

2024/11/429第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見

（衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部二○○三年一月十日）目標(biāo)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。從２００３年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇２－３個(gè)縣（市）先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開。到２０１０年，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平。

2024/11/430第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度所體現(xiàn)的理念1國(guó)民健康保障的公平性。2全面建設(shè)小康社會(huì)，生存權(quán)的平等。3社會(huì)保障的初始形態(tài)（在相當(dāng)長(zhǎng)的歷史時(shí)期內(nèi)，不能實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會(huì)保障制度）4既要改革又要繼承和發(fā)展：強(qiáng)化政府的主要作用（理念、經(jīng)濟(jì)支持、組織領(lǐng)導(dǎo)）2024/11/431第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療要遵循的原則（1）自愿參加、多方集資。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體要給與資金扶持；中央和地方各級(jí)財(cái)政每年要安排一定專項(xiàng)資金予以支持。（2）以收定支，保障適度。既要保證這項(xiàng)制度持續(xù)有效運(yùn)行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務(wù)。（3）先行試點(diǎn)，逐步推廣。要隨著農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)民的收入增加，逐步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會(huì)化程度和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。2024/11/432第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度構(gòu)架1、籌資(農(nóng)民個(gè)人和各級(jí)政府的出資)2、建立新農(nóng)合的管理機(jī)構(gòu)和監(jiān)督組織(縣和鄉(xiāng)兩級(jí))3、資金的封閉運(yùn)作(財(cái)政,銀行,醫(yī)院和合管辦)4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定(外出農(nóng)民的就醫(yī))5、規(guī)定補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)(確定補(bǔ)償?shù)牟铑~)6、補(bǔ)償資金的運(yùn)作管理(如何報(bào)銷)7、制度運(yùn)行的控制和建立管理網(wǎng)絡(luò)(方案的調(diào)整)2024/11/433第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度村社區(qū)衛(wèi)生站（門診）鎮(zhèn)醫(yī)院（住院、門診）市醫(yī)院（住院）外地醫(yī)院（住院）農(nóng)村參保居民縣（市）合管會(huì)轉(zhuǎn)外管理直接管理直接管理直接管理間接管理2024/11/434第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療體系受益人農(nóng)村居民合管會(huì)或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)院醫(yī)生報(bào)銷地方政府中央政府專項(xiàng)基金農(nóng)村居民提供服務(wù)不付付費(fèi)費(fèi)藥店付費(fèi)支付籌資2024/11/435第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點(diǎn)一、加大了政府支持力度，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參合農(nóng)民年人均補(bǔ)助10元，地方財(cái)政補(bǔ)助不低于10元。二、提高了管理層次，各級(jí)政府建立領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，管理經(jīng)費(fèi)不由合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支而由地方政府承擔(dān)。三、突出了以大病統(tǒng)籌為主。主要保“大”，適當(dāng)?！靶　薄?024/11/436第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度四、提高了統(tǒng)籌層次，加強(qiáng)了抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。由以鄉(xiāng)、村為單位變?yōu)橐钥h為單位統(tǒng)籌。五、明確了農(nóng)民自愿參加的原則以及賦予農(nóng)民知情、監(jiān)管的權(quán)力。六、同時(shí)建立特困人口醫(yī)療救助制度。2024/11/437第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌資與測(cè)算2024/11/438第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資籌資量：測(cè)算與精算渠道與方式：合法、穩(wěn)定、可持續(xù)合作醫(yī)療基金特點(diǎn)公助互助性；公益福利性；互助保險(xiǎn)性；2024/11/439第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度合作醫(yī)療的測(cè)算新型農(nóng)村合作醫(yī)療測(cè)算是在明確的政策目標(biāo)和原則指導(dǎo)下，以保證專門籌集的合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金“收支平衡”，并實(shí)現(xiàn)該專門基金保障農(nóng)民不會(huì)“因病致貧、因病返貧”的政策目標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用平衡計(jì)算方法。

2024/11/440第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度合作醫(yī)療模式選擇與測(cè)算確定補(bǔ)償?shù)哪Ｊ剑涸谘a(bǔ)“大”、補(bǔ)“小”的結(jié)合中作出選擇作何選擇？取決于籌資的水平和政策目標(biāo)：可及性？反貧困？測(cè)算的原理是基于“尋求農(nóng)村人群疾病發(fā)生次數(shù)（N）和不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中次均支付額度（T）分布”所引起的醫(yī)藥費(fèi)用與專門保險(xiǎn)基金之間保持平衡關(guān)系的數(shù)學(xué)計(jì)算過程。2024/11/441第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度大額體現(xiàn)互助共濟(jì)體現(xiàn)以大病為主的宗旨費(fèi)用容易控制操作成本較低小額易調(diào)動(dòng)參保者積極性覆蓋面較廣費(fèi)用較難控制操作成本較高2024/11/442第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度測(cè)算的基本模式—基金分配超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金合作醫(yī)療總補(bǔ)償費(fèi)用構(gòu)成管理費(fèi)上一級(jí)縣（市）鄉(xiāng)村上一級(jí)縣(市)鄉(xiāng)上一級(jí)縣（市）鄉(xiāng)村門診補(bǔ)償費(fèi)用住院補(bǔ)償費(fèi)用其他費(fèi)用2024/11/443第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度測(cè)算有關(guān)的概念（1）補(bǔ)償比：受益人的醫(yī)藥費(fèi)用從合作醫(yī)療獲得補(bǔ)償?shù)牟糠炙嫉谋壤?/p>

補(bǔ)償比例確定依據(jù)：政策價(jià)值取向、補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)、農(nóng)村居民發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)（疾病發(fā)生的頻度疾病的嚴(yán)重程度）一般而言，不同級(jí)別醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例是不同的。

2024/11/444第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度

針對(duì)合作醫(yī)療而言，一般級(jí)別越低的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，門診或住院的補(bǔ)償比例越高（引導(dǎo)患者在基層就診，同時(shí)節(jié)約費(fèi)用）；也可以采取級(jí)別越高的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，補(bǔ)償比例越高(保大病，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān))。具體采取何種方式，取決于醫(yī)療保障的政策目標(biāo)。2024/11/445第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度（2）次均費(fèi)用：次均費(fèi)用指在不同機(jī)構(gòu)就診或住院時(shí)平均每次醫(yī)藥費(fèi)，即年醫(yī)藥費(fèi)用/年就診或住院次數(shù)。（3）年門診就診率：年門診就診率=兩周門診就診人次數(shù)／調(diào)查人口×26×100%（4）年住院率：年住院率=年住院人次數(shù)/調(diào)查人口數(shù)×100%2024/11/446第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度

（5）保險(xiǎn)因子：就醫(yī)行為隨著醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償比的變化而變化，而保險(xiǎn)因子就是用來(lái)衡量補(bǔ)償比引起醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)的程度鄉(xiāng)級(jí)門診保險(xiǎn)因子=1+1.96（鄉(xiāng)級(jí)門診補(bǔ)償比-0.2）縣級(jí)門診保險(xiǎn)因子=1+1.31（縣級(jí)門診補(bǔ)償比-0.2）鄉(xiāng)級(jí)住院保險(xiǎn)因子=1+1.19（鄉(xiāng)級(jí)住院補(bǔ)償比-0.2）縣級(jí)住院保險(xiǎn)因子=1+1.10（縣級(jí)住院補(bǔ)償比-0.2）或：門診保險(xiǎn)因子=1+0.9×門診補(bǔ)償比住院保險(xiǎn)因子=1+1.2×住院補(bǔ)償比2024/11/447第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度（6）增加系數(shù)：用來(lái)衡量因醫(yī)藥價(jià)格上漲以及人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的自然增長(zhǎng)等因素會(huì)引起服務(wù)費(fèi)用增加的指標(biāo)。當(dāng)期醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)=基期總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用×增加系數(shù)2024/11/448第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度影響新型合作醫(yī)療測(cè)算的因素1、政策目標(biāo)與方案選擇補(bǔ)償范圍確定：基本醫(yī)療服務(wù)2、合作醫(yī)療管理機(jī)制與管理水平3、醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)水平4、地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與醫(yī)療費(fèi)用水平5、當(dāng)?shù)亟】禒顩r（需求與利用）6、文化與心理2024/11/449第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用=門診補(bǔ)償費(fèi)用+住院補(bǔ)償費(fèi)用

+超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金

門診補(bǔ)償費(fèi)用

=｛[（村級(jí)門診次均費(fèi)用×村級(jí)年門診率×村級(jí)門診補(bǔ)償比×村級(jí)門診保險(xiǎn)因子）+（鄉(xiāng)級(jí)門診次均費(fèi)用×鄉(xiāng)級(jí)年門診率×鄉(xiāng)級(jí)門診補(bǔ)償比×鄉(xiāng)級(jí)門診保險(xiǎn)因子）+（縣級(jí)門診次均費(fèi)用×縣級(jí)年門診率×縣級(jí)門診補(bǔ)償比×縣級(jí)門診保險(xiǎn)因子）+（縣級(jí)以上門診次均費(fèi)用×縣級(jí)以上年門診率×縣級(jí)以上門診補(bǔ)償比×縣級(jí)以上門診保險(xiǎn)因子）]×該縣參加合作醫(yī)療的總?cè)丝跀?shù)

2024/11/450第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度

住院補(bǔ)償費(fèi)用=[（鄉(xiāng)級(jí)住院次均費(fèi)用×鄉(xiāng)級(jí)年住院率×鄉(xiāng)級(jí)住院補(bǔ)償比×鄉(xiāng)級(jí)住院保險(xiǎn)因子）+（縣級(jí)住院次均費(fèi)用×縣級(jí)年住院率×縣級(jí)住院補(bǔ)償比×縣級(jí)住院保險(xiǎn)因子）+（縣級(jí)以上住院次均費(fèi)用×縣級(jí)以上年住院率×縣級(jí)以上住院補(bǔ)償比×縣級(jí)以上住院保險(xiǎn)因子）]｝×該縣參加合作醫(yī)療的總?cè)丝跀?shù)

超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金=總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)的5%-8%2024/11/451第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度測(cè)算的方法與步驟(一)資料收集1、收集數(shù)據(jù)的內(nèi)容-主要收集農(nóng)民收入狀況和近幾年（最好不低于3年）農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用及門診、住院費(fèi)用調(diào)查。當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與農(nóng)民收入狀況人口學(xué)資料分市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的總醫(yī)療費(fèi)用總費(fèi)用構(gòu)成不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均門診、住院醫(yī)藥費(fèi)；處方費(fèi)用、床日費(fèi)用；不同病種支付費(fèi)用分級(jí)住院人群分段醫(yī)療費(fèi)用2024/11/452第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度2、收集數(shù)據(jù)方法從衛(wèi)生服務(wù)提供者處收集縣（市）醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表、主管部門從病人處收集普查：抽樣調(diào)查：抽樣方法與樣本量確定分層隨機(jī)抽樣，總體的1％－5％或按公式農(nóng)村居民的入戶調(diào)查和對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查對(duì)農(nóng)民收入和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)情況的調(diào)查從第三方收集保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)2024/11/453第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度（二）計(jì)算居民住院（門診）服務(wù)利用的頻度及每次住院費(fèi)用（鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院及縣以上醫(yī)院分別測(cè)算）（三）設(shè)定鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院及縣以上醫(yī)院住院的補(bǔ)償比（四）初步測(cè)算補(bǔ)償費(fèi)用（五）估計(jì)保險(xiǎn)因子或利用已有的保險(xiǎn)因子（六）估計(jì)增加系數(shù)（七）利用保險(xiǎn)因子和增加系數(shù)，對(duì)第四步得到的結(jié)果做進(jìn)一步的調(diào)整（八）如認(rèn)為有必要，設(shè)定起付點(diǎn)和封頂線，對(duì)扣除了起付點(diǎn)以下和封頂限以上的費(fèi)用后，再作測(cè)算，以求得收支平衡。2024/11/454第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度測(cè)算示例

2003年某縣300,000人參加合作醫(yī)療，以家庭為單位，人均年籌資10元，各級(jí)政府對(duì)參保農(nóng)民共補(bǔ)助20元/人。該縣擬選擇只補(bǔ)住院的模式。據(jù)基線調(diào)查的數(shù)據(jù)，可算得：農(nóng)民在鄉(xiāng)衛(wèi)生院的住院率為1.8%，在縣醫(yī)院的住院率為2.0%；鄉(xiāng)衛(wèi)生院的次均住院費(fèi)為400元，縣醫(yī)院的次均住院費(fèi)為1100元；鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院費(fèi)超過80元/次的病人占95％，縣醫(yī)院住院費(fèi)超過200元/次的病人占95％，醫(yī)療費(fèi)超過10000元為病人的2％。當(dāng)?shù)氐娜司兪杖霝?500元。合管會(huì)決定：農(nóng)民的10元存入個(gè)人帳戶，用來(lái)支付門診費(fèi)用，并用30萬(wàn)元建立風(fēng)險(xiǎn)基金。試設(shè)計(jì)補(bǔ)償方案。2024/11/455第九章中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)定縣級(jí)住院補(bǔ)償比為45%縣級(jí)保險(xiǎn)因子=1+1.10（0.45-0.20）=1.275設(shè)定鄉(xiāng)級(jí)住院補(bǔ)償比為55%鄉(xiāng)級(jí)保險(xiǎn)因子=1+1.19（0.55-0.20）=1.4165總住院醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用=[（400×0.018×0.55×1.4165）+（1100×0.020×0.45×1.275）]×3