第四節(jié)妊娠期高血壓綜合征Pregnancy-inducedHypertensionSyndrome（PIH）女，32歲，初孕。末次月經(jīng)1997-02-28。孕7月出現(xiàn)雙下肢水腫,經(jīng)休息不消退，僅1個(gè)月出現(xiàn)頭暈、頭痛，自服止痛藥緩解。1997-11-20無誘因突然陰道流血，量同月經(jīng)，伴持續(xù)性腹痛，急診來院。體格檢查：T37℃，P100/min，Bp160/100mmHg，心肺檢查未見異常，妊娠腹型。宮高恥骨上33cm，宮縮強(qiáng)，胎位觸不清，胎心音未聽到，雙下肢浮腫（﹢﹢﹢）。病例分析肛診宮口開大1cm，有較多血液經(jīng)陰道流出。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC10×109/L，Hb100g/L;尿蛋白（﹢﹢），問診斷為何種疾??？依據(jù)是什么？注意和哪些疾病鑒別？提出主要的護(hù)理診斷。一、疾病概要妊娠高血壓綜合征：指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡，簡稱妊高征。23145后果嚴(yán)重：孕產(chǎn)婦死亡的主要原因；妊娠期一過性高血壓：分娩后消失；發(fā)生率高：發(fā)生率國內(nèi)9.4%,國外7%～12%；命名強(qiáng)調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系；妊娠期特有；特征01精神過分緊張或受刺激；02寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓升高；03年輕或高齡初產(chǎn)婦；04慢性高血壓、腎炎、糖尿病病史的孕婦；05營養(yǎng)不良及體型矮胖（體重指數(shù)≥0.24）；06子宮張力過高；07家族中有高血壓或妊高征病史。（一）高危因素（二）病因?qū)W說免疫機(jī)制：胎盤淺著床：血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：遺傳因素：營養(yǎng)缺乏：胰島素抵抗：影響前列腺素E2的合成同種異體抗原超負(fù)荷，影響子宮血管床發(fā)育和重鑄母體免疫平衡失調(diào)，封閉抗體產(chǎn)生不足，使胎盤的保護(hù)性作用減弱；蛻膜對NK細(xì)胞抑制作用減弱，防護(hù)性反應(yīng)降低；巨噬細(xì)胞被激活釋放細(xì)胞因子使血液中內(nèi)皮素、纖溶酶原激活物抑制劑等含量增加，造成毛細(xì)血管高凝狀態(tài)和血管通透性增加；患者夫婦、母嬰HLA-DR4出現(xiàn)頻率高于正常孕婦；免疫機(jī)制——研究發(fā)現(xiàn)：依據(jù)：常見于子宮張力過高及合并有全身血管病變的孕婦。胎盤淺著床的可能原因孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變影響子宮螺旋小動(dòng)脈生理重鑄，胎盤灌注減少，滋養(yǎng)細(xì)胞缺血，滋養(yǎng)細(xì)胞受損或淺著床；胎盤生長因子或胎盤血管內(nèi)皮生長因子基因表達(dá)下降，可能引起胎盤淺著床；胎盤淺著床血管重鑄螺旋動(dòng)脈總面積升高4-6倍發(fā)生在14-16周子癇前期減少40%血管內(nèi)皮細(xì)胞受損血管內(nèi)皮收縮因子血壓升高血管內(nèi)皮源性舒張因子一氧化氮、前列環(huán)素↓血栓素A2↑內(nèi)皮損傷血管氧自由基過氧化脂質(zhì)腫瘤壞死因子白細(xì)胞介素-6低密度脂蛋白細(xì)胞毒性物質(zhì)炎性介質(zhì)收縮因子比例失調(diào)舒張因子低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒缺乏與先兆子癇發(fā)生有關(guān)；研究發(fā)現(xiàn)：患者細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高，血鈣下降，引起血管平滑肌細(xì)胞收縮，血壓升高；硒防止機(jī)體受脂質(zhì)過氧化物侵害，維持細(xì)胞的完整性，避免血管壁損傷；維生素E、維生素C為抗氧化劑，可抑制磷脂過氧化作用，減輕內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。營養(yǎng)缺乏（三）病理生理變化—全身小動(dòng)脈痙攣腎小動(dòng)脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧全身小動(dòng)脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高蛋白尿水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統(tǒng)胎盤腦心臟肝臟腎小球通透性增加血漿蛋白漏出腎小球?yàn)V過率降低激活RAS系統(tǒng)血液系統(tǒng)腦01.腦水腫01.充血、缺血01.血栓形成01.腦出血01.腦疝01.頭痛、眼花01.惡心、嘔吐01.視力下降01.視網(wǎng)膜剝離01.感覺遲鈍01.思維混亂01.子癇、抽搐01.昏迷01.腦：01.血管痙攣01.通透性增加01.腎腎血管痙攣腎血流量降低腎小球?yàn)V過率降低01腎小球擴(kuò)張血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹纖維素沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì)腎皮質(zhì)壞死——腎功能不可逆損害病理：02臨床表現(xiàn)：蛋白尿低蛋白血癥腎功能損害肌酐尿素氮尿酸少尿腎功能衰竭肝臟肝血管痙攣肝缺血肝水腫肝臟腫大肝功能異常肝酶升高黃疸低蛋白血癥凝血功能改變嚴(yán)重者：門靜脈周圍壞死肝包膜下血腫肝破裂HELLP綜合癥:肝酶升高溶血性黃疸血小板降低血壓升高血管痙攣血管阻力增加心臟負(fù)荷增加心衰血管痙攣心肌缺血間質(zhì)水腫點(diǎn)狀壞死肺血管痙攣肺動(dòng)脈高壓肺水腫少尿水鈉滯留血容量相對過多醫(yī)源性血容量過多心臟貧血；02血小板減少；03血容量相對不足；01高凝狀態(tài)凝血因子消耗04血液系統(tǒng)胎盤-胎兒胎盤胎盤血流灌注不足螺旋動(dòng)脈硬化胎盤梗死胎盤早剝胎盤功能下降胎兒胎兒發(fā)育受限胎兒窘迫羊水過少死胎12（四）臨床表現(xiàn)（一）高血壓：（二）蛋白尿：出現(xiàn)略遲于血壓升高。（三）水腫：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。

(四)先兆子癇：在上述表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)自覺癥狀。

(五)子癇：在先兆子癇基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐。

水腫分級：隱性水腫“+”水腫局限于踝部、小腿“++”水腫延及大腿“+++”水腫延及腹部、外陰“++++”全身水腫或伴腹水孕婦于孕20周后，血壓可升高≥140/90mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg。（五）臨床分類分類血壓蛋白尿水腫輕度≥140/90mmHg,<150/100mmHg或增加≥30/15mmHg+

量輕微<0.5g/24h+中度≥150/100mmHg,<160/110mmHg+≥0.5g/24h+重度≥160/110mmHg,2+~4+≥5g/24h1+~4+先兆子癇自覺癥狀子癇抽搐發(fā)作或伴昏迷少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，先兆子癇癥狀不明顯而驟然發(fā)生抽搐。不同時(shí)期發(fā)作分別被稱為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時(shí)子癇、產(chǎn)后子癇。眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動(dòng)，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強(qiáng)直（背側(cè)強(qiáng)于腹側(cè)），雙手緊握，雙臂伸直，發(fā)生強(qiáng)烈的抽動(dòng)。持續(xù)1分鐘左右，抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。子癇典型發(fā)作過程010201子癇發(fā)作特點(diǎn)抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫；持續(xù)時(shí)間短：持續(xù)1分鐘左右；抽搐臨發(fā)作前及抽搐期間，患者神志喪失；抽搐后很快蘇醒。新分類法：妊娠高血壓疾病分類1、妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（﹣），產(chǎn)后方能確診。2、子癇前期輕度BP≥140/90mmHg，孕20周后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）,可有上腹不適、頭痛重度BP≥160/110mmHg，尿蛋≥2.0g/24h或（++），血肌酐﹥106μmol/L，血小板＜100×109/L，微血管病性溶血（LDH升高），血清ALT或AST升高，持續(xù)性頭痛或視覺障礙，持續(xù)性上腹不適3、子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L5、妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷并持續(xù)至產(chǎn)12周后（六）處理原則1、輕度妊娠高血壓綜合征:增加產(chǎn)前檢查次數(shù)、防止子癇2、中、重度妊娠高血壓綜合征子：防止子癇及并發(fā)癥解痙：硫酸鎂鎮(zhèn)靜：因此僅用于硫酸鎂治療效果欠佳；。降壓：肼屈嗪、卡托普利合理擴(kuò)容：白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷利尿：全身水腫、心衰、肺水腫、血容量過高。終止妊娠：陰道分娩、剖宮產(chǎn)第四節(jié)妊娠高血壓綜合征病史：了解孕期經(jīng)過，既往及家族中高血壓病史等。身心狀況：評估高血壓、蛋白尿、水腫癥狀出現(xiàn)時(shí)的經(jīng)過情況，尤其重視有關(guān)三大癥狀基礎(chǔ)上自覺癥狀的主訴。孕婦及家屬表現(xiàn)出不同程度焦慮、無助感。（一）護(hù)理評估二、護(hù)理0504020301血壓：初測血壓升高者，須休息1小時(shí)后再測，同時(shí)要和基礎(chǔ)血壓相比較；翻身試驗(yàn)預(yù)測。蛋白尿：應(yīng)取中段尿檢查，＞0.5g/24h尿?yàn)楫惓?，蛋白尿反映了腎臟受損的情況應(yīng)高度重視。水腫：不一定反映病情的嚴(yán)重程度；。自覺癥狀：說明病情加重，要警惕！抽搐和昏迷：是最嚴(yán)重的表現(xiàn)，要注意觀察。評估注意事項(xiàng)3、診斷檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝腎功能、血電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力……（2）眼底檢查：動(dòng)靜脈管徑之比。

1:22:31:4體液過多：水腫：與下腔靜脈受壓及低蛋白血癥有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與發(fā)生抽搐有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn)：與發(fā)生子癇昏迷狀態(tài)有關(guān)。知識缺乏：與知識來源有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭、胎盤早剝護(hù)理診斷213輕度妊高征孕婦病情緩解，未發(fā)展為重癥。中、重度妊高征孕婦病情控制良好，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥。妊高征患者孕婦明確孕期保健的重要性，積極配合產(chǎn)前檢查及治療。（三）預(yù)期目標(biāo)01輕度妊娠高血壓綜合征02中、重度妊高征的護(hù)理03產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后護(hù)理04妊高癥的預(yù)防（四）護(hù)理措施01保證休息：8～10小時(shí)/日，左側(cè)臥位02調(diào)整飲食：足夠的蛋白質(zhì)、蔬菜、維生素、鐵、鈣；食鹽不必嚴(yán)格限制；03藥物:安定、苯巴比妥04加強(qiáng)產(chǎn)前檢查：增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)；胎動(dòng)計(jì)數(shù)；測體重；講解妊高癥的相關(guān)知識，發(fā)現(xiàn)病情及時(shí)匯報(bào)；家屬支持和理解。1、輕度妊娠高血壓綜合征010203一般護(hù)理用藥護(hù)理子癇患者的護(hù)理2、中、重度妊高征的護(hù)理臥床休息：左側(cè)臥位、環(huán)境安靜，避免刺激01觀察病情：測血壓：4小時(shí)/次；胎心、胎動(dòng)、子宮張力；自覺癥狀；02準(zhǔn)備物品：呼叫器、床擋、急救車、吸引器、氧氣、產(chǎn)包及藥品。03重度患者：限制食鹽＜3克/天；測體重1次/天；計(jì)出入量，測尿蛋白、肝功，CO2-Cp等。04（1）一般護(hù)理解痙藥物鎮(zhèn)靜藥物降壓藥物擴(kuò)容藥物利尿藥物（2）用藥護(hù)理：解痙藥物——硫酸鎂適應(yīng)征：預(yù)防和控制子癇發(fā)作，適用于先兆子癇和子癇患者。藥理作用：Mg2+抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛；Mg2+使血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素增多，血管擴(kuò)張，血壓下降；Mg2+使鎂依賴的三磷酸腺苷恢復(fù)功能，有利于鈉泵的運(yùn)轉(zhuǎn)，消除腦水腫、降低中樞神經(jīng)細(xì)胞的興奮性。③用藥方法肌肉注射：

25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，深部注射；1～2次/日；靜脈用藥負(fù)荷量：25%MgSO420ml+10%GS20ml緩慢靜推，5～10分鐘；維持量：25%MgSO460ml+5%GS500ml，靜脈點(diǎn)滴，滴速1～2g/小時(shí)；總量：25～30g/日。多采用兩種方式互補(bǔ)長短，維持體內(nèi)有效治療濃度。呼吸抑制毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol/L,治療濃度為1.7～3mmol/L,血清鎂超過3mmol/L即可發(fā)生中毒，表現(xiàn)有：肌張力減退膝反射消失：首先出現(xiàn)心跳停止呼吸不少于16次/分；定時(shí)檢查膝反射是否減弱或消失：必須存在尿量：不少于600ml/24h或25ml/h；解毒劑：10%的葡萄糖酸鈣用藥注意事項(xiàng)：鎮(zhèn)靜藥物①地西泮（diazepan）：較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌松作用，對胎兒、新生兒影響較??；②冬眠藥物：廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解除痙攣、控制子癇；因氯丙嗪可使血壓下降，影響子宮胎盤血液灌注。

哌替啶100mgB、異丙嗪50mg

氯丙嗪50mg10%GS500ml﹢

緩慢靜點(diǎn)C、緊急情況：1/3量﹢25%GS20ml緩慢靜推（﹥5分鐘）

2/3量﹢10%GS250ml靜點(diǎn)（﹥5分鐘）A：哌替啶50mg、異丙嗪25mg肌內(nèi)注射，間隔12小時(shí)重復(fù)估計(jì)6小時(shí)內(nèi)分娩者禁用目的：延長孕周，改變圍生期結(jié)局；適應(yīng)癥：血壓≥160mmHg，或舒張壓≥100mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg；選擇原則：對胎兒無毒副作用，不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注；藥物：肼屈嗪（hydralayine）：15～20分鐘給藥5～10mg，滿意為止（舒張壓90～100mmHg）降壓藥物（3）子癇患者的護(hù)理-最嚴(yán)重①協(xié)助醫(yī)生控制抽搐。②專人護(hù)理，防止受傷：③減少刺激，以免發(fā)生抽搐。④嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)腦出血、肺水腫腎衰等⑤做好終止妊娠的準(zhǔn)備：病情控制未臨產(chǎn)者，孕婦清醒后24～48小時(shí)內(nèi)引產(chǎn)；子癇患者控制后6～

12小時(shí)終止妊娠，護(hù)士應(yīng)做好準(zhǔn)備。控制抽搐：25%MgSO420ml+25%GS20ml靜推；然后2g/h靜脈滴注鎮(zhèn)靜藥物25%甘露醇250ml快速靜脈滴注降壓：血壓過高者糾正缺氧和酸中毒終止妊娠繼續(xù)監(jiān)測與用藥：重者產(chǎn)后仍需用硫酸鎂治療。第二產(chǎn)程：縮短產(chǎn)程；避免使用腹壓陰道分娩：第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血（禁用麥角新堿）；第一產(chǎn)程：密切觀察血壓、脈搏、尿量、胎心、子宮收縮、自覺癥狀，有異常情況及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系；3、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后護(hù)理：剖宮產(chǎn)：術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理。產(chǎn)褥期的護(hù)理：產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)觀察血壓4小時(shí)/次；繼續(xù)硫酸鎂治療及護(hù)理；觀察子宮復(fù)舊及產(chǎn)后出血。12合理飲食：減少過量脂肪和食鹽的攝入，增加蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鋅的攝入，對妊高癥的預(yù)防起一定作用。建立健全三級婦幼保健網(wǎng)；自覺進(jìn)行產(chǎn)前檢查及早發(fā)現(xiàn)及早治療；足夠的休息及愉快的心情也有助于妊高癥的預(yù)防。4、妊高癥的預(yù)防發(fā)生先兆子癇的患者容易再次發(fā)生先兆子癇；先兆子癇的初產(chǎn)婦，在第一次妊娠時(shí)，先兆子癇出現(xiàn)的越早，越容易再次出現(xiàn)先兆子癇，如：若在30周之前出現(xiàn)先兆子癇，再次妊娠復(fù)發(fā)率為40％。再次妊娠咨詢?nèi)迅哒黝A(yù)測方法1、平均動(dòng)脈壓（MAP）：2、翻身試驗(yàn)（ROT）：3、血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)：4、尿鈣測定：平均動(dòng)脈壓（MAP）=（收縮壓+2×舒張壓）÷3，當(dāng)MAP≥85mmhg表示有發(fā)生妊高征的傾向，當(dāng)MAP≥140mmhg時(shí)，易發(fā)生腦血管意外。翻身試驗(yàn)（ROT）：左側(cè)臥位測血壓至血壓穩(wěn)定，翻身仰臥5分鐘再測血壓，若舒張壓后者≥前者20mmhg，提示有發(fā)生妊高征的可能。血細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度＞3.6，血漿黏度＞1.6，提示有發(fā)生妊高征的可能。Ca/Cr≤0.04提示有發(fā)生妊高征的可能。早產(chǎn)（Pretermlabour，PTD）：妊娠滿28周不滿37周之間分娩者。此時(shí)分娩的新生兒叫早產(chǎn)兒。發(fā)生率：5%～15%；逐年上升：與多胎妊娠增加、對產(chǎn)科并發(fā)癥的干預(yù)增加、超聲準(zhǔn)確估計(jì)孕齡等有關(guān)。孕周越小，出生體重越低，預(yù)后越差。第三節(jié)早產(chǎn)孕期感染：絨毛膜羊膜炎、肺炎、瘧疾、流感等；01胎膜早破；02子宮異常；03妊娠并發(fā)癥/合并癥；04胎兒畸形；05吸煙、營養(yǎng)不良、孕期體重增加少等；06心理緊張。07一、原因既往史:晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)傷史容易發(fā)生早產(chǎn)癥狀：見紅,陰道分泌物出現(xiàn),陣痛,腰背部疼痛；體征：規(guī)律宮縮，間隔5~6min，持續(xù)30秒以上；伴宮頸管消失，宮口開大；可有:陰道流血，流水。二、臨床表現(xiàn)妊娠滿28周后出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，而無宮頸的進(jìn)行性退縮及宮口擴(kuò)張。先兆早產(chǎn)：妊娠滿28周,不滿37周；有規(guī)律宮縮:≥4次/20min或≥8次/60min；宮頸管縮短≥75%；宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張2cm以上。早產(chǎn)臨產(chǎn)：三、診斷延長孕周：胎兒存活，無畸形，無絨毛膜羊膜炎，胎窘，無嚴(yán)重妊娠合并癥/并發(fā)癥，宮口<2cm。終止妊娠：早產(chǎn)不可避免時(shí)，設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率。早產(chǎn)兒存活率:24周：20%；25周：50%；平均每天增加4%；12四、治療1、臥床休息?-腎上腺素受體激動(dòng)劑2、藥物治療硫酸鎂抑制宮縮：鈣拮抗劑抗感染：前列腺素合成酶抑制劑：促成熟：地塞米松5mg肌注，每12小時(shí)一次，兩