支氣管擴(kuò)張

bronchiectasis

呼吸科

2016.6【掌握】1.支氣管擴(kuò)張的定義；2.支氣管擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)；3.支氣管擴(kuò)張病人的護(hù)理措施?！臼煜ぁ?.支氣管擴(kuò)張的診斷與治療要點(diǎn)?！玖私狻?.氣管擴(kuò)張的病因與發(fā)病機(jī)制。呼吸系統(tǒng)的解剖圖片氣管是連接喉部與肺部的通道，腹側(cè)由軟骨環(huán)組成，背側(cè)由橫紋肌所組成，向上以聲帶為出口，向下分支稱(chēng)之為支氣管。一、定義支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）是繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)支氣管炎癥導(dǎo)致支氣管壁結(jié)構(gòu)被破壞，引起支氣管管腔的異常和持久擴(kuò)張。壹支氣管—肺組織反復(fù)感染和支氣管阻塞是支氣管擴(kuò)張最常見(jiàn)的原因。肆全身疾病。如：肺結(jié)核、重癥肺炎、COPD、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟移植術(shù)后等。叁30%的病因不明，可能因素有遺傳、免疫或解剖缺陷。貳先天性支氣管發(fā)育缺損和遺傳因素，也可形成支擴(kuò)。二、病因三、發(fā)病機(jī)制支氣管擴(kuò)張的發(fā)病基礎(chǔ)為支管壁的炎性損傷和支氣管的阻塞。感染使支氣管粘膜充血，水腫，分泌物阻塞管腔，引流不暢加重感染。肺組織纖維組織增生，異物、感染、腫瘤可引起支氣管管腔內(nèi)阻塞，支氣管周?chē)[大淋巴結(jié)或腫瘤壓迫等引起的管腔狹窄、阻塞。慢性咳嗽和大量膿性痰咳嗽多為陣發(fā)性，痰量估計(jì)：輕度?10ml/d,中度10~150ml/d,重度>150ml/d.痰放置數(shù)小時(shí)后可分為3層，上層為泡沫黏液，中層為漿液，下層為膿性物和壞死組織。色：黃綠色。味：有臭味。如合并厭氧菌感染，則痰及呼氣具有臭味。四、臨床表現(xiàn)50％～70％的病人有不同程度的咯血。反復(fù)咯血為本病的特點(diǎn)。少量咯血<100ml/d,中量咯血為100~500ml/d,大量咯血>500ml/d或者1次咯血量>300ml.01少數(shù)病人平時(shí)無(wú)明顯咳嗽、咯痰，而以咯血為唯一癥狀，一般情況較好，臨床稱(chēng)此類(lèi)型為"干性支氣管擴(kuò)張".012、咯血同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。3、反復(fù)肺部感染全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、貧血4、慢性感染中毒癥狀病變輕者/早期可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，重者可聞及局限性固定的濕啰音。慢性重癥者可有發(fā)紺和杵狀指?？捎袪I(yíng)養(yǎng)不良、貧血體征。5、體征五輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查紋理增粗胸部X線檢查支氣管造影（3）胸部CT檢查

柱狀，囊狀型管壁增厚3、纖維支氣管鏡檢查可明確擴(kuò)張、出血和阻塞部位。還可灌洗并進(jìn)行細(xì)菌性檢查六治療原則六治療原則治療原則是控制感染，保持呼吸道引流通暢，必要時(shí)手術(shù)治療。1、控制感染2、保持呼吸道引流通暢有效排痰（1）祛痰藥物治療（2）支氣管舒張劑（3）體位引流（4）纖維支氣管鏡吸痰3、咯血的處理4、支持治療5、手術(shù)治療清理呼吸道無(wú)效：與大量痰排出困難有關(guān)潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與消耗增多有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等有關(guān)焦慮/恐懼：與反復(fù)大咯血有關(guān)七護(hù)理問(wèn)題01環(huán)境病房安靜，空氣流通，維持適宜溫濕度，注意保暖。02飲食護(hù)理多飲水，每天1500ml以上；提供高熱量、高蛋白、高維生素飲食；餐前、咯血或大量咳痰后，清潔口腔。03活動(dòng)與休息急性期應(yīng)注意休息，緩解期可做呼吸操和適當(dāng)?shù)娜眢w育鍛煉。（小咯血靜臥休息，大咯血絕對(duì)臥床休息）八護(hù)理措施、一般護(hù)理咳嗽咳痰觀察記錄痰液性質(zhì)，顏色，量，有無(wú)臭味；痰液靜置后有無(wú)分層現(xiàn)象；每次咯血情況。1生命體征變化咯血時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，識(shí)別窒息先兆。22、病情觀察01引流宜在飯前進(jìn)行，引流前向病人解釋引流目的及配合方法。02引流時(shí)間可從每次5~10分鐘加到15~20分鐘，囑病人間歇做深呼吸后用力咳嗽，同時(shí)叩患部以提高引流效果。03依病變部位不同而采取不同的體位。原則上抬高患肺位置，引流支氣管向下。3、體位引流的護(hù)理引流完畢予漱口并記錄引流出痰液的量和性質(zhì)。引流過(guò)程中注意觀察病情，若病人出現(xiàn)咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，應(yīng)及時(shí)終止引流；痰量較多的病人引流時(shí)，應(yīng)注意將痰液逐漸咳出，以防發(fā)生痰量同時(shí)涌出過(guò)多而窒息；患有高血壓、心力衰竭及高齡病人禁止體位引流。0102原理：重力使痰液從支氣管→氣管→體外準(zhǔn)備：引流前可霧化、用祛痰藥體位：抬高患肺，引流氣管開(kāi)口向下輔助措施：胸部叩擊時(shí)間：飯前，1-3次/天；15-20分鐘/次觀察：臉色、脈搏等癥狀，痰色、量、性質(zhì)引流后護(hù)理：舒適體位；口腔護(hù)理；記錄、送檢體位引流咯血的護(hù)理隨時(shí)準(zhǔn)備好搶救用品。一旦出現(xiàn)窒息，呈頭低足高位，輕拍患側(cè)背部，鼓勵(lì)其用力咳嗽；告知病人咯血時(shí)不能屏氣，防止誘發(fā)喉頭痙攣，血塊阻塞造成窒息?；蛴脡荷喟宕碳て溲屎聿浚饑I吐反射；對(duì)牙關(guān)緊閉者應(yīng)用開(kāi)口器及舌鉗協(xié)助清除氣道內(nèi)積血。123必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。遵醫(yī)囑予以止血、鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理?？┭蠹皶r(shí)給予口腔清潔，防止口腔異物刺激再度引起咯血123（5）①大咯血時(shí)應(yīng)禁食、水，以防嗆咳而發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。②病情穩(wěn)定后，可給予高熱量、溫涼半流質(zhì)飲食，并食用含纖維素高的蔬菜，保持大便通暢。同時(shí)禁止食用刺激性食物，以免誘發(fā)咳嗽致血管擴(kuò)張，造成咯血。。01垂體后葉素為目前的首選藥物。03氨甲環(huán)酸、卡絡(luò)磺（傳統(tǒng)止血藥）05鎮(zhèn)靜：地西泮02酚妥拉明04血凝酶5.用藥護(hù)理選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞的護(hù)理穿刺部位出血或血腫

預(yù)防及護(hù)理:術(shù)前向患者宣教，訓(xùn)練床上排尿。加壓包扎，使用加壓固定器。術(shù)后必須臥床24h，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24h，術(shù)側(cè)下肢伸直。動(dòng)脈栓塞

穿刺口包扎過(guò)緊，血液淤滯，促進(jìn)動(dòng)脈血栓形成。

預(yù)防及護(hù)理:術(shù)后每隔2h松解加壓固定器一圈。密切觀察下肢血運(yùn)，每15～30min雙手同時(shí)觸摸雙側(cè)足背動(dòng)脈，觀察搏動(dòng)情況。觀察下肢皮膚的顏色、溫度、感覺(jué)。經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)下肢麻木、疼痛。心理護(hù)理01使他們能正確對(duì)待疾病，保持樂(lè)觀情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療和護(hù)