手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任聲明書(shū)合同編號(hào)：__________手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任聲明書(shū)一、甲方（手術(shù)患者）：1.姓名：____________________2.性別：____________________3.出生日期：________________4.身份證號(hào)碼：________________5.住址：____________________6.聯(lián)系方式：________________二、乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：1.名稱：____________________2.地址：____________________3.聯(lián)系方式：________________4.法定代表人：________________鑒于甲方因身體健康需要接受手術(shù)治療，為確保手術(shù)過(guò)程中的安全和風(fēng)險(xiǎn)防范，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，訂立本聲明。第一條手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知1.乙方應(yīng)當(dāng)向甲方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的必要性、手術(shù)過(guò)程、可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)等情況。2.甲方應(yīng)當(dāng)充分了解并接受手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后感染等。3.乙方應(yīng)當(dāng)為甲方提供完善的術(shù)前檢查，確保甲方身體狀況符合手術(shù)條件。第二條手術(shù)安全保障1.乙方應(yīng)當(dāng)指派具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為甲方實(shí)施手術(shù)。2.乙方應(yīng)當(dāng)確保手術(shù)器械、藥品等醫(yī)用物資的質(zhì)量，保障手術(shù)安全。3.乙方應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第三條風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任分配1.甲方在充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，自愿承擔(dān)手術(shù)過(guò)程中可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。2.乙方在履行本聲明約定的義務(wù)過(guò)程中，因過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方遭受損害的，乙方應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。3.因甲方故意或者重大過(guò)失導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加重的，乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第四條保密條款1.乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)甲方的個(gè)人信息和手術(shù)隱私予以保密，不得泄露給第三方。2.甲方同意乙方在合法范圍內(nèi)使用手術(shù)過(guò)程的相關(guān)資料進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)。第五條爭(zhēng)議解決1.本聲明履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條其他約定1.本聲明一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本聲明自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（手術(shù)患者）：________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________甲方簽字：____________________乙方蓋章：____________________簽訂日期：____________________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證3.乙方醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)4.手術(shù)同意書(shū)5.術(shù)前檢查報(bào)告6.手術(shù)方案7.術(shù)后恢復(fù)指導(dǎo)二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按約定向甲方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和可能產(chǎn)生的后果，導(dǎo)致甲方未能充分了解并同意手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2.乙方未按約定指派具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為甲方實(shí)施手術(shù)。3.乙方未確保手術(shù)器械、藥品等醫(yī)用物資的質(zhì)量，導(dǎo)致甲方遭受損害。4.乙方未建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合約定。5.乙方未對(duì)甲方的個(gè)人信息和手術(shù)隱私予以保密，泄露給第三方。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指接受手術(shù)治療的患者。2.乙方：指提供手術(shù)治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：指手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外情況或不良后果。4.醫(yī)療過(guò)錯(cuò)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在的違法行為。5.損害賠償：指因違約行為導(dǎo)致的損失，乙方應(yīng)依法予以賠償。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.甲方對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有疑慮，乙方應(yīng)加強(qiáng)溝通，詳細(xì)解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，消除甲方顧慮。2.甲方術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方應(yīng)立即采取措施進(jìn)行治療，并依法承擔(dān)賠償責(zé)任。3.甲方個(gè)人信息和手術(shù)隱私泄露，乙方應(yīng)加強(qiáng)保密措施，防止類似事件再次發(fā)生。4.乙方未按約定指派具備資質(zhì)的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，甲方有權(quán)要求乙方更換醫(yī)生，并依法承擔(dān)賠償責(zé)任。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方因健康問(wèn)題需要接受手術(shù)治療。2.甲方對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有所了解，