上海醫(yī)院三方協(xié)議書范文范本

甲方（醫(yī)院方）：____________________

地址：_____________________________

乙方（患者方）：____________________

地址：_____________________________

丙方（擔(dān)保方）：____________________

地址：_____________________________

鑒于甲方為依法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方因健康需要接受醫(yī)療服務(wù)，丙方愿意為乙方提供擔(dān)保，三方本著平等自愿、誠實信用的原則，就醫(yī)療服務(wù)及擔(dān)保事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容詳見附件一《醫(yī)療服務(wù)項目清單》。

1.2甲方應(yīng)保證其提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

第二條醫(yī)療服務(wù)費用

2.1乙方應(yīng)按照甲方公布的收費標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療服務(wù)費用。

2.2乙方支付醫(yī)療服務(wù)費用的方式為：___________________。

2.3乙方逾期支付醫(yī)療服務(wù)費用的，應(yīng)按照每日千分之___的比例支付逾期利息。

第三條醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證

3.1甲方承諾其提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不低于國家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

3.2如乙方對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有異議，應(yīng)在服務(wù)完成后___天內(nèi)提出，雙方應(yīng)協(xié)商解決。

第四條丙方擔(dān)保責(zé)任

4.1丙方同意為乙方履行本協(xié)議項下的所有義務(wù)提供連帶責(zé)任擔(dān)保。

4.2丙方的擔(dān)保范圍為乙方應(yīng)支付的醫(yī)療服務(wù)費用及可能產(chǎn)生的違約金、損害賠償金等。

4.3丙方的擔(dān)保期限自本協(xié)議生效之日起至乙方履行完畢所有義務(wù)之日止。

第五條違約責(zé)任

5.1如甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)賠償乙方因此造成的直接損失。

5.2如乙方未按約定支付醫(yī)療服務(wù)費用，應(yīng)賠償甲方因此造成的損失，并支付違約金。

5.3如丙方未按約定履行擔(dān)保責(zé)任，應(yīng)賠償甲方因此造成的損失。

第六條爭議解決

6.1本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的任何爭議，三方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

6.2協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條其他

7.1本協(xié)議自三方簽字蓋章之日起生效。

7.2本協(xié)議一式三份，三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：____________________

法定代表人（簽字）：____________________

日期：____________________

乙方（簽字）：____________________

日期：____________________

丙方（蓋章）：____________________

法定代表人（簽字）：____________________

日期：___________________