第十九章常見(jiàn)病癥評(píng)定李華南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳醫(yī)院第一節(jié)壓瘡評(píng)定壓力因素垂直壓力、摩擦力、剪切力皮膚受潮濕或排泄物的刺激營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)障礙是形成壓瘡的重壓瘡發(fā)生的原因年齡要因素一、壓瘡發(fā)生的原因和好發(fā)部位壓瘡的好發(fā)部位1仰臥位壓瘡好發(fā)生于枕骨粗隆、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、骶尾、外踝、足跟等。2側(cè)臥位好發(fā)于耳廓、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)踝、外踝。3俯臥位好發(fā)于前額、面頰、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足背腳趾等。4坐位好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。5二、壓瘡的分級(jí)與評(píng)定1．美國(guó)壓瘡協(xié)會(huì)壓瘡分級(jí)

評(píng)定分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)I度局部皮膚有紅斑但皮膚完整Ⅱ度損害涉及皮膚表層或真皮層可見(jiàn)皮損或水皰Ⅲ度損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界處可見(jiàn)較深創(chuàng)面Ⅳ度損害涉及肌肉、骨骼或結(jié)締組織（肌腱、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊等）Shea分級(jí)損害涉及表皮包括表皮紅斑或脫落；損害涉及皮膚全層及其皮下脂肪交界的組織；損害涉及皮下脂肪和深筋膜；損害涉及肌肉或深達(dá)骨骼；損害涉及關(guān)節(jié)或體腔（直腸、小腸、陰道或膀胱）形成竇道。Yarkony－KIrk分級(jí)預(yù)后評(píng)定法危險(xiǎn)度評(píng)估危險(xiǎn)度評(píng)估量表包括制動(dòng)、失禁、進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)障礙等。評(píng)估對(duì)象神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者、年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者、肥胖患者、水腫患者、疼痛患者、石膏固定患者、大、小便失禁患者、發(fā)熱患者。預(yù)后評(píng)定法Braden評(píng)分法：包括活動(dòng)性、運(yùn)動(dòng)能力、摩擦和剪切力、濕度、感覺(jué)、營(yíng)養(yǎng)6個(gè)因素?！?6分被認(rèn)為具有一定危險(xiǎn)性評(píng)分，≤12分屬于高?；颊邞?yīng)采取相應(yīng)措施實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防。Norton評(píng)分法：包括身體狀況、精神狀況、活動(dòng)性、運(yùn)動(dòng)能力及二便失禁情況5個(gè)因素，評(píng)分越低危險(xiǎn)度越高。第二節(jié)吞咽困難的評(píng)定制備期將食物磨碎形成食團(tuán)。口腔期觸發(fā)咽反射。咽期口咽處到食管入口段的快速短暫的反射運(yùn)動(dòng)通常不到1秒。食管期推動(dòng)食團(tuán)或液體由食管入口移動(dòng)到胃。吞咽過(guò)程一、吞咽過(guò)程控制吞咽的肌肉和神經(jīng)1三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維支配顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌和翼外肌，主要司咀嚼運(yùn)動(dòng)和張口運(yùn)動(dòng)。2面神經(jīng)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維支配面部表情運(yùn)動(dòng)同時(shí)管理味覺(jué)和唾液分泌。3舌咽、迷走神經(jīng)共同支配軟腭、咽、喉和食管上部的橫紋肌共同完成吞咽動(dòng)作。4舌下神經(jīng)支配舌肌運(yùn)動(dòng)。5明確吞咽困難是否存在。分析吞咽功能的障礙程度，判斷代償能力。提出合適的康復(fù)治療方案，制定康復(fù)目標(biāo)。找出引起吞咽困難的原因。評(píng)定目的二、常用的評(píng)定方法一般狀況評(píng)定病史現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史。臨床檢查一般情況、精神狀況、頭面部。吞咽困難的綜合評(píng)定由各有關(guān)專(zhuān)業(yè)人員一起組成評(píng)定小組進(jìn)行評(píng)定。控制吞咽的顱神經(jīng)評(píng)定三叉神經(jīng)評(píng)定：檢測(cè)顳肌和咬肌收縮力量；張口時(shí)下頜偏斜；面部有無(wú)感覺(jué)障礙。面神經(jīng)評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能：觀察患者兩側(cè)額紋、眼裂和鼻唇溝是否對(duì)稱(chēng)有無(wú)一側(cè)口角下垂或歪斜。味覺(jué)評(píng)定。舌咽、迷走神經(jīng)評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能：觀察有無(wú)吞咽困難和飲水嗆咳、懸雍垂是否對(duì)稱(chēng)感覺(jué)功能咽反射評(píng)定舌下神經(jīng)評(píng)定視頻熒光造影：調(diào)制不同黏度的造影劑讓患者于不同體位下吞服，在熒光屏幕下攝錄整個(gè)吞咽過(guò)程，然后進(jìn)行反復(fù)和全面的觀察分析舌、咽、軟腭、喉等部位的活動(dòng)狀況，評(píng)價(jià)吞咽功能。反復(fù)唾液吞咽測(cè)試：測(cè)定隨意引發(fā)吞咽反射的方法。0102吞咽功能評(píng)定飲水試驗(yàn)患者取坐位讓患者飲水ml，觀察飲水經(jīng)過(guò)并紀(jì)錄時(shí)間結(jié)果評(píng)分。X線造影錄像。其他評(píng)定方法肌電圖檢查、咽下內(nèi)壓測(cè)定、聲門(mén)電圖檢查、內(nèi)鏡檢查。第三節(jié)排尿障礙評(píng)定

膀胱尿道的神經(jīng)支配大腦支配中樞大腦皮質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等對(duì)排尿均有控制調(diào)節(jié)作用。脊髓支配中樞脊髓支配中樞包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。周?chē)窠?jīng)支配盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)。一、神經(jīng)元性排尿障礙的特點(diǎn)神經(jīng)元性排尿障礙的特點(diǎn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的主要癥狀膀胱感覺(jué)缺失；可能出現(xiàn)逼尿肌過(guò)度活躍；可能有膀胱順應(yīng)性下降；括約肌在充水時(shí)功能正常在排尿時(shí)可能過(guò)度活躍；排尿表現(xiàn)為反射性的。膀胱感覺(jué)缺失；01逼尿肌不能收縮；02膀胱順應(yīng)性下降；03括約肌功能低下；04排尿需輔助用力。05下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷主要癥狀神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要排尿功能異常逼尿肌反射亢進(jìn)（DHR）：常用來(lái)01指神經(jīng)性疾病引起的逼尿肌不穩(wěn)02定；功能性膀胱出口梗阻03二、神經(jīng)元性排尿障礙評(píng)定（一）分類(lèi)1．尿潴留2．尿失禁（1）真性尿失禁：主要見(jiàn)于脊髓初級(jí)排尿中樞與大腦皮質(zhì)之間聯(lián)系中斷，也見(jiàn)于陰部神經(jīng)損傷患者。（2）假性尿失禁：多見(jiàn)于脊髓病變控制排尿的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)經(jīng)路損傷脊髓初級(jí)排尿中樞活動(dòng)受抑制。（3）壓力性尿失禁：多見(jiàn)于排尿機(jī)能低下的中老年女性骨盆底部肌肉和韌帶松弛尿道外括約肌張力低下。（二）神經(jīng)元性排尿障礙評(píng)定1．尿動(dòng)力學(xué)提問(wèn)主要圍繞尿失禁和排尿癥狀進(jìn)行提問(wèn)。2．實(shí)驗(yàn)室檢查尿分析、放射學(xué)檢查、靜脈尿路造影、排尿期膀胱尿道造影、內(nèi)窺鏡檢查、超聲波檢查。3．尿流動(dòng)力學(xué)檢查尿流率測(cè)定、膀胱測(cè)壓、尿道功能測(cè)試、復(fù)合尿動(dòng)力學(xué)檢查、尿道外括約肌肌電圖檢查、壓力－

EMG同步檢查。常見(jiàn)的神經(jīng)元性排尿障礙分析及評(píng)定大腦損害癡呆：多為緊迫性尿失禁，尿動(dòng)力學(xué)顯示逼尿肌無(wú)抑制性收縮膀胱容量縮小。腦血管?。撼跗诙喑霈F(xiàn)尿潴留?；謴?fù)期可出現(xiàn)尿頻、尿急及緊迫性尿失禁。帕金森病：主要表現(xiàn)是尿頻、尿急和運(yùn)動(dòng)緊迫性尿失禁。骶髓以上脊髓損害休克期：尿儲(chǔ)留。休克期后：臨床以尿儲(chǔ)留多見(jiàn)。骶髓損害產(chǎn)生大量殘余尿，排尿困難。周?chē)窠?jīng)損害糖尿病：主要表現(xiàn)排尿無(wú)力時(shí)間延長(zhǎng)甚至間斷性排尿或滴尿。外傷或術(shù)后：常見(jiàn)癥狀有排尿困難、尿意喪失、大量殘余尿、尿潴留、充盈性尿失禁。第四節(jié)排便障礙評(píng)定一、常見(jiàn)的排便功能障礙（一）排便功能的解剖基礎(chǔ)1．肛管、直腸的解剖2．排便的神經(jīng)支配（1）副交感神經(jīng)：副交感神經(jīng)中樞位于S2～4的側(cè)角其沖動(dòng)經(jīng)盆神經(jīng)傳出。興奮時(shí)產(chǎn)生排便。（2）交感神經(jīng)：交感神經(jīng)起源于T11～L2的側(cè)角，其纖維經(jīng)腹下神經(jīng)叢支配腸道。交感神經(jīng)的功能在于保持對(duì)糞便的控制。（3）軀體神經(jīng)：神經(jīng)核位于S2～4的前角，其纖維支配肛門(mén)外括約肌和恥骨直腸肌。非排便期這些肌肉持續(xù)性收縮保持對(duì)糞便的控制功能。大腸和肛門(mén)的功能：吸收功能、傳輸功能、排便功能常見(jiàn)的排便功能障礙：便秘、糞便嵌塞、腹瀉、排便失禁、腸脹氣二、排便障礙評(píng)定（一）分類(lèi)1．根據(jù)腸道發(fā)生病變的部位分類(lèi)腸道傳輸功能障礙、肛管、直腸功能異常、結(jié)腸慢傳輸和出口梗阻。

2．根據(jù)神經(jīng)損傷部位分類(lèi)反射性大腸、弛緩性大腸。（二）評(píng)定內(nèi)容排便次數(shù)、排便量、糞便性狀、每次大便消耗時(shí)間、括約肌功能。常用的評(píng)估方法1肛門(mén)直腸指診肛門(mén)張力、肛門(mén)反射、自主收縮。2結(jié)腸傳輸試驗(yàn)客觀反映結(jié)腸內(nèi)容物推進(jìn)的速度從而判斷是否存在腸道傳輸減慢而引起的便秘。3肛腸測(cè)壓通過(guò)測(cè)定肛腸壓力的異常變化可以了解某些肌肉的功能狀況有利于疾病的診斷。4盆底肌電圖檢查主要用來(lái)了解肛門(mén)內(nèi)外括約肌、恥骨直腸肌功能，區(qū)分肌肉功能的異常是神經(jīng)原性損害、肌原性損害還是混合性損害。纖維結(jié)腸鏡排除大腸器質(zhì)性疾病。肛門(mén)自制功能試驗(yàn)評(píng)估糞失禁嚴(yán)重程度。自我觀察日記核磁共振成像技術(shù)清晰地顯示盆腔器官及盆底組織解剖結(jié)構(gòu)。排糞造影在評(píng)定中的作用（四）排糞造影在評(píng)定中的作用

1．排糞造影作用在符合生理狀態(tài)下對(duì)肛、直腸和盆底肌作靜態(tài)和動(dòng)態(tài)觀察主要用于診斷肛、直腸的功能性疾病。

2．排糞造影的檢查方法

3．排糞造影的測(cè)量指標(biāo)肛管直腸角、會(huì)陰下降、恥骨直腸肌壓跡、直腸陰道隔、直腸內(nèi)脫垂和套疊的深度、直腸前突的深度、恥骨直腸肌壓跡的長(zhǎng)度與深度、直腸陰道距離、肛管寬度、直腸排空的估計(jì)。排糞造影的正常表現(xiàn)ARA增大、恥骨直腸肌壓跡變淺或消失、肛管敞開(kāi)和增寬、盆底抵抗力良好、直腸內(nèi)鋇劑接近全部排空。排糞造影的異常表現(xiàn)直腸黏膜脫垂、直腸全層內(nèi)脫垂、會(huì)陰下降綜合征、直腸突出、盆底痙攣綜合征、孤立性直腸潰瘍綜合征、大便失禁。12第五節(jié)性功能評(píng)定一、正常性功能與殘疾人的性滿足正常性功能是由：①與異性接觸；②性欲；③勃起；④性交；⑤射精；⑥快感（性欲高潮）；⑦授精，等一系列條件反射和非條件反射構(gòu)成的復(fù)雜生理活動(dòng)。性滿足包括心理和軀體上的滿足，即使是無(wú)性欲的殘疾人為了解決配偶的性滿足問(wèn)題，甚至為了維持配偶關(guān)系，也需要進(jìn)行性生活。2陰道潤(rùn)滑性下降5勃起功能障礙（ED）3性高潮延遲6早瀉1性欲降低4性高潮缺失二、性功能障礙的類(lèi)型逆行射精陰莖異常勃起不能射精陰道痙攣DCAB先天發(fā)育畸形1損傷2疾病3藥物血管病藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥、抑郁藥、抗膽堿能藥、組胺H2受體拮抗劑、激素4心