急性胰腺炎護(hù)理查房

制作者：王安嬌

指導(dǎo)教師：馬瑟琴

內(nèi)容介紹護(hù)理診斷護(hù)理措施3病史回顧12疾病介紹4病史患者周天香，女性，31歲，系“飲酒后上腹部疼痛三天”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治無(wú)明顯好轉(zhuǎn)隨急診入院；查體：PE：神清，精神較差，T37.9℃;P84次/分；R21次/分；BP115/67mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚粘膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸急促，雙下肺呼吸音較低，未聞及明顯干濕性啰音，心界達(dá)閾值，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，全腹未及明顯包塊。輔助檢查時(shí)間計(jì)數(shù)1月28號(hào)2月2號(hào)2月7號(hào)白細(xì)胞總數(shù)(x10*9/L)15.4214.49.9紅細(xì)胞總數(shù)(x10*12/L)3.774.093.95血淀粉酶（IU/L）106142149尿淀粉酶（IU/L）100520091471相關(guān)檢查B超示胰腺體積增大，右上腹腔及胰腺下方積液上腹部CT掃描示：急性胰腺炎置入鼻膽管一根主要治療護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛有體液不足的危險(xiǎn)護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量知識(shí)缺乏

護(hù)理措施1．疼痛腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。（1）休息與體位：病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率。（2）禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食1~3天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。（3）遵醫(yī)囑積極給予藥物治療：

腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復(fù)、長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致成癮。

注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。（4）指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法：

安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。

指導(dǎo)病人減輕腹痛的方法，如松弛療法、皮膚針刺療法等。2.有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)。

（1）病情觀察：

注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。

觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無(wú)變化，判斷失水程度。（2）準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。

定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)定。

出血壞死型胰腺炎病人應(yīng)注意有無(wú)多器官功能衰竭的表現(xiàn)。（3）維持水、電解質(zhì)平衡：禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上；

注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。（4）防止低血容量性休克：迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開(kāi)包、人工呼吸器、氣管切開(kāi)包等。

病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入

快建立靜脈通路，必要時(shí)靜脈切開(kāi)，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補(bǔ)充血容量。

根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。

如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)（1）觀察病人的營(yíng)養(yǎng)狀況如皮膚彈性，上臂肌皮皺厚度等。（2）該病人在禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑通過(guò)鼻腸管予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，不足的部分繼續(xù)由胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，在腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液輸注期間要注意觀察導(dǎo)管性，代謝性或胃腸道并發(fā)癥。（3）在恢復(fù)飲食后要從米湯這樣的流質(zhì)飲食開(kāi)始逐漸的過(guò)渡到普食，但應(yīng)注意限制高脂肪膳食【其他護(hù)理診斷/問(wèn)題】1．恐懼與腹痛劇烈及病情進(jìn)展急驟有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥

急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥。

疾病介紹解剖：胰腺橫臥于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長(zhǎng)約15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部☆概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。☆臨床分型：輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）病因

常見(jiàn)病因：膽石癥酗酒高脂血癥十二指腸液反流

病因

少見(jiàn)病因：代謝性疾病甲旁亢、高鈣血癥手術(shù)與創(chuàng)傷膽總管探查、括約肌成形術(shù)、ERCP后乳頭及鄰近病變壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻自身免疫性疾病SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎感染柯薩奇病毒、支原體、蛔蟲、HIV藥物磺胺類、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏癥

臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（MAP）腹痛

多在暴飲暴食后起病普通解痙藥不能緩解彎腰、坐起前傾可減輕主訴重而體征輕腹痛、惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸與腹痛同時(shí)存在，早期嘔吐劇烈而頻繁，嘔吐物為十二指腸腸內(nèi)容物，嘔吐后腹痛不緩解，隨著病情的發(fā)展，因腸管浸泡在大量胰液，壞死組織和毒素的血性腹水中而發(fā)生麻痹，甚或梗阻，腹脹更為明顯，并可能持續(xù)性的嘔吐臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（MAP）腹痛

多在暴飲暴食后起病普通解痙藥不能緩解彎腰、坐起前傾可減輕主訴重而體征輕腹痛、惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸臨床表現(xiàn)重癥急性胰腺炎（SAP）腹痛持續(xù)、劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）Cullen征Grey-Turner征并發(fā)癥（一）局部并發(fā)癥膿腫假性囊腫壞死感染并發(fā)癥（二）全身并發(fā)癥ARDS敗血癥消化道出血急性腎衰（ARF）心律失常與心衰胰性腦病糖尿病凝血異常血栓形成、DIC水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂MODS淀粉酶的測(cè)定：血淀粉酶（S-Am+p-Am）3h后升高，48h高峰，持續(xù)3~5天>正常5倍胰型淀粉酶尿淀粉酶12h后升高，高于血淀粉酶，持續(xù)1~2w淀粉酶的升高幅度與疾病的嚴(yán)重程度是不一定成正比的診斷價(jià)值輔助檢查WBC：10~20*109/L淀粉酶脂肪酶：>1.5U（3d后）血糖:>10.0mmol/L血鈣：<2.0mmol/LX線B超：是影像學(xué)檢查的首選CT保守治療病人的內(nèi)科治療：1一級(jí)護(hù)理、禁食、吸氧、心電監(jiān)護(hù)2抗胰酶療法：施他寧針微泵維持3抗生素：泰能、奧硝唑、阿托莫蘭針4解痙止痛：強(qiáng)痛定針5控制血糖：胰島素針微泵維持6平喘：喘定針微泵維持、靜推；7糾正低蛋白血癥：血漿、白蛋白8糾正電解質(zhì)紊亂：葡萄糖酸鈣、氯化鉀、速尿針。⑴禁食、胃腸減壓⑵抗胰酶療法⑶抗生素⑷抗休克、糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂⑸解痙止痛：杜冷丁、阿托品、硫酸鎂，禁用嗎啡(6)中藥⑺監(jiān)護(hù)敷芒硝與大黃的護(hù)理外敷時(shí)將芒硝碾成粉末狀均勻裝入布袋平敷，用腹帶包扎加以固定，在翻身或活動(dòng)時(shí)若有移位應(yīng)及時(shí)更正，24h后及時(shí)更換，并注意外敷部位處皮膚變化，有無(wú)發(fā)紅、發(fā)熱、水皰等局部皮膚刺激癥狀?？稍诿⑾跖c皮膚間覆蓋一層紗布加以預(yù)防大黃的主要作用：（1）瀉下作用（2）利膽、保肝（3）促進(jìn)胰液分泌、抑制胰酶活性（4）抗胃及十二指腸潰瘍護(hù)理1、心理護(hù)理2、病情觀察3、對(duì)癥護(hù)理4、輸液管理5、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)護(hù)理6、多臟器功能衰竭的觀察和護(hù)理7、營(yíng)養(yǎng)支持、飲食護(hù)理8、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育【健康指導(dǎo)】1．疾病預(yù)防知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過(guò)程，教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲。2．生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識(shí)，病人平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食。應(yīng)避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多高脂肪和高蛋白食物