ESCESC2023心臟起搏器和心臟再同步治療指南解讀〔全文〕2023年8月29日《歐洲心臟雜志》在線發(fā)表歐洲心臟病學(xué)會(huì)〔 ESC〕心臟起搏和心臟再同步治療〔 Cardiac resynchronization therapy,CRT〕最指南。隨著全世界人均壽命的延長，起搏器植入數(shù)量呈持續(xù)上升趨勢(shì)，全球每年大約植入 100萬臺(tái)。自20世紀(jì)50年月末以來起搏器主要用于治療緩慢心律失常，隨著技術(shù)飛速進(jìn)展，適應(yīng)證擴(kuò)大至心力衰竭領(lǐng)域，CRT成為心力衰竭重要的非藥物治手段。近年“生理性起搏”的探究和日趨完善，構(gòu)造性心臟病治療手段的消滅和對(duì)系統(tǒng)性疾病的深入生疏，引領(lǐng)心臟起搏進(jìn)入全時(shí)代。基于上述進(jìn)展，最指南涵蓋了2023年ESC起搏指南公布以來心臟起搏與 CRT的概念、醫(yī)患共同決策、適應(yīng)證和起搏模式更、如何削減并發(fā)癥等臨床關(guān)鍵問題，同時(shí)增了經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)〔Transcatheteraorticvalveimplantation, TAVI〕和心臟手術(shù)后起搏的章節(jié)，為臨床實(shí)踐供給了重要參考。指南更要點(diǎn)指南更要點(diǎn)ESC20231、概念：起搏類型和模式，包括傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏和無導(dǎo)線起搏；起搏的性別差異；決策診斷工具〔醫(yī)患共同決策〕；以病人為中心的隨訪與治理等；2、篩查推舉：試驗(yàn)室檢查、睡眠評(píng)估、心電監(jiān)測(cè)、電生理檢查與頸動(dòng)脈竇按摩、直立傾斜試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和基因檢查；3、緩慢心律失常和傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的起搏適應(yīng)證；4、心臟再同步治療適應(yīng)證；5、全的起搏策略：希氏束起搏和左束支區(qū)域起搏；6、特定狀況下的起搏：TAVI和心臟外科手術(shù)的圍手術(shù)期起搏；7、無導(dǎo)線起搏；8、心臟起搏的心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和如何避開并發(fā)癥；9、心肌病和各種浸潤性、炎性疾病的起搏；10、以病人為中心的隨訪與治理〔圍手術(shù)期治理、核磁檢查、放療、臨時(shí)起搏、圍手術(shù)期、運(yùn)動(dòng)等〕。更亮點(diǎn)一：心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的評(píng)估20231年指南首次用一整章的篇幅爭論是否需要心血管植入式電子設(shè)備〔Cardiovascularimplantableelectronicdevice,CIED 〕的決策，包括的診斷工具和在特定狀況下推舉需要執(zhí)行的測(cè)試〔見表包括的診斷工具和在特定狀況下推舉需要執(zhí)行的測(cè)試〔見表1、圖1〕。例如，需要通過特別血液檢測(cè)查找潛在心臟病的可能，何時(shí)進(jìn)展基因檢測(cè)和心臟成像，何時(shí)使用可穿戴或植入式設(shè)備進(jìn)展長時(shí)間監(jiān)測(cè)，以覺察需要起搏的間歇性心律問題。表1.心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的評(píng)估推舉推舉級(jí)別證據(jù)水平監(jiān)測(cè)不明緣由暈厥或疑心心動(dòng)過緩導(dǎo)致的暈厥，推舉植入環(huán)形記錄儀進(jìn)展長程監(jiān)測(cè)IA疑心節(jié)律特別的病癥與心動(dòng)過緩相關(guān)，推舉承受動(dòng)態(tài)心電圖IC頸動(dòng)脈竇按摩病因未明的反射性暈厥或按壓頸動(dòng)脈竇區(qū)域消滅相關(guān)癥狀的患者，排解頸動(dòng)脈狹窄后推進(jìn)展頸動(dòng)脈竇按摩IB直立傾斜試驗(yàn)適用于復(fù)發(fā)性反射性暈厥IIaB運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適用于運(yùn)動(dòng)期間或運(yùn)動(dòng)開頭即消滅緩慢心律失常相關(guān)癥狀的患者IC疑心變時(shí)功能不全的患者，推舉用于確診IIaB室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯部位不明的患者，推舉用于明確是否為房室結(jié)一下水平的阻滯IIbC心臟影像學(xué)用于評(píng)估病癥性心動(dòng)過緩患者是否存在構(gòu)造性心臟病、左室收縮功能不全或?qū)е聜鲗?dǎo)障礙的其它緣由IC多種模式的影像學(xué)〔心臟核磁、CT、PET〕適用于需要60歲以下患者IIaC試驗(yàn)室檢查臨床疑心存在導(dǎo)致心動(dòng)過緩的其它潛在病因，推舉進(jìn)展甲狀腺功能、萊姆滴定、地高辛濃度、鉀、鈣離子和PH檢測(cè)，用于診斷和治療IC睡眠監(jiān)測(cè)有病癥的呼吸睡眠暫停綜合癥和睡眠期間消滅嚴(yán)峻緩慢性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯的患者，推舉進(jìn)展睡眠監(jiān)測(cè)IC電生理檢查假設(shè)非傾向于閱歷性植入或年老體弱的患者，無創(chuàng)檢查不能解釋的暈厥伴雙束支阻滯，或病情嚴(yán)峻須馬上打算是否起搏的患者，推舉進(jìn)展電生理檢查IIaB無創(chuàng)檢查不能明確暈厥與心動(dòng)過緩相關(guān)時(shí)，推舉進(jìn)展電生理檢查IIbB基因檢測(cè)推舉用于發(fā)病早〔小于50歲〕的進(jìn)展性心臟傳導(dǎo)性疾病的患者IIaC確定與心臟傳導(dǎo)疾病的臨床表型相關(guān)的致病性基因變異后，應(yīng)考慮對(duì)家庭成員進(jìn)展基因檢測(cè)

IIa C圖1.心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)性疾病的評(píng)估AECG:Ambulatory electrocardiographic monitoring, 動(dòng)態(tài)心點(diǎn)圖監(jiān)測(cè)；AV:atrioventricular,房室；CCD:Cardiacconductiondisease(ordisorder),心臟傳導(dǎo)性疾??；CMR:Cardiovascularmagneticresonance,心血管磁共振；CSM:Carotidsinusmassage,CT:computedtomography,計(jì)算機(jī)斷層ECG:Electrocardiogram,心電圖；EPS:Electrophysiologystudy,電生理檢查；ET:Exercisetest,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；ILR:Implantablelooprecorder,植入式環(huán)形記錄儀；PET:Positronemissiontomography,正電子放射斷層攝影；SND:Sinusnodedysfunction,竇房結(jié)功能不全。更亮點(diǎn)二：心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的起搏指證起搏器最初主要用于治療緩慢心律失常。緩慢型心律失常依據(jù)病變累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的不同部位，分為竇房結(jié)功能不全和房室傳導(dǎo)阻滯兩大類〔見圖 2〕。指南依據(jù)患者的臨床狀況，結(jié)合是否有明確的心電圖記錄結(jié)果和相關(guān)檢查結(jié)果，永久起搏器植入適應(yīng)證更如下〔見表2〕。圖2. 有心電圖記錄和可疑的緩慢心律失常的分類AV:atrioventricular, 房室；BBB:bundlebranchblock, 阻滯；ECG:electrocardiogram, 心電圖表2.心臟起搏治療心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病推舉 推舉級(jí)別 證據(jù)水平對(duì)于有病癥的慢-快型SND患者除非首選消融快性心律失常，I 需要起搏以訂正慢性心律失常并保證藥物治療無論是否有病癥，起搏適用于房性心律失常〔主要是房顫〕和 I 永久性或間歇性三度或高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者承受雙腔起搏治療的SND患者，推舉將心室起搏比例降至最 I 低大于40歲，無先兆的嚴(yán)峻復(fù)發(fā)性暈厥患者伴隨以下狀況時(shí)， I 推舉雙腔起搏3竇性停搏/6對(duì)于反復(fù)消滅不明緣由跌倒的患者，應(yīng)考慮與不明緣由暈厥相同的評(píng)估IIaC為避開植入起搏器，房顫相關(guān)的心動(dòng)過緩或房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)發(fā)生停搏的患者應(yīng)首選消融IIaCSNDATP編程IIbB心臟抑制性頸動(dòng)脈竇綜合征直立傾斜試驗(yàn)時(shí)發(fā)生無病癥暈厥雙腔心臟起搏可能削減腺苷敏感性暈厥患者的暈厥復(fù)發(fā)IIbBSND: Sinus node dysfunction 竇房結(jié)功能不全；ATP:心臟抑制性頸動(dòng)脈竇綜合征直立傾斜試驗(yàn)時(shí)發(fā)生無病癥暈厥雙腔心臟起搏可能削減腺苷敏感性暈厥患者的暈厥復(fù)發(fā)IIbB更亮點(diǎn)三：心力衰竭的起搏模式與適應(yīng)證更更亮點(diǎn)三：心力衰竭的起搏模式與適應(yīng)證更指南參考《2023ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》的相關(guān)內(nèi)容，兼顧心室率未掌握的房顫人群，對(duì)CRT-D/CRT-P適應(yīng)證做出如下更。〔見表3〕表3.心臟再同步治療推舉ICDCRTCRT-D對(duì)于CRT候選患者，應(yīng)在個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和共同決策后考慮植

推舉級(jí)別IIIa

證據(jù)水平ABCRT-DAVJ〔QRS間期長短〕中，HFmrEFCRTAVJ〔QRS間期長短〕中，HFprEFAVJ〔QRS間期長短〕中，HFprEFCRT

IIa CIIa BIIb BICD:Implantable cardioverter-defibrillator, 植入式心臟復(fù)律除顫器；CRT:Cardiacresynchronization therapy, 心臟再同步治療；CRT-D:Defibrillatorwithcardiacresynchronizationtherapy, 臟再同步治療-除顫器；HFmrEF:Heartfailurewithmildlyreducedejection fraction 射血分?jǐn)?shù)中度下降的心力衰竭； HFprEF: Heartfailure with preserved ejection fraction/Heart failure withreduced ejection. fraction 射血分?jǐn)?shù)保存/下降的心力衰竭；AVJ:Atrioventricular junction, 房室交界區(qū)；ATP: Antitachycardiapacing, 抗心動(dòng)過速起搏；SND:Sinusnodedysfunction 竇房結(jié)功能不全。更亮點(diǎn)四：心力衰竭的起搏模式與適應(yīng)證更更亮點(diǎn)四：心力衰竭的起搏模式與適應(yīng)證更以色列耶路撒冷希伯來大學(xué)的指導(dǎo)工作組主席MichaelGlikson 教授談到：“早期起搏頻率是固定的，但現(xiàn)在它更簡單，更準(zhǔn)確地模擬了心法，以實(shí)現(xiàn)更多的生理起搏——稱為希氏束起搏和左束支區(qū)域起搏。”〔見表4〕推舉希氏束起搏

表4.替代的起搏策略

推舉級(jí)別 證據(jù)水平在承受HBP治療的患者中，建議依據(jù)His束起搏的具體要求 I 定制編程對(duì)于冠狀竇左室導(dǎo)線植入失敗的CRT患者，HBP應(yīng)與其他技 IIa 術(shù)〔如外科心外膜左室導(dǎo)線〕一樣均可作為治療選擇在承受HBP治療的患者中，在特定狀況下〔例如起搏器依靠 IIa 性、高度AVB、結(jié)下阻滯、高起搏閾值、擬定的AVJ消融〕，知〔例如心室感知缺乏或心房/His〕對(duì)于存在房室快速傳導(dǎo)擬行“起搏消融”策略的室上性心律失 IIb 常患者，尤其自身QRS狹窄時(shí)，考慮使認(rèn)真室備用起搏導(dǎo)線LVEF>40AVB20%時(shí)，HBP

IIb C無導(dǎo)線起搏無上肢靜脈通路或囊袋感染風(fēng)險(xiǎn)極高時(shí)如既往感染和血液透 IIa B更亮點(diǎn)五：房顫患者起搏聯(lián)合房室交界區(qū)消融的治療策略消融并非房顫的唯一治療手段，針對(duì)不適合消融的病癥性持續(xù)或更亮點(diǎn)五：房顫患者起搏聯(lián)合房室交界區(qū)消融的治療策略消融并非房顫的唯一治療手段，針對(duì)不適合消融的病癥性持續(xù)或永久性房顫患者，如心室率掌握不抱負(fù)，則建議行起搏-房室交界區(qū)消融手術(shù)?！惨妶D3〕圖3.不適合消融的病癥性、永久性或持續(xù)性心房抖動(dòng)患者房室結(jié)消析患者，應(yīng)考慮使用無導(dǎo)線起搏器替代經(jīng)靜脈起搏器考慮到預(yù)期壽命和共同決策無導(dǎo)線起搏器可被視為標(biāo)準(zhǔn)單導(dǎo) IIbC聯(lián)心室起搏的替代品HBP:Hisbundlepacing, 希氏束起搏；CRT:Cardiactherapy, 心臟再同步治療；AVB:Atrioventricularblock, 房室傳導(dǎo)阻滯；AVJ:Atrioventricularjunction, 房室交界區(qū)；LVEF：Leftventricularejectionfraction, 室射血分?jǐn)?shù)。融的適應(yīng)證AF:Atrialfibrillation, 心房抖動(dòng)；AVJ:Atrioventricular junction,房室交界區(qū)；BiV: Biventricular, 雙心室起搏；CRT: Cardiacresynchronization therapy, 心臟再同步治療；ESC: EuropeanSocietyofCardiology, 歐洲心臟病學(xué)會(huì)；HBP:Hisbundlepacing,希氏束起搏；HFmrEF:Heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction, 射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭； HFrEF: Heartfailure Heartfailurewithreducedejectionfraction, 射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭；RV:Rightventricular/rightventricle, 右心室更亮點(diǎn)六：特定狀況下的起搏適應(yīng)證針對(duì)最常見的增齡性因素之外，指南針對(duì)其它能影響傳導(dǎo)系統(tǒng)的情況，如心臟病發(fā)作、炎癥性疾病、代謝性疾病、先天性和遺傳性疾病以及心臟手術(shù)和干預(yù)，做出較2023〔見表。針對(duì)急性心肌梗死患者發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯，甚至二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯的起搏指證，舊版指南尚無證據(jù)說明心臟起搏可以改善預(yù)后，從而缺乏明確推舉。指南針對(duì)這類人群，提出更樂觀的推舉建議。心臟外科手術(shù)，TAVI和心臟移植術(shù)后發(fā)生緩慢型心律失常的狀況較常見，其中局部緩慢型心律失?？稍谛g(shù)后數(shù)天內(nèi)消逝，如心律失常在術(shù)后持續(xù)存在，則需參考非手術(shù)患者起搏器植入指征制訂下一步治療方案。對(duì)于外科術(shù)后發(fā)生高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者，指南推舉如如5天以后仍未恢復(fù)則考慮植入起搏器，而在觀看期間患者發(fā)生逸搏心律的頻率較低、心臟傳導(dǎo)功能完全恢復(fù)的可能性較小時(shí)，這一周的觀看期可適當(dāng)縮短。對(duì)于術(shù)后消滅竇房結(jié)功能不全的患者，指南推薦可以監(jiān)測(cè)其心律狀況長達(dá) 6周然后打算是否植入起搏器。而TAVI術(shù)后起搏建議較為樂觀，術(shù)后24-48小時(shí)持續(xù)的完全性或高度AVB或發(fā)交替性束支傳導(dǎo)阻滯的患者，建議永久起搏治療。〔見圖4〕表5.特定狀況下的起搏適應(yīng)證推舉推舉級(jí)別證據(jù)水平急性心肌梗死5AVB搏器的植入建議與一般人群一樣IC在合并AVBIIbC期植入裝置〔CRT-D/CRT-P〕心臟外科手術(shù)后的起搏AVB5AVBIC心臟手術(shù)和心臟移植后的SND，植入永久性起搏器之前的觀看IIaC6心臟移植后變時(shí)性功能不全。心臟移植后持續(xù)6周以上的變時(shí)性功能不全應(yīng)考慮心臟起搏，以提高生活質(zhì)量IIaC對(duì)瓣膜性心內(nèi)膜炎和完全性AVBIIaC三尖瓣受累或既往瓣膜手術(shù)，則應(yīng)考慮馬上植入心外膜起搏器三尖瓣手術(shù)期間的起搏應(yīng)考慮移除預(yù)先存在的跨瓣導(dǎo)線，并使認(rèn)真外膜心室導(dǎo)線。單純?nèi)獍戥h(huán)成形術(shù)可以將從前的右心室導(dǎo)聯(lián)留在原位，避開縫合子在瓣環(huán)和瓣膜之間IIaC生物三尖瓣置換術(shù)/置入冠狀竇起搏導(dǎo)線或微創(chuàng)植入心外膜心室起搏導(dǎo)聯(lián)，均優(yōu)于經(jīng)靜脈跨瓣膜途徑IIaC尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后需要起搏的患者，應(yīng)避開植入跨瓣膜的右心室起搏導(dǎo)聯(lián)IIIC經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)〔TAVI〕24-48AVB搏治療IB對(duì)于術(shù)后發(fā)交替性束支傳導(dǎo)阻滯的患者，建議進(jìn)展永久性起搏I(xiàn)C既往RBBB患者如術(shù)中或術(shù)后發(fā)傳導(dǎo)障礙時(shí)，應(yīng)盡早考慮永久起搏。IIaB術(shù)后發(fā)LBBBQRS>150ms或PR>240ms且在術(shù)后>48IIaC對(duì)于既往已有傳導(dǎo)特別的TAVI患者，如QRS或PR進(jìn)一步延長超過20ms，可進(jìn)展動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)或電生理檢查IIbCRBBB患者在術(shù)前無永久起搏適應(yīng)證，也無需預(yù)防性永久起搏RBBB患者在術(shù)前無永久起搏適應(yīng)證，也無需預(yù)防性永久起搏I(xiàn)IIC系統(tǒng)性疾病神經(jīng)肌肉疾病患者，如1型強(qiáng)直性肌養(yǎng)分不良和任何二度或三 IC度AVB或HV間期>70ms，無論是否有病癥，需永久起搏治療對(duì)于永久性或臨時(shí)性AVB的心臟結(jié)節(jié)病患者應(yīng)考慮植入永久 IIaC起搏器對(duì)于有永久起搏適應(yīng)證且LVEF<50%的結(jié)節(jié)病患者應(yīng)考慮植 IIaCCRT-DAVB:Atrioventricularblock, 房室傳導(dǎo)阻滯；CRT-D:Defibrillatorwith cardiac resynchronization therapy；CRT-P：Cardiacresynchronization therapy-pacing, SND: Sinus nodedysfunction, 竇房結(jié)功能不全；TAVI:Transcatheter aorticvalveimplantation, 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)；RBBB:Rightbundlebranchblock, 右束支傳導(dǎo)阻滯；LBBB:Leftbundlebranchblock, 左束支傳導(dǎo)阻滯；HV:His-ventricularinterval, 希氏束-心室間期；LVEF：Leftventricularejectionfraction, 左室射血分?jǐn)?shù)。圖圖4.TAVI術(shù)后傳導(dǎo)特別的治理AF:AF:Atrialfibrillation,房室；AVB:AtrioventricularAtrioventricularblock,房室傳導(dǎo)阻滯；BBB:Bundlebranchblock,束支傳導(dǎo)阻滯；束支傳導(dǎo)阻滯；ECG:心電圖；EPS:Electrophysiologystudy,電生理檢查；HVHis-ventricularinterval,希氏束-心室間期；LBBBLeftbundlebranchblock,左束支傳導(dǎo)阻LVEF:leftventricularejectionfractio,左室射血分?jǐn)?shù)；PM:Pacemaker,RBBB:Rightbundlebranchblock,右束支傳TAVI:Transcatheteraorticvalveimplantation,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)AVJAtrioventricularjunction,房室交界區(qū)；BiVBiventricular,雙心室起搏；;CRT:Cardiacresynchronizationtherapy,心臟再同步治療；ESCEuropeanSocietyofCardiology,歐洲心臟病學(xué)會(huì)；HBP:Hisbundlepacing,希氏束起搏；HFmrEF:Heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction,射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭；fraction, 射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭；fraction, 射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭；RV:Right HFrEF:Heartfailure withHeartfailure withreduced ejectionventricle, 右心室ventricle, 右心室更亮點(diǎn)七：遠(yuǎn)程監(jiān)控指南建議對(duì)難以參與診室隨訪的患者進(jìn)展遠(yuǎn)程設(shè)備治理，并在設(shè)備組件消滅技術(shù)問題的風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)進(jìn)展遠(yuǎn)程設(shè)備治理，以實(shí)現(xiàn)早期檢測(cè)和干預(yù)。下表列舉了 CIED的遠(yuǎn)程監(jiān)控推舉〔見表 6〕。表6.遠(yuǎn)程監(jiān)控推舉推舉級(jí)別推舉推舉級(jí)別證據(jù)水平建議使用遠(yuǎn)程設(shè)備治理以削減難以就診患者的診室隨訪次數(shù) IA假設(shè)設(shè)備組件已被召回或消滅技術(shù)問題的風(fēng)險(xiǎn)較高〔尤其對(duì) IC于風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，如起搏器依靠性患者〕，建議進(jìn)展遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，以便及早覺察大事，及早干預(yù)使用遠(yuǎn)程設(shè)備治理后單腔或雙腔起搏器植入患者的常規(guī)隨訪 IIaA24指南工作組主席、丹麥奧胡斯大學(xué)的JensCosedisNielsen 教授說：“指南強(qiáng)調(diào)了以患者為中心的護(hù)理， 以及醫(yī)患雙方在術(shù)前和隨訪期間“指南強(qiáng)調(diào)了以患者為中心的護(hù)理， 以及醫(yī)患雙方在術(shù)前和隨訪期間共同決策的重要性?！敝改咸岢觥耙圆∪藶橹行牡碾S訪與治理”的全共同決策的重要性?！敝改咸岢觥耙圆∪藶橹行牡碾S訪與治理”的全概念，關(guān)注圍手術(shù)期治理〔包括抗栓藥物調(diào)整〕、核磁檢查、放療、概念，關(guān)注圍手術(shù)期治理〔包括抗栓藥物調(diào)整〕、核磁檢查、放療、表為就版指