血液透析常見并發(fā)癥及處理麗水市中心醫(yī)院腎內(nèi)科鮑曉紅前言

肌肉痙攣2

惡心嘔吐3

頭痛4

胸痛與背痛5

透析中低血壓1

皮膚瘙癢6

失衡綜合癥7

心律失常9

溶血10

空氣栓塞11

透析器破膜13

發(fā)熱12

透析器反應(yīng)8

體外循環(huán)凝血14透析中低血壓

logo1定義是指透析中收縮壓下降＞20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。臺(tái)灣中國(guó)中醫(yī)藥大學(xué)低血壓處理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程處理程序如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。0102處理程序容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快（0.35ml·Kg-1·min-1）、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。12尋找原因1心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。壹貳尋找原因2預(yù)防130min建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾速度過快。預(yù)防2肌肉痙攣

2多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。透析中低血壓；01低血容量；02超濾速度過快；03應(yīng)用低鈉透析液；04血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡:如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。05尋找誘因根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施：可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液.對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩。治療積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過多，每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的5%。適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長(zhǎng)。鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。預(yù)防惡心和嘔吐

3透析低血壓；010102030405透析失衡綜合癥；透析器反應(yīng)；糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱；透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。02030405常見原因?qū)Φ脱獕簩?dǎo)致者采取緊急處理措施。在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。處理預(yù)防針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生等。頭痛

4透析失衡綜合征；嚴(yán)重高血壓；腦血管意外；長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。01020304常見原因明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)；01如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療。02治療處理誘因；低鈉透析；避免透析中高血壓發(fā)生；規(guī)律透析等。預(yù)防胸痛與背痛

logo5心絞痛（心肌缺血）01溶血02低血壓03空氣栓塞04透析失衡綜合征05心包炎06胸膜炎07常見原因在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。治療及預(yù)防皮膚瘙癢

6是透析患者常見不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。01.透析治療會(huì)促發(fā)或加重癥狀。02.皮膚瘙癢01尿毒癥、透析治療并發(fā)癥；02鈣磷代謝紊亂等有關(guān)；03透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)；04一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚：尋找原因010203采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施；應(yīng)用抗組胺藥物；外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。治療控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平；避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物；使用生物相容性好的透析器和管路；避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑；應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。預(yù)防失衡綜合癥

7定義是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。病因發(fā)病機(jī)制好發(fā)時(shí)機(jī)失衡綜合癥可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。治療首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在2~3小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。01維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合癥的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。02針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。預(yù)防透析器反應(yīng)

8定義既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。01型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）02型反應(yīng)（非特異型）臨床分類透析器反應(yīng)A型透析器反應(yīng)（過敏型）B型透析器反應(yīng)（非特異型）發(fā)生率較低，＜5次／10000透析例次3——5次／100透析例次發(fā)生時(shí)間多于透析開始后5min內(nèi)，部分延至30min透析開始30——60min癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢，蕁麻疹，咳嗽，噴嚏流清涕，腹痛腹瀉，休克，甚至死亡輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛原因環(huán)氧乙烷，透析材料，透析器復(fù)用，透析液污染，肝素過敏，高敏人群及應(yīng)用ACEI原因不詳，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)處理立即終止透析，關(guān)閉血路管，丟棄管路和透析器中血液，嚴(yán)重者抗組胺藥，激素腎上腺素藥物應(yīng)用,需要時(shí)心肺支持治療排除其他原因引起的胸痛，對(duì)癥支持治療吸氧如好轉(zhuǎn)繼續(xù)透析預(yù)后與原因有關(guān)，重者死亡常于30——60min緩解預(yù)防避免使用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路(可選用蒸汽或Y射線消毒），透析前充分沖洗透析器和管路，停用ACEI藥物，換用其他類型透析器，采用無肝素透析等換用生物相容性好的透析器，復(fù)用透析器可能有一定的預(yù)防作用心律失常

9診療程序溶血

10臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。處理流程空氣栓塞

11處理程序01如動(dòng)脈穿刺針脫落管路接口松開或脫落另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。0203與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)：明確病因預(yù)防發(fā)熱

12透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1～2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。01一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無關(guān)系;如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。02概況原因處理加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。3124在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。有條件可使用一次性透析器和透析管路。透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。預(yù)防透析器破膜

logo13A一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。B更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析。C嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。緊急處理透析器質(zhì)量問題。透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)境中。透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。尋找原因預(yù)防體外循環(huán)凝血

logo14尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血