新生兒病理性黃疸

治療與護(hù)理一、概述新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是血中膽紅素水平升高引起鞏膜、粘膜、皮膚或其他器官黃染。有生理性和病理性之分新生兒時期常見的臨床現(xiàn)象（普遍性、復(fù)雜性）重者可發(fā)生膽紅素腦?。ㄎ：π裕┒?、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成增加：新生兒8.5mg/kg/d，成人3.8mg/kg/d。紅細(xì)胞壽命短；旁路膽紅素生成較多；血氧分壓高，紅細(xì)胞破壞過多。聯(lián)結(jié)的膽紅素不足：白蛋白含量低（尤其是早產(chǎn)兒），聯(lián)結(jié)膽紅素的量就?。凰嶂卸疽部蓽p少膽紅素的聯(lián)結(jié)。肝功處理膽紅素能力差：攝取低下；結(jié)合受限；排泄功能不成熟。腸肝循環(huán)特殊：“重吸收多”三、病因膽紅素生成增多同族免疫性溶血：ABO、Rh血型不合等。紅細(xì)胞酶缺陷：如G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷等。紅細(xì)胞增多癥：如母-胎、胎-胎之間輸血等。感染：細(xì)菌、病毒感染可引起溶血。藥物：如磺胺、水楊酸鹽等。肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素能力低下1感染2窒息、缺氧、酸中毒3低體溫、低血糖、低蛋白血癥4藥物：如磺胺、水楊酸鹽等5其他：甲狀腺功能低下等6STEP01STEP02膽紅素排泄異常：新生兒肝炎綜合征、果糖不耐受癥、先天性膽道閉鎖等。腸－肝循環(huán)增加：先天性腸道閉鎖、巨結(jié)腸、喂養(yǎng)延遲等。四、分類（一）感染性新生兒肝炎新生兒敗血癥（二）非感染性新生兒溶血?。篈BO、Rh溶血。新生兒膽道閉鎖其他：母乳性黃疸、G-6-PD缺陷癥、藥物等。五、臨床特點(diǎn)（一）生理性和病理性的區(qū)別

生理性黃疸病理性黃疸黃疸出現(xiàn)時間生后2~3天生后24小時內(nèi)>102μmol/L(6mg/dl)每日血清膽紅素升高<85μmol/L(5mg/dl/d)>85μmol/L(5mg/dl/d)血清膽紅素程度足月兒早產(chǎn)兒<220.5μmol/L<256.5μmol/L>220.5μmol/L>256.5μmol/L持續(xù)時間足月兒≤2周早產(chǎn)兒≤3～4周足月兒>2周早產(chǎn)兒>4周結(jié)合膽紅素<26μmol/L(1.5mg/dl)>26μmol/L（1.5mg/dl）退而復(fù)現(xiàn)無有（二）感染性新生兒肝炎：肝受損表現(xiàn)、生后黃疸不退、或退而復(fù)現(xiàn)，厭食、嘔吐，肝大，大便時黃，時白；肝功能異常、谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高。新生兒敗血癥：缺乏特異性，黃疸不退，進(jìn)行性加重，伴局部感染灶及感染中毒表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性。（三）非感染性1、新生兒溶血?。狠p重不一、重者胎兒水腫。（1）黃疸：出現(xiàn)早，進(jìn)展快，程度重（2）貧血：輕重不一，Rh溶血病出現(xiàn)早、重（3）肝脾腫大（4）膽紅素腦?。耗懠t素≥342μmol/L，分警告、痙攣、恢復(fù)、后遺癥四期。2、新生兒膽道閉鎖

（1）生后二周黃疸漸加重，結(jié)合膽紅素增高（2）大便灰白色（3）肝進(jìn)行性增大、3月后致肝硬化。

母乳性黃疸：一般情況良好，生理黃疸期出現(xiàn)，停母乳后1~3天膽紅素下降。若恢復(fù)母乳喂養(yǎng)黃疸可再出現(xiàn)，一般于4~12周后消退。G-6-PD缺陷癥：可有遺傳家族史，兩廣，云貴川多見；男性發(fā)病，表現(xiàn)間接膽紅素↑，溶血性貧血，G-6-PD活性↓。六、輔助檢查單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。實(shí)驗(yàn)室檢查單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。血常規(guī)單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。血清膽紅素測定母嬰血型測定：ABO,Rh血型測定G-6-pD酶活性測定血清特異性血型抗體檢查：新生兒溶血病特殊檢查：Rh溶血病確診依據(jù)：母子Rh血型不合母Rh(－)、子Rh(+)；患兒紅細(xì)胞特異性血型抗體檢查：直接抗人球蛋白試驗(yàn)(+)；患兒血清抗體及類型：間接抗人球蛋白試驗(yàn)

(+)。ABO溶血病確診依據(jù)：母子ABO血型不合，（母為O，子為A或B）；患兒紅細(xì)胞上特異性血型抗體檢查：抗體釋放試驗(yàn)（+）；患兒血清抗體及類型：游離抗體試驗(yàn)（+）。血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白等其它：肝功能，乙肝三對半；宮內(nèi)感染病原系檢測。肝膽B(tài)超、CT、神經(jīng)電生理檢查（BAEP）等。七、治療進(jìn)展病因治療、退黃、對癥處理（２０００年前）早期干預(yù)、病因治療、對癥處理、神經(jīng)行為隨訪和干預(yù)（目前）（一）早期干預(yù)新生兒黃疸干預(yù)推薦方案（2001年中華兒科雜志）2、選擇干預(yù)方案時的注意事項２４小時以內(nèi)出現(xiàn)黃疸者，應(yīng)積極尋找病因，并給予積極的光療．03出生７天內(nèi)（尤其是出生后３天內(nèi)）接近但尚未達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)嚴(yán)密檢測膽紅素水平，以便得到及時治療．添加標(biāo)題“考慮光療”是指該日齡的血清膽紅素水平，可以根據(jù)臨床病史、病程和體檢作出判斷，選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素水平。01添加標(biāo)題02添加標(biāo)題“光療失敗”是指光療４小時后，血清膽紅素仍上升８.６umol/l.h,如達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可視作光療失敗，準(zhǔn)備換血。添加標(biāo)題早產(chǎn)兒膽紅素增長速度快，肝臟和血腦屏障發(fā)育不成熟，容易發(fā)生膽紅素腦病，應(yīng)給予更早期的預(yù)防性光療。添加標(biāo)題3、干預(yù)方法（1）藍(lán)光治療光源：藍(lán)光最好(主峰波長為425～475nm)，也可選擇白光(波長550—600nm)或綠光(波長510～530nm)。方法：單面光療法、雙面光療法、毯式光纖黃疸治療法。時間：分連續(xù)和間歇照射。前者為24h連續(xù)照射；后者是照1O一12h，間歇12～14h。不論何法，應(yīng)視病情而定。光療期間需密切監(jiān)測血清膽紅素濃度，一般12～24h測定1次，對溶血病及血清膽紅素濃度接近換血指征者，應(yīng)每4～6h測定血清膽紅素和紅細(xì)胞壓積。光療注意事項：由于光療時不顯性失水增加，因此光療時液體入量需增加15％一20％[以ml/(Kg.d)計]。光療的副作用：目前認(rèn)為光療相當(dāng)安全，基本無明顯并發(fā)癥。有一些相對較輕和一過性的并發(fā)癥。常見表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅癥及低血鈣等。（2）換血療法01產(chǎn)前明確診斷:胎兒水腫，出生時臍血Hb＜120g/L或膽紅素>77umol/L（4.5mg/dl）。02或生后12小時內(nèi)膽紅素上升每小時12.7umol/L/h（0.75mg/dl）。03膽紅素≥342umol/L（20mg/dl）（主要是未結(jié)合膽紅素）。04凡有早期膽紅素腦病癥狀者。05早產(chǎn)兒或前一胎溶血嚴(yán)重者應(yīng)放寬指征。適應(yīng)癥:血液的選擇：Rh血型不合時，采用Rh血型與母同型，ABO血型與新生兒同型或O型血。ABO血型不合時，最好采用AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合后換血，也可選用O型或與子同型血液換血。血液首選新鮮血（3天內(nèi)）?？鼓齽好?00ml血加肝素3～4mg，換血后可用肝素半量的魚精蛋白中和。枸櫞酸鹽保養(yǎng)液可結(jié)合游離鈣，引起低鈣血癥，故每換100ml血應(yīng)緩注10％葡萄糖酸鈣1ml，換血結(jié)束時再緩注2～3ml。換血方法：換血途徑有經(jīng)臍靜脈換血和周圍血管同步換血法（我科2000年至今采用外周雙管同步換血法，效果佳）。換血量和換血速度：換血總量按150～180ml／Kg，輸注速度要均勻。換血后處理：繼續(xù)光療，加強(qiáng)護(hù)理。1次換血后，血清膽紅素可再次上升，此時可按指征考慮再次換血。（3）藥物治療抑制溶血過程：大劑量丙種球蛋白：一般用于重癥溶血病的早期，用量為1g/Kg，4—6h內(nèi)靜脈滴注。酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥5mg/(Kg.d)，分2～3次服；尼可剎米100mg／(Kg.d)，分3次口服。減少游離的未結(jié)合膽紅素：白蛋白：一般用于生后1周內(nèi)的重癥高膽紅素血癥，用量1g/Kg加葡萄糖液1O～20ml靜脈滴注；也可用血漿25ml／次靜脈滴注，每日1—2次。在換血前1～2h應(yīng)輸注1次白蛋白。（二）病因治療針對引起病理性黃疸原因，采取相應(yīng)的措施，治療原發(fā)疾病，如抗感染等。（三）對癥處理糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡糾正貧血保暖等（四）神經(jīng)行為測評、干預(yù)治療28天內(nèi)NBNA評分、1月后DQ評分（每月1次），評分差者予以干預(yù)治療。方法：高壓氧、撫觸體操訓(xùn)練、藥物干預(yù)治療。八、護(hù)理一般護(hù)理單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。病情觀察觀察生命體征有無改變，如呼吸頻率、節(jié)律有無障礙；有無心功能不全等情況。嚴(yán)密觀察患兒的皮膚是否出現(xiàn)黃疸或黃疸加重，以及黃疸發(fā)生的時間、程度、進(jìn)展情況。對重癥高膽紅素患兒應(yīng)密切觀察有無膽紅素腦病的早期癥狀，如肌張力低下、嗜睡、反應(yīng)差、吸吮反射減弱等。防止感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，尤其是手的消毒（床旁備消毒洗手液）；保持患兒皮膚粘膜的清潔。熱卡供給：早期喂養(yǎng)，觀察喂食情況及攝入液體的量。保暖（二）藍(lán)光治療的護(hù)理1、治療前的準(zhǔn)備：光療箱要預(yù)熱；檢查燈管是否全亮，以免影響治療的效果。燈管連續(xù)使用2000～2500h需更換新燈管。在治療Rh溶血病等重癥高膽紅素血癥時，應(yīng)更換新燈管。2、治療中的護(hù)理充分暴露患兒的皮膚并遮擋生殖器，尿布盡量要??；用黑色、稍硬不透光紙片或布遮蓋雙眼。光療箱內(nèi)周邊放置棉墊（避免擦傷；心理需求）。剪短指甲，包好患兒的手腳（禁止捆綁），以免擦傷或抓破皮膚。密切注意溫度的變化（箱溫、體溫），注意維持體溫的恒定。01防止水分丟失，注意溫度、濕度的控制；嚴(yán)格控制輸液速度，保證液體均勻滴入。02勤巡視，密切觀察病情變化，注意患兒反應(yīng)、面色、黃疸的增減情況及有無神經(jīng)系統(tǒng)病理征。觀察有無光療的副作用，及時予以對癥處理。注意患兒皮膚粘膜的清潔，光療箱內(nèi)保持清潔，以保證療效。有條件的盡量使用藍(lán)光毯進(jìn)行光療，可減少不必要的護(hù)理工作量。（三）換血療法的護(hù)理換血前的準(zhǔn)備耐心向家屬講解換血的相關(guān)知識，取得家屬的理解和信任，填寫換血同意書。環(huán)境準(zhǔn)備：最好設(shè)置專門的換血房間，換血前用紫外線或多功能三氧滅菌儀消毒30分鐘～1小時，室溫控制在24～26℃。器械及藥物準(zhǔn)備：心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、遠(yuǎn)紅外線輻射床、留置針、10%葡萄糖酸鈣、肝素等。01血液準(zhǔn)備：換血前先將血液在室內(nèi)預(yù)熱，使之與體溫接近。02換血時的護(hù)理護(hù)士換血時頭腦要清晰，思想要集中，操作輕巧、熟練，各種管道連接準(zhǔn)確無誤。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，一旦空針或管道污染，應(yīng)及時更換。妥善固定動脈穿刺端的肢體，觀察穿刺處指端血液循環(huán)，有異常情況及時松動捆綁物如：甲板、膠布等，給予局部按摩，待膚色恢復(fù)正常后，再重新固定。觀察患兒反應(yīng)及生命體征情況，若患兒出現(xiàn)煩躁、面色改變、呼吸困難、心率增快及血壓下降等心衰表現(xiàn)時，應(yīng)暫停換血，采取相應(yīng)的處理措施，待心衰糾正后繼續(xù)換血（注意控制換血的速度）。換血進(jìn)度要適宜，保持血液出入量平衡，根據(jù)監(jiān)護(hù)儀的各項參數(shù)及患兒的病情調(diào)整換血的進(jìn)度，每輸入100ml血時，靜脈緩?fù)?0％葡萄糖酸鈣1ml，注意局部反應(yīng)，防止鈣外漏。若出現(xiàn)抽血困難，應(yīng)檢查留置針的位置及管道有無阻塞，切忌用力推注肝素生理鹽水。注意保暖，準(zhǔn)確記錄T、P、R、BP、血氧飽和度及出入血量。換血前后留取血標(biāo)本，換血開始及終了時各采血