——PAGE13———PAGE14—汽車安全沙盒監(jiān)管試點(diǎn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位名稱： （蓋章）申請(qǐng)類型： □新技術(shù)□新功能□新模式申請(qǐng)名稱： 目錄清單編號(hào)： 是否聯(lián)合申請(qǐng)： □是 □否 聯(lián)合單位名稱： 聯(lián)合單位名稱： 聯(lián)合單位名稱： 聯(lián)合單位名稱： 申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日企業(yè)自我聲明一、遵守國(guó)家法律、法規(guī)，依法依規(guī)經(jīng)營(yíng)。二、真實(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送汽車安全沙盒監(jiān)管申報(bào)材料。三、產(chǎn)品研發(fā)、生產(chǎn)、質(zhì)保及售后服務(wù)符合國(guó)家相關(guān)法規(guī)、政策要求，以及本企業(yè)已明示的相關(guān)規(guī)定。四、測(cè)試采用的車輛符合國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)要求，遵守道路機(jī)動(dòng)車輛生產(chǎn)企業(yè)及產(chǎn)品準(zhǔn)入許可相關(guān)規(guī)定，測(cè)試采用的經(jīng)營(yíng)性車輛應(yīng)當(dāng)符合營(yíng)運(yùn)安全相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。五、自愿申請(qǐng)進(jìn)入汽車安全沙盒監(jiān)管，自愿接受政府、行業(yè)和社會(huì)監(jiān)督。六、在保障消費(fèi)者人身、財(cái)產(chǎn)安全的基礎(chǔ)上，倡導(dǎo)最佳安全設(shè)計(jì)實(shí)踐，推動(dòng)產(chǎn)業(yè)技術(shù)進(jìn)步和高質(zhì)量發(fā)展。申請(qǐng)單位基本信息牽頭申請(qǐng)單位信息單位名稱單位聯(lián)系人職務(wù)/職稱聯(lián)系地址郵政編碼聯(lián)系電話電子郵件所屬行業(yè)技術(shù)領(lǐng)域聯(lián)合申請(qǐng)單位信息單位名稱單位聯(lián)系人職務(wù)/職稱聯(lián)系地址郵政編碼聯(lián)系電話電子郵件聯(lián)合申請(qǐng)單位信息單位名稱單位聯(lián)系人職務(wù)/職稱聯(lián)系地址郵政編碼聯(lián)系電話電子郵件聯(lián)合申請(qǐng)單位信息單位名稱單位聯(lián)系人職務(wù)/職稱聯(lián)系地址郵政編碼聯(lián)系電話電子郵件聯(lián)合申請(qǐng)單位名稱單位聯(lián)系人職務(wù)/職稱單位信息聯(lián)系地址郵政編碼聯(lián)系電話電子郵件申請(qǐng)內(nèi)容一、申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介（包括牽頭單位與聯(lián)合單位，每個(gè)單位200）二、申請(qǐng)單位研發(fā)能力說明（00字以內(nèi)（牽頭單位近五年的研發(fā)投入、研發(fā)團(tuán)隊(duì)、科研成果、科技獎(jiǎng)勵(lì)、參與國(guó)）0）四、新技術(shù)、新功能或新模式介紹（1500字以內(nèi)）（（（）五、新技術(shù)、新功能或新模式的創(chuàng)新性說明（800字以內(nèi)（創(chuàng)新點(diǎn)及創(chuàng)新程度評(píng)價(jià)、自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)、標(biāo)準(zhǔn)制定、同類產(chǎn)品技術(shù)對(duì)比等。）（500字以內(nèi)申請(qǐng)的新技術(shù)、新功能或新模式可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn)及等級(jí)、危險(xiǎn)場(chǎng)景以及應(yīng)急處置措施。）七、申請(qǐng)單位測(cè)試資源和能力說明（00字以內(nèi)（針對(duì)申請(qǐng)的新技術(shù)、新功能或新模式具備的測(cè)試場(chǎng)地、測(cè)試設(shè)備與工具、測(cè)試人員、測(cè)試方案、測(cè)試規(guī)范等；如果在第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)開展測(cè)試，說明第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)的測(cè)試能力、）測(cè)試內(nèi)容、測(cè)試方案及測(cè)試規(guī)范。）八、進(jìn)入沙盒監(jiān)管測(cè)試車輛情況（00字以內(nèi)（包括車輛生產(chǎn)企業(yè)、車輛品牌、車輛型號(hào)、車輛基本配置、車輛測(cè)）（00字以內(nèi)（包括測(cè)試過程管理機(jī)制、測(cè)試數(shù)據(jù)分析機(jī)制、事故應(yīng)急與報(bào)告機(jī)制及消費(fèi)者保護(hù)策略等，如有車輛運(yùn)行監(jiān)測(cè)平臺(tái)，說明監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)）十、其他需要補(bǔ)充的說明材料聯(lián)合申報(bào)協(xié)