十九、行政處罰文書送達回證當事人公住址單位（負責人）地址承辦人簽名：執(zhí)法證編號：承辦機構簽名：負責人簽名： 被調查（詢問）人：性別：年齡：身份證號碼： 執(zhí)法人員表明身份、出示證件及為被調查（詢問）人確認的記錄：告知陳述（申辯）和申請回避的權利：詢問內容：被調查（詢問）人簽字：年月日調查（詢問）人簽字：年月日記錄人簽字：年月日地點：被檢查（勘驗）人名稱：法定代表人（負責人被檢查（勘驗）人姓名：性別：身份證號碼：其他見證人：職務：單位或住址：工作單位：告知事項：現(xiàn)場情況：被檢查（勘驗）人或現(xiàn)場負責人注明：“筆錄上述內容，情況屬實。”被檢查（勘驗）人或現(xiàn)場負責人簽字： : 行為，依照《中華人民共和國行政處罰法》第二款的規(guī)定，本機關決定對你（單位） 的下列物品予以抽樣取證。被抽樣取證人：行政執(zhí)法人員及執(zhí)法證編號： :查（檢驗、檢測、鑒定）結果，依照 的規(guī)定，對被抽樣取證的物品作出以下處理：行政執(zhí)法人員及執(zhí)法證編號： : 或轉移證據(jù)。被先行登記保存證據(jù)人：行政執(zhí)法人員及執(zhí)法證編號： : 的規(guī)定，對被先行登記保存證據(jù)的物品作出如下處理：被先行登記保存證據(jù)人：年月日行政執(zhí)法人員及執(zhí)法證編號： : 行政處罰的事實、理由、依據(jù)及處罰內容如下： 提出的，視為放棄此權利。單位地址：郵政編碼：地點：陳述（申辯）人：身份證號：工作單位：電話：與本案關系：記錄人：工作單位：陳述（申辯）的目的： :第條、第款、第項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國本機關擬對你（單位）作出行政處罰的事實、理由、依據(jù)及處罰內容如下： 提出的，視為放棄此權利。 :根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規(guī)定，并應你（單就一案舉行行政處罰聽證會。經本機關負責人指定，本次聽證會由擔任主持人，擔任聽證員，擔任書記員。請你（單位）屆時憑本通知準時參加，也可委托一至二人代理，并明確代理權限。在參加聽證前，請你（單位）做好以下準備：3.通知有關證人作證，并事先告知本機關聯(lián)系人；4.如申請主持人回避，須及時告知本行政機關并說明理由。屆時若無故缺席，視為放棄聽證。案由：地點： ）： 工作單位：職務或職業(yè)：身份證號： ）： 委托代理人：性別：身份證號： 委托代理人：性別：身份證號： 案件調查人：工作單位及職務： 案件調查人：工作單位及職務： 聽證主持人：聽證員： ）： 當事人申辯質證的主要內容：爭論焦點問題：主持人意見和建議：案件調查的來源、調查經過。當事人的基本情況。當事人違法事實和相關證據(jù)記錄。違反法律規(guī)定的行為和行政處罰的法律依據(jù)及行政處罰自由裁量規(guī)則依據(jù)。案件調查機構的處理建議。）：案件名稱：案號：集體討論原因： 主持人：職務：記錄人：參加人員： 列席人員： 案件承辦人匯報案件情況： 聽證主持人匯報聽證情況： 參加討論人員意見和理由： 當事人情況公位地址情及申請理由依據(jù)和承辦人簽名或蓋章：執(zhí)法證編號：年月日承辦機構意見機構審核意見人審批 的規(guī)定。具體有 等證據(jù)為憑。 作出如下行政處罰：（地址：路（街）號賬號。逾數(shù)額的3%加處罰款。 律有特別規(guī)定的，應按法律規(guī)定的期限確定）直接向人民法院起訴。法強制執(zhí)行或申請人民法院強制執(zhí)行（如依法律規(guī)定有自行強制執(zhí)行權的可以寫“強制罰沒許可證編號：行政機關名稱（印章） :根據(jù) 進行了檢查，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十三條和 ,現(xiàn)責令你單位（你）對以上問題立即改正（在月日時前限期改正）。（逾期不改正的，本機關將依據(jù) 行政處罰文書送達回證提示：行政處罰執(zhí)法文書的送達方式和期限參照民事訴訟法有關規(guī)定執(zhí)行。送達方式為直接送被送達人拒絕簽收的，行政執(zhí)法人員可作留置送達，但應在備注欄注明情況，并邀請有關證明人簽形式及載體，并將公告載體作附件存檔。（負責人）住址及物的處置情況責人審批填表人： 的行為，違反了的規(guī)定。 ,本機關當場決定對其處以警告和罰款千百拾元的處罰。：（當事人簽名：身份證或其他有效證件名稱、證號： （加蓋行政執(zhí)法主體騎縫章）當事人名稱或姓名：法定代表人或負責人姓名：職務：地址： 的行為，違反了的規(guī)定，事實確鑿。本機關執(zhí)法人員當場向你（你們）告知了違法事實、依 ,本機關決定對你（單位）處以下行政處罰：：（逾期繳納罰款的，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第（一）項的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。 申請行政復議；也可以自收到本決定書之日起3個月內直接向執(zhí)法人員簽名及執(zhí)法證號： : 此案超出本機關管轄范圍。你單位處理。附： 人民法院：地址：法定代表人：聯(lián)系電話：被申請人：