《執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南》供本科中醫(yī)專業(yè)使用主講:劉松江第二章

醫(yī)學基礎

第一節(jié)

病歷書寫規(guī)范

一、病歷書寫一般要求：

1.病歷書寫的時限：

⑴“門診病案”和“急診病案”中的各種記錄及“搶救記錄”、“轉入記錄”、“接班記錄”、“會診記錄”、“病程記錄”要求即時完成。⑵“入院記錄”、“死亡記錄”要求在24小時內完成。首次病程記錄要求在8小時內完成。

⑶“交班記錄”、“轉出記錄”、“出院記錄”要求事前完成。⑷“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡一周內完成，必要時及時討論。⑸“住院病案”要求在出院后48小時內完成歸檔。⑹“病案首頁”實行按科室（或病區(qū)）簽署首頁制度，醫(yī)療部分應在一周內完成。其它可在出院后二周內完成。（涉及其他相關人員）注：因急診搶救而不能及時完成入院記錄或急診記錄，可在病人搶救后6小時內完成。（根據2003年衛(wèi)生部補充規(guī)定）

2.文字、格式、用語及書寫要求：

⑴中醫(yī)病案要求內容完整，重點突出，主次分明，條理清晰，語句精練，字跡清楚，書寫整潔，無錯別字、自造字。⑵簡化字應以中華人民共和國語言文字工作委員會1986年10月10日發(fā)布的《簡化字總表》為準。⑶病案中每頁均應填寫患者姓名、病案號和頁序號。日期一律按X年X月X日X時順序，用阿拉伯數(shù)字填寫。除住院病歷、住院記錄以外，所有的病案記錄均應按記錄時間、內容、醫(yī)師簽名順序書寫。記錄時間按×年×月×日（×時×分）書寫。醫(yī)師簽全名位于右側，字跡必須清晰易認。⑷除病案首頁的過敏藥物名稱和上級醫(yī)師閱改病案處使用紅色墨水筆外，其余書面文字一律使用鋼筆，藍黑色墨水。⑸中醫(yī)術語的使用依照中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術語》（最新版）、《中醫(yī)病證分類與代碼》（最新版）和中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（最新版）等有關標準規(guī)范；中藥名稱的使用依照《中華人民共和國藥典》（最新版）；西醫(yī)疾病診斷及手術名稱依照國家標準《疾病分類與代碼》（最新版）。

⑹病案中的計量單位按國務院《中華人民共和國法定計量單位》、《常用人體檢驗數(shù)值新舊單位換算法》、《新舊壓強單位換算法》等書寫和使用。數(shù)字使用按1995年12月13日國家技術監(jiān)督局發(fā)布的《出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》書寫。⑺病案書寫要求使用統(tǒng)一印制的紙張。3.病案的閱改

⑴病案是重要的醫(yī)療文件，不得涂改、挖補或剪貼。錯誤字詞如需修改正，可用雙線劃去，將正確字詞標注其旁，標明修改時間及修改人簽名。（原規(guī)定為用單線劃去）⑵住院醫(yī)師負責指導和督促實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫病案，并負責閱改住院病歷；主治醫(yī)師負責閱改住院記錄，并負責病案質量；正、副主任醫(yī)師及科室主任應經常檢查病案書寫質量。⑶住院病案在一頁中閱改超三處，須重新抄寫。⑷住院病案經各級醫(yī)師簽署首頁并歸檔后，不得再做任何修改。4.其他

⑴每份住院病案中必須有“入院記錄”。住院病歷與入院記錄內容存在不一致時，以入院記錄為準。⑵每份病案一般應體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。⑶各項化驗、檢查報告單分類粘貼，整齊有序，標記清楚。要求有統(tǒng)一印制的化驗單、檢查報告單粘貼紙。住院病案歸檔后應將所有檢驗資料用紅鉛筆左低右高斜線封檔。

⑷出院前要清點患者診療資料是否齊全。⑸病案的保存與管理遵照國家有關檔案管理法規(guī)執(zhí)行。門診病案保存15年，住院病案保存30年。標號為“9954”的就是

孫中山先生的病理報告二、病歷書寫在臨床中的意義與地位。（一）意義：

完整的病歷能準確、客觀地反映病人的病情及醫(yī)療診治過程，能作為確定診斷、治療疾病的可靠依據；為總結醫(yī)療經驗，提高醫(yī)療水平及充實教學內容，進行科學研究等提供重要的資料；為有關部門或政法機關研究、處理問題提供素材，是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據。同時病歷中可反映醫(yī)務人員的醫(yī)療思想，醫(yī)療作風，科學態(tài)度和技術水平。因此，醫(yī)務人員必須加強這一基本功的訓練。

（二）地位：

1.病歷書寫與現(xiàn)代診療技術的關系

隨著醫(yī)學的發(fā)展及生物學、化學和近代物理學技術在臨床上的廣泛應用，診斷檢查項目越來越多，方法也越來越精密。現(xiàn)代診療技術已遠非過去的望、聞、問、切或望、觸、叩、聽等只憑直觀感覺進行檢查的時代所能相比。不少醫(yī)生和病人都希望有這樣一套檢查方法，只要某項結果出現(xiàn)異常，就可確診是某種疾病。

2.病歷書寫與醫(yī)生基本功訓練的關系

（1）問診：即病史采集（現(xiàn)病史、既往史等），是通過詢問的方法了解病人的自覺癥狀及所患疾病的歷史和現(xiàn)狀。是診斷疾病的主要資料之一，屬一般性檢查方法

（2）體格檢查：是醫(yī)生早期得到的客觀依據，它包括望診、觸診、叩診、聽診和嗅診（聞診）。①掌握人體正常狀態(tài)，這是辨認異常的前提。②掌握各種病理體癥，使病歷記錄具有可靠的診斷價值。③準確掌握體征判斷標準，是準確應用醫(yī)學術語寫作病歷和為診斷提供可靠依據的基本條件。

3.病歷書寫與醫(yī)生臨床思維

⑴充分占有資料。⑵唯物辯證法是思維基礎。⑶分析幾種形式：從否定形成肯定，在肯定之中不斷加以鑒別，或兩者兼而有之。⑷初步診斷與診斷的確定：4.病歷書寫與文字修養(yǎng)5.病歷書寫與醫(yī)德醫(yī)風6.病歷書寫與病歷格式三、內科入院記錄的格式與內容

1.一般項目2.主訴3.現(xiàn)病史4.既往史5.個人史6.過敏史、婚育史、家族史（簽字）7.中醫(yī)診查情況、體格檢查8.專科檢查、實驗室檢查9.診斷（初步診斷、確定診斷、補充修訂診斷）

1.一般項目住院病歷姓名：出生地：性別：發(fā)病節(jié)氣：

年齡：供史者：民族：可靠程度：婚況：入院時間：職業(yè)：記錄時間：

主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間。（不多于20字）要求重點突出，高度概括，簡明扼要。現(xiàn)病史：圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化診治經過。記錄的內容要求準確具體，避免流水帳式的記錄。具有鑒別意義的陰性癥狀亦應列人。內容應包括：1.起病情況。發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的病因和誘因。2.主要癥狀、特點及演變情況。要準確具體地描述每一個癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化。3.伴隨癥狀。描述伴隨癥狀的有關情況。

4.結合中醫(yī)“十問”，記錄目前寒熱、飲食、睡眠、二便等情況。十問歌一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辯，九問舊病十問因，再兼服藥參機變。婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。

5.診治情況。如果入院前經過診治，應按時間順序記錄與本病有關的重要檢查結果及所接受過的主要治療方法（藥物治療應記錄藥物名稱、用量、用法等）及其使用時間、效果。患者提供的藥名、診斷、手術名稱應加引號。6.如果兩種或兩種以上疾病同時發(fā)病，應分段記錄。7.如果懷疑自殺、被殺、被打或其他意外情況者，應注意真實記錄，不得加以主觀推斷、評論或猜測。

既往史：系統(tǒng)全面記錄既往健康狀況，防止遺漏。包括以下內容：

（1）既往健康情況。虛弱還是健康。

（2）患過哪些疾病。傳染病、地方病、職業(yè)病及其他疾病應按時間順序記錄診斷、治療情況。

（3）手術、外傷、中毒及輸血史等。

個人史：

（1）患者的出生地及經歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，說明遷徙年月。（2）生活習慣及嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和使用年限。

（3）職業(yè)和工業(yè)條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質、傳染病接觸史和重大精神創(chuàng)傷史。（4）冶游史。過敏史、婚育史、家族史過敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱及其表現(xiàn)?；橛罚河涗浳椿榛蛞鸦?、結婚年齡、配偶健康情況、有無子女等。（生育情況按如下順序書寫：足月分娩數(shù)—早產數(shù)—流產或人流數(shù)—存活數(shù)。）月經史記錄格式為：每次行經天數(shù)月經初潮年齡-------------------------閉經年齡

·經期間隔天數(shù)（末次月經時間）

家族史：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，是否患有同樣的疾病；（2）家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾?。唬?）有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。中醫(yī)診查情況詳細記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌脈、小兒望指紋等望、聞、切的中醫(yī)診查情況。體格檢查體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）、一般情況、皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結、頭顱及五官、頸部、胸部、腹部、直腸肛門、外生殖器、脊柱及四肢、神經系統(tǒng)等。

?？茩z查：外科、眼科、婦科（前面可寫見專科檢查）。

實驗室檢查：采集病史時已獲得的本院及外院的重要檢查結果。（外院檢查報告單需記錄醫(yī)院名稱及檢查號，并簽字。）

診斷初步診斷確定診斷：入院后48小時內由上級醫(yī)師完成。補充、修訂診斷?注意：①一時難以肯定診斷的疾病加“？”②西醫(yī)診斷的順序：主要疾病、與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關主病之后，伴發(fā)病排列在最后。第二節(jié)執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作程序1.住院醫(yī)師工作程序（1）每日工作程序

首先是早交班：①提前上班參加病室晨會。②認真聽取夜班醫(yī)護交班，簡要交代新病人及特殊病人病情及注意事項。其次是早查房：

①看病人：先危重后一般，注意癥狀、體征變化，作好解釋工作。②病歷：依次序看變化。③改醫(yī)囑：及時更改醫(yī)囑，一定要看病歷，查對后更改，一般應在上午10：00前完成。④填寫檢查申請單。⑤上午11時以前向值班醫(yī)師交待重病人病情。⑥凡當日急診化驗，11時前電話詢問結果，及時處理，報告上級醫(yī)師。

第三是查房外的在班時間：

①處理臨時事宜：平時在醫(yī)生辦公室，患者病情變化隨叫隨到，外出留去處。②寫病歷：新入病人及時完成，危重病人每日記，病情變化隨時記，病情穩(wěn)定，一般3天記1次，住院超過28天寫小結。③收新病人：新入病人，2小時內看病人，開醫(yī)囑及檢查單，8小時內完成首次病程記錄，24小時內完成入院記錄。

④臨床醫(yī)囑和急診檢查根據病情處理，特殊檢查需與護士聯(lián)系。⑤參加指定的各項學術活動、科研或自學。

第四是晚查房：

①看病人：特別要看危重及病情易變化病人。②看檢查結果：及時看、分析、作必要處置。③預計夜間患者病情變化，開臨時醫(yī)囑，次日工作、特殊病情向值班醫(yī)師交班。（2）每周工作程序首先是上級醫(yī)師查房：

①主治醫(yī)師查房：每周一次陪同看病人，簡要報告新病人病歷，老病人一周變化，并記錄查房意見，認真落實。②主任醫(yī)師查房：每周一次，經管醫(yī)師對擬查病人均應作到3看，即看病歷、病人、文獻，并按時參加，簡要報告經管病人病歷，認真記錄查房意見并落實。其次是值班：

①按排班表參加值班，認真與各級醫(yī)師交接班，危重病人床旁交接，值班時應熟悉全病室病人，特別是危重病人，病情變化及時處理，并與總值班、上級醫(yī)師聯(lián)系。②嚴守崗位，接班后巡視全部病人，對重點病人要經常巡視，與值班護士密切配合。③次晨重點巡視危重病人，搞好醫(yī)師值班室及辦公室衛(wèi)生，重危病人病情變化要寫在醫(yī)師交班本及病程記錄上，準備早交班?！みB環(huán)搶座扔書案究竟是何人所為？·夜夜走廊背單詞到底是人是鬼？·寢室通宵亮燈的真相，學生眼圈為何離奇變黑？·奮戰(zhàn)后依舊存在掛科危機，到底會有怎樣的利益

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