病歷書寫基本規(guī)范及常見問題前言務(wù)必牢記：善待病歷?。?！寫好病歷不是為別人，而是為了自己！病歷是我們的保護(hù)傘。想想當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)辦公室里緊張、忙碌的場景！病歷的要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

。熟練掌握《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)生部2010年版）寫好病歷，問診是關(guān)鍵！CompanyLogo入院記錄

入院記錄(以往稱住院志）應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄的要求及內(nèi)容

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

CompanyLogo入院記錄(三)現(xiàn)病史

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

CompanyLogo入院記錄4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

CompanyLogo入院記錄(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。CompanyLogo入院記錄2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。CompanyLogo入院記錄(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。CompanyLogo入院記錄(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。CompanyLogo首次病程記錄

是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。CompanyLogo首次病程記錄

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

CompanyLogo日常病程記錄

書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。

對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

CompanyLogo日常病程記錄

內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

CompanyLogo病歷書寫常見問題現(xiàn)在病歷質(zhì)量總體有提高，但問題仍不少，有些方面甚至不如過去。拷貝的內(nèi)容多了，漏洞百出。病歷千篇一律，內(nèi)容枯燥、冗長、空洞甚至沒多少技術(shù)含量。病歷書寫的“兩個(gè)符合”與“兩種能力”一方面必須符合患者病情實(shí)際以及行業(yè)約定的臨床診療規(guī)范；另一方面文字表達(dá)應(yīng)當(dāng)與臨床實(shí)踐相符合。臨床實(shí)踐能力與文字表達(dá)能力都是必不可少的。CompanyLogo患者一般資料錯誤姓名、年齡、性別千萬不要寫錯，尤其是交給病人的出院小結(jié)、輔助檢查申請單。如若出錯，后果可能十分嚴(yán)重。其他的資料如：職業(yè)、單位、住址、住院號也經(jīng)常出現(xiàn)錯誤。CompanyLogo主訴不夠簡潔、寫太多、抓不住重點(diǎn)（主要癥狀搞不清，問題很大）。常常是把病人訴說的多個(gè)癥狀一起列入主訴。如心內(nèi)科：胸悶、胸痛、心悸、氣促2年（主次不分）。產(chǎn)生原因：①問診不認(rèn)真②問診技巧掌握不好③相關(guān)專業(yè)知識掌握不夠CompanyLogo現(xiàn)病史發(fā)病情況、誘因常未寫（沒問）對主要癥狀的詳細(xì)描述往往不盡人意：①簡單②雖寫的不少，但未寫到點(diǎn)上

陰性癥狀寫太多，針對性不強(qiáng)病情發(fā)展變化未體現(xiàn)，描述混亂、層次不清院外診治情況未問仔細(xì)，一筆帶過一般情況不問就寫CompanyLogo既往史既往病史尤其重要疾病未說明診斷來源及依據(jù)。如“患糖尿病2年”。過敏史：應(yīng)問清楚服用藥物后出現(xiàn)何種反應(yīng)，判斷是否為過敏反應(yīng)。CompanyLogo首次病程病例特點(diǎn)：書寫歸納精煉不夠、條理不清晰，更像病歷摘要。診斷依據(jù)：重復(fù)病例特點(diǎn)內(nèi)容（拷貝），沒有一句切中要害，毫無技術(shù)含量。鑒別診斷：未結(jié)合本病例特點(diǎn)，寫得象鑒別診斷學(xué)。診療計(jì)劃籠統(tǒng)、缺乏具體內(nèi)容。CompanyLogo日常病程記錄流水賬多見，根本無法體現(xiàn)患者的病情變化。重要的輔助檢查只寫結(jié)果，未分析其臨床意義。上級醫(yī)師查房意見只寫結(jié)論，不寫理由。醫(yī)囑更改未說明理由?！瑿ompanyLogo病歷書寫文字表達(dá)問題用詞不恰當(dāng)意思表述不清邏輯關(guān)系混亂，缺乏條理，甚至語無倫次標(biāo)點(diǎn)符號亂用重復(fù)、不精煉字跡潦草、不美觀

CompanyLogo病歷書寫的技術(shù)問