新生兒胃食管返流

新生兒

目錄一、定義二、概述三、主要病因四、臨床表現五、輔助檢查六、診斷七、相關因素八、治療九、護理胃食管返流（gastroesphagealreflux,CER）是由于各種因素引起的食管下端括約?。↙ES）功能不全,胃內容物反流人食管及其以上部位而產生的上消化道功能紊亂性綜合征分為生理性和病理性兩種生理性GER原因是嬰兒賁門局部括約肌發(fā)育不全，表現為“溢乳”。無器質性病變，多在生后18個月內逐漸好轉病理性返流常有解剖學的異?；蚶^發(fā)性病變，引起一系列癥狀如年長兒胸骨后燒灼感、反酸、嬰幼兒頑固性嘔吐和生長發(fā)育遲緩、反復不愈的呼吸道癥狀等，稱之為胃食管反流病(GERD)定義概述胃食管返流是新生兒嘔吐的常見原因，指由于全身或局部原因引起下端食管括約肌功能不全，胃內容物反流入食管的一種常見臨床表現，并可引起嚴重的并發(fā)癥。易發(fā)生于新生兒期，尤其是早產兒更多見，發(fā)病率可高達80%～85%。可分為生理性和病理性，還有一種“寂靜型”返流，不伴有嘔吐，反流物滯留在口腔、咽喉，容易被忽視，常是導致新生兒吸入性肺炎、窒息、猝死的原因。主要與食管下括約肌的抗反流屏障作用有關。其次與食管的蠕動功能弱，胃腸動力不成熟及激素水平低下有關。1過去認為食管下括約肌(cardiacsphincter)是防止胃內容物反流的惟一解剖結構。但現在認為GER并非是食管下括約肌功能低下單一的作用，而是由許多因素綜合產生。其中食管下括約肌是首要的抗反流屏障，食管正常蠕動，食管末端黏膜瓣、膈食管韌帶、腹段食管長度、橫膈腳肌鉗夾作用及His角等結構，亦在防止反流中起一定作用。若上述解剖結構發(fā)生器質或功能上病變，胃內容物即可反流到食管而致食管炎。2主要病因第一抗反流屏障-食管下括約肌胎兒食管功能的成熟發(fā)生在妊娠末期至出生后第1周。食管下括約肌位于食管末端與胃相連接處，其相應的食管黏膜有增厚改變，呈“Z”線，在抗反流中也起一定的作用。食管下括約肌壓力(LESP)可因迷走神經興奮而增加。經過較長期研究觀察到某些激素可以影響食管下括約肌壓力。由食管下括約肌形成的高壓區(qū)是最有效的抗反流屏障。當胃內壓力增高時，食管下括約肌反應性主動收縮，可超過增高的胃內壓力主要病因主要病因食管下括約肌壓力降低的患兒，其胃內容物易反流通過張力低的食管下括約肌。目前胃食管反流標準是胃內容物反入食管下段，每次周期為15s以上，pH下降低于4(正常食管下段pH為5～7)。但也有實驗證明一部分正常食管下括約肌壓力的嬰兒也可有胃食管反流，這說明單獨測定食管下括約肌壓力并不能十分正確地反映臨床上的差異主要病因第二屏障-食管正常蠕動正常情況時，食管有效地通過蠕動發(fā)揮清除作用，而在某些病理性胃食管反流患兒時常可見到患兒食管蠕動振幅低，及食管黏膜抗酸能力變弱。繼發(fā)性蠕動減弱或消失，胃內容物可逆流向上經口溢出。食管炎往往使食管的蠕動能力受到影響，使清除酸性內容物時間延長主要病因食管黏膜抵抗力胃內容物反流入食管后，食管黏膜上皮不一定立即與之接觸，因為上皮前防御機制-管腔內黏液層、靜水層和黏膜表面HCO-3能發(fā)揮物理、化學屏障作用。食管黏膜易受酸、胃蛋白酶或膽酸的損害，當接觸這類物質，黏膜電位差易改變，保護層受破壞。動物實驗與臨床觀察證明，食管黏膜損傷最易發(fā)生于胃食管反流時。主要病因腹腔內食管段長度與His角食管是一根軟性消化管道，腹腔內壓力增高時腹腔食管段被鉗夾呈扁形，食管與有效胃直徑的比例為1∶5，腹腔內食管僅需要壓力超過胃內壓1/5時，即可發(fā)生關閉。食管腹腔段長度越長，功能亦越趨完善。年齡<3個月的嬰兒腹腔段食管甚短，故易發(fā)生胃食管反流。主要病因5.胃的因素已有報道證實相當高比例的胃食管反流嬰兒有胃排空延遲，這種現象也解釋了為什么食后發(fā)生反流多于其他時間。胃排空、擴張及胃內容物量的變化均可影響到胃食管反流。也有研究證實了正常新生兒一直到出生后12周才出現正常的胃蠕動波，成熟需要一段時間，這就影響了胃排空，易發(fā)生胃食管反流。胃底部有蠕動發(fā)生點，當發(fā)生食管裂孔疝，其胃底部往往納入胸腔，導致胃底對液體排空的作用受到影響，也發(fā)生反流。另外，在蠕動波與幽門開放之間缺乏協調作用時也可影響到胃的排空。主要病因值得提出的是，胃受到侵襲性因素影響?？烧T發(fā)或加重胃食管反流。如近年報道Zollinger-Ellison綜合征患兒胃酸分泌多，其發(fā)生胃食管反流亦明顯增多。反流性堿性食管炎，十二指腸內容物中胃蛋白酶也有對胃及食管下端黏膜破損作用嘔吐01體重不增02食管炎03肺部并發(fā)癥04其他表現05臨床表現嘔吐最常見癥狀，90%以上患兒，生后第一周即可出現，表現為溢乳、輕度嘔吐或者噴射性嘔吐，嘔吐較頑固。體重不增80%的患兒出現體重不增，導致營養(yǎng)不良。食管炎由頻繁的胃酸反流所致。患兒表現為不安、易激惹或拒乳、流涎。若發(fā)生食管糜爛或者潰瘍，可出現嘔吐物含咖啡樣物及便血。導致缺鐵性貧血，發(fā)生率約28%臨床表現臨床表現肺部并發(fā)癥嘔吐物被吸入，可致肺部并發(fā)癥，發(fā)生率為16~75%。可引起窒息、呼吸暫停、發(fā)紺，可突然死亡?；蛞饐芸?、夜間痙攣性咳嗽，導致反復發(fā)作性氣管炎、吸入性肺炎、肺不張等。反流可造成支氣管反射性痙攣，反復發(fā)作性咳喘。有的患兒嘔吐并不重，夜咳等肺部癥狀為僅有表現。CER治愈后，肺部癥狀隨之消失。01其他表現02精神運動發(fā)育遲緩（約占15%）03食管瘺04唇腭裂05心臟畸形臨床表現實驗室檢查01食管pH值測定02食管壓力測定03影像學檢查04食管鋇劑造影05胃食管閃爍掃描06超聲檢查07輔助檢查01上消化道造影是檢查食管功能最有效的方法，可明確診斷02檢查時，取頭低位，腹部加壓可提高檢出率03診斷標準為：5min內出現3次以上的反流診斷低胎齡、低出生體重開奶延遲體位腹內壓增高其他：缺氧和窒息相關因素治療體位療法飲食療法增加食物的粘稠度。食用稠厚奶、藕粉奶或薄奶糕與牛奶混合藥物治療H2受體拮抗劑可抑制胃酸分泌，減少反流量，降低食管對酸的敏感。應用胃腸促動力藥，常用的藥物有甲氰咪胍、莫沙比利、嗎丁啉、紅霉素等。外科療法保守治療6周無效，出現嚴重并發(fā)癥（消化道出血、窒息、營養(yǎng)不良、食管縮窄或食管炎等）為手術指正。護理病情觀察胃食管返流在早產兒中普遍存在，臨床上對每一列早產兒都要加強巡視。護士主觀上的重視是首位的，及時的病情觀察對預防相關并發(fā)癥起主要作用。早產兒在生后5天內出現難以解釋的溢奶、呼吸暫停應考慮是胃食管返流。如果患兒在喂奶后出現煩躁、HR加快，呼吸較前困難或不規(guī)則，伴嘔吐，或檢查口腔時見口角有奶液流出，應警惕是嘔吐物返流引起各種并發(fā)癥的先兆。應密切觀察生命體征，常備吸引器、氧氣、簡易呼吸氣囊等搶救物品和藥品。洗胃01經口簡易喂養(yǎng)02及早微量喂養(yǎng)03早期微量喂養(yǎng)聯合靜脈營養(yǎng)04減少禁食次數和持續(xù)時間，緩慢增加奶量05非營養(yǎng)性吸允06刺激排便072、消化道護理體位護理是內科治療最常見及最方便的方法俯臥位傾斜式臥位：上半身墊高或床頭抬高30°，于哺乳后30min或睡眠時，采取俯臥傾斜位，使患兒面向左側，雙臂屈曲置于頭部兩側，每次30~60min，需專人看護頭高足低斜坡右側位：上半身抬高20~30°，于喂奶后30min或睡眠時，每次30~60min。3、體位護理護士專職護理，準確記錄，發(fā)現體位不當及時糾正，避免發(fā)生患兒俯臥位面部垂直向下或接近垂直向下時，導致缺氧，甚至窒息死亡。02“雙角度”體位：將患兒頭抱于左臂上，面向母親喂奶時的體位姿勢，此時患兒身體長軸與水平面的角度及患兒左前斜位的角度均為45~60°，在喂奶后保持這種體位30~60min013、體位護理4、喂養(yǎng)護理一般嘔吐患兒，采取1%碳酸氫鈉鹽水50ml洗胃，至洗液澄清。洗胃后注入1/2包媽咪愛，約10ml。并保留胃管。觀察患兒有無嘔吐，可給予母乳喂養(yǎng)。早產兒可采用鼻飼法，每次喂養(yǎng)前先經胃管抽取胃內殘余量，若殘余量大于上次喂養(yǎng)量的1/3，可暫停喂奶一次。鼻飼時間每3h一次，每次15~20min。對經胃腸道喂養(yǎng)不能達到生理需要的患兒，需靜脈補足生理需要量。重視對家長的宣教。01護士應將本病引起的嚴重后果和體位治療的原理深入淺出的講述給家長，告知家長體位與飲食治