諾如病毒的診治演講人:醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)2024-11-03目錄01概述02流行病學(xué)03發(fā)病機(jī)制與病理05診斷標(biāo)準(zhǔn)04臨床表現(xiàn)06治療概述01概述一、病毒基本特征形態(tài)結(jié)構(gòu)：諾如病毒是無包膜的單鏈RNA病毒，屬于嵌杯病毒科、諾沃克樣病毒屬，呈對稱的二十面體球形，表面粗糙，直徑27-30nm?；蚪M構(gòu)成：基因組長約7.5kb，含3個(gè)開放讀碼區(qū)（ORF1-ORF3）。ORF1編碼194kD的非結(jié)構(gòu)多聚蛋白，包含RNA多聚酶等酶類。ORF2編碼60kD的衣殼蛋白（VP1）。ORF3編碼23kD的堿性蛋白（VP2）。二、病毒變異特性諾如病毒易變異，可通過變異或重組形成新的病毒株，這使得其在防控等方面具有一定難度。概述三、病毒分型情況目前根據(jù)ORF2的氨基酸序列進(jìn)行分類，可分為5個(gè)基因群（GⅠ、GⅡ、GⅢ、GⅣ和GⅤ）以及至少31個(gè)基因型。其中GⅠ和GⅡ是引起人類急性胃腸炎的兩個(gè)主要基因群，GⅣ也可感染人但很少被檢出。特別地，諾如病毒引起的暴發(fā)性胃腸炎70%是GⅡ4型感染所致。四、病毒感染特性感染性強(qiáng)弱：諾如病毒感染性強(qiáng)，半數(shù)感染量（ID50）不足20個(gè)病毒顆粒。排毒情況：患者糞便排病毒量多，每克可達(dá)10?-101?個(gè)病毒顆粒，且持續(xù)時(shí)間長，在免疫功能低下的感染者甚至長達(dá)8個(gè)月。概述五、病毒抵抗力特性諾如病毒耐熱、耐酸，對乙醚和常用消毒劑抵抗力較強(qiáng)。例如加熱至60℃30分鐘仍有傳染性，需要含氯消毒液如漂白粉10mg/L作用30分鐘方可滅活。常溫下在物體表面可存活數(shù)天，冷凍數(shù)年仍有感染性。六、病毒危害級別諾如病毒被美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）列為需要防范的B類生物恐怖病原體，可見其潛在危害較大。流行病學(xué)02流行性病學(xué)一、傳染源諾如病毒的傳染源主要包括以下幾類：患者：感染諾如病毒后，在病后3-4天內(nèi)就會從糞便排出病毒，且其傳染性會一直持續(xù)到癥狀消失后2天。隱性感染者：這類人群感染后無明顯癥狀表現(xiàn)，但同樣能排出病毒，成為傳染源。病毒攜帶者：即便沒有出現(xiàn)病癥，也可攜帶并傳播病毒。尤其免疫功能低下的感染者，排毒時(shí)間可長達(dá)8個(gè)月，是長期的潛在傳染源。流行性病學(xué)二、傳播途徑諾如病毒主要通過以下幾種途徑進(jìn)行傳播：糞-口途徑（主要方式）：這是最主要的傳播方式，病毒可隨著患者或攜帶者的糞便排出體外，如果污染了周圍環(huán)境、水源、食物等，健康人接觸后經(jīng)口攝入，就可能導(dǎo)致感染，可引起散發(fā)感染病例，也能通過此途徑造成暴發(fā)流行。人與人接觸傳播：與感染諾如病毒的患者或攜帶者直接接觸，比如握手、擁抱等，病毒可能借此傳播給他人。含病毒氣溶膠傳播：在一些特定環(huán)境下，如患者嘔吐、咳嗽等產(chǎn)生的含病毒氣溶膠，其他人吸入后也有感染的可能。流行性病學(xué)三、人群易感性普遍易感：人群對諾如病毒普遍易感，不過發(fā)病者以成人和大齡兒童較為多見?；蛞赘行圆町悾翰煌蛉旱闹Z如病毒在感染人群上存在一定差異。GⅠ群諾如病毒性胃腸炎多見于學(xué)齡兒童和成人。GⅡ群胃腸炎主要見于兒童和嬰幼兒，尤其以5歲以下兒童發(fā)病為主?？贵w情況及反復(fù)感染：感染諾如病毒后，患者血清中抗體水平會很快上升，通常在感染后第3周達(dá)到高峰，但僅能維持到第6周左右便開始下降。兒童期諾如病毒的特異性抗體水平不高，而成人血清特異性抗體的陽性率可達(dá)50%-90%。由于諾如病毒抗體并無明顯的保護(hù)性作用，所以人群可反復(fù)感染該病毒。流行性病學(xué)四、流行特征全球廣泛流行：諾如病毒在全球范圍內(nèi)廣泛流行，不受地域限制。發(fā)病時(shí)間分布：全年均可發(fā)病，但在秋冬季更為流行，且常出現(xiàn)暴發(fā)流行的情況。疾病占比情況：諾如病毒引起的腹瀉在急性非細(xì)菌性腹瀉中所占比例較高，達(dá)到急性非細(xì)菌性腹瀉的1/3以上。發(fā)病機(jī)制與病理03發(fā)病機(jī)制與病理一、病毒復(fù)制及腸道病變情況病毒復(fù)制部位：諾如病毒主要在腸道黏膜細(xì)胞質(zhì)中進(jìn)行復(fù)制。腸道病變表現(xiàn)：可引起十二指腸及空腸黏膜的可逆性病變，在此過程中空腸黏膜能保持完整。腸黏膜上皮細(xì)胞絨毛會變短、變鈍，線粒體受損，但未見細(xì)胞壞死情況。腸固有層存在單核細(xì)胞浸潤現(xiàn)象。這些病變通常在2周左右能夠完全恢復(fù)。發(fā)病機(jī)制與病理二、致病機(jī)制推測諾如病毒感染的致病機(jī)制目前尚不明確，存在以下可能的致病途徑：吸收障礙方面：病毒感染可能導(dǎo)致上皮細(xì)胞刷狀緣上多種酶的活力下降，進(jìn)而引起空腸對脂肪、D-木糖和乳糖等雙糖出現(xiàn)一過性吸收障礙。這種吸收障礙會使得腸腔內(nèi)滲透壓上升，促使液體進(jìn)入腸道，從而引發(fā)腹瀉和嘔吐癥狀。胃排空時(shí)間方面：腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)酶活性異常，會致使胃的排空時(shí)間延長，進(jìn)一步加重惡心和嘔吐等臨床癥狀。臨床表現(xiàn)04臨床表現(xiàn)一、潛伏期及無癥狀感染者情況潛伏期：諾如病毒性胃腸炎的潛伏期一般在1-2天。無癥狀感染者比例：約30%的感染者可無癥狀，這部分人群雖無明顯不適表現(xiàn)，但同樣具有傳染性，是潛在的傳播源。臨床表現(xiàn)二、臨床癥狀主要癥狀：急性起病，主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。糞便性狀多為黃色稀水便或水樣便，無黏液或膿血，排便次數(shù)每天從數(shù)次到十?dāng)?shù)次不等，有時(shí)腹痛較為劇烈，呈絞痛樣。伴隨癥狀：部分患者還可伴有輕度發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)或肌肉痛等全身性癥狀。特殊人群癥狀差異：成人：以腹瀉癥狀為主。兒童患者：通常先出現(xiàn)嘔吐癥狀，之后才會出現(xiàn)腹瀉癥狀。臨床表現(xiàn)三、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后嚴(yán)重情況：病情嚴(yán)重者可能會出現(xiàn)脫水癥狀，但因諾如病毒性胃腸炎導(dǎo)致死亡的情況較為罕見。自愈情況：一般情況下，患者在1-3天內(nèi)可自愈，不過體弱、老年人及免疫功能低下者癥狀往往會相對較重，恢復(fù)時(shí)間可能也會相對延長。診斷標(biāo)準(zhǔn)05診斷標(biāo)準(zhǔn)一、疑似病例排便≥3次/日，伴有性狀改變（呈稀便、水樣便等）；排便＜3次/日，但伴有大便性狀改變和嘔吐癥狀（小兒以嘔吐為主要表現(xiàn)）；以嘔吐（≥2次/日）為主要癥狀。二、臨床診斷病例疑似病例符合以下任1者即為臨床診斷病例潛伏期12～48h；便常規(guī)可見鏡檢WBC＜15，且未見RBC；排除常見致病菌、寄生蟲及其他病原感染。三、實(shí)驗(yàn)室確診病例疑似病例/臨床診斷病例的糞便、肛拭子或嘔吐物標(biāo)本諾如病毒核酸檢測陽性或抗原檢測陽性者。診斷標(biāo)準(zhǔn)四、鑒別診斷需要注意諾如病毒性胃腸炎與細(xì)菌性、真菌性和原蟲性腹瀉鑒別與其他病毒性胃腸炎的鑒別。常見的病毒性胃腸炎中，輪狀病毒、腺病毒和星狀病毒性胃腸炎主要見于嬰幼兒，病程較長，多為1周左右。腹瀉形狀病因特點(diǎn)水樣便或稀便輪狀病毒2歲以下兒童腹瀉的主要病因。起病急，兒童以嘔吐更為突出，常伴有腹痛、酸中毒；部分有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀。易聚集性發(fā)病，腹瀉頻繁，可伴脫水和酸中毒。自限性疾病，自然病程多在7d左右。白細(xì)胞檢無白細(xì)胞或偶見少量，可含少量黏液；大便鏡檢無白細(xì)胞或偶見少量。諾如病毒起病急，嘔吐常先于腹瀉，發(fā)熱、乏力等，可有呼吸道癥狀，可伴有脫水。自限性疾病，自然病程3-7d。白細(xì)胞檢無白細(xì)胞或偶見少量，可含少量黏液；大便鏡檢無白細(xì)胞或偶見少量。治療與預(yù)防06治療（一）總體情況病毒性腹瀉（諾如病毒感染所致）多為自限性疾病，多數(shù)患者發(fā)病后2-3天可康復(fù)，嬰幼兒、老人及伴有基礎(chǔ)性疾病的老人可能出現(xiàn)較嚴(yán)重癥狀，需關(guān)注病情評估。目前暫無獲批上市的抗諾如病毒（NoV）藥物，主要通過補(bǔ)充電解質(zhì)緩解腹瀉癥狀。（二）飲食治療適用于絕大多數(shù)未發(fā)生脫水的腹瀉病患者，可通過多飲含鉀、鈉等電解質(zhì)且有一定含糖量的運(yùn)動飲料，以及進(jìn)食蘇打餅干、肉湯等，以此補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)和能量。（三）補(bǔ)液治療（關(guān)鍵）年齡腹瀉后服用ORS的量＜6個(gè)月50mL6個(gè)月～2歲100mL2～10歲150mL＞10歲能喝多少給多少輕度脫水患者及無臨床脫水證據(jù)的腹瀉患者，可正常飲水并適當(dāng)進(jìn)行口服補(bǔ)液治療（ORT）?？诜a(bǔ)液鹽（ORS）的飲用方式應(yīng)間斷、少量、多次，避免短時(shí)間內(nèi)大量飲用。注：用量（mL）=（50～75）mL×

體重（kg），4h內(nèi)服完。治療（四）止瀉治療腸黏膜保護(hù)劑和吸附劑：如蒙脫石、果膠和活性炭等，可起到保護(hù)腸黏膜及吸附有害物質(zhì)的作用。益生菌：有助于調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道微生態(tài)環(huán)境，進(jìn)而緩解腹瀉癥狀。抑制腸道分泌：次水楊酸鉍、腦啡肽酶抑制劑（如消旋卡多曲）等藥物，可通過抑制腸道分泌來減輕腹瀉。腸動力抑制劑：洛哌丁胺、苯乙哌啶等，能抑制腸道蠕動，達(dá)到止瀉目的，但使用時(shí)需謹(jǐn)慎，避免因抑制腸道動力導(dǎo)致腸道內(nèi)毒素等積聚。治療（五）原則上首選口服給藥，下列情況推薦靜脈給藥①無法口服用藥（嘔吐、昏迷等）；②免疫功能低下者出現(xiàn)發(fā)熱；③膿毒癥、已證實(shí)或疑似菌血癥；④新生兒和＜3個(gè)月嬰兒伴發(fā)熱；預(yù)防措施（一）總體情況目前尚無特異的疫苗和藥物上市用于諾如病毒（NoV）的預(yù)防，主要依靠非藥物性預(yù)防措施。（一）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣手衛(wèi)生：保持良好的手衛(wèi)生是預(yù)防諾如病毒感染最為重要且有效的措施。飯前便后需用肥皂和流動水正確洗手，時(shí)間至少20秒，注意消