重癥胰腺炎的診斷和治療概論

急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個(gè)臟器的全身性疾病。01梗阻因素02過(guò)量飲酒03暴飲暴食04高脂血癥05高鈣血癥06創(chuàng)傷07胰腺缺血08其他病因總之，Vater壺腹部的梗阻引起膽汁反流進(jìn)入胰管內(nèi)和各種原因造成的胰液分泌增多或排出障礙是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要病因目前，急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚未被充01分地闡述清楚。共同通道學(xué)說(shuō)胰外分泌亢進(jìn)－胰管梗阻學(xué)說(shuō)十二指腸逆流學(xué)說(shuō)02發(fā)病機(jī)制與病理生理胰蛋白酶原被激活變成活性很強(qiáng)的胰蛋白酶1繼而激活多種胰酶造成組織損害:2磷脂酶溶血磷脂 組織壞死3膠原酶損傷血管引起出血4脂肪酶胰周脂肪壞死脂肪酸與鈣離子5結(jié)合皂化斑形成血鈣6降低、面肌、手足抽搐7彈力纖維酶胰腺小葉間血管壞死性炎癥或8栓塞胰腺缺血壞死91病理分型2急性水腫性胰腺炎：屬輕型病變。急性出血性壞死性胰腺炎：廣泛胰腺壞3死，合并細(xì)菌感染，死亡率高。SAP的診斷及嚴(yán)重程度判斷SAP是指AP伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。SAP可有（Ⅱ級(jí)）或無(wú)臟器功能障礙（Ⅰ級(jí)），局部并發(fā)癥包括急性胰腺假性囊腫、急性液體積聚、胰腺及胰周組織壞死及胰腺膿腫。另外，有約25%的SAP病例在病程早期，即出現(xiàn)難以控制的多器官功能衰竭，臨床缺乏有效治療手段，死亡率高達(dá)30-60%，多數(shù)學(xué)者稱(chēng)此SAP為暴發(fā)性胰腺炎（Fulminantacutepancreatitis,FAP）。FAP有以下臨床特點(diǎn)：病情發(fā)展迅猛，呈進(jìn)行性發(fā)生的肺、心血管及腎等多器官功能障礙；早期出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥;腹腔室隔綜合征（Abdominalcompartmentsyndrome,ACS）發(fā)生率高；后期胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率高；胰腺損害CT評(píng)分高；預(yù)后差，早期死亡率高。01腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射02惡心、嘔吐03腹脹04腹膜炎體征05其他：全身癥狀、發(fā)熱、休克06GreyTurner’ssign,Cullen’sign,DIC臨床表現(xiàn)皂化斑:胰脂肪酶01血鈣04脂肪水解脂肪酸+甘油02脂肪酸+血中鈣脂肪酸鈣03實(shí)驗(yàn)室檢查：胰酶測(cè)定血淀粉酶測(cè)定：>500U/dl(正常值40~180U/dl)尿淀粉酶測(cè)定；血清脂肪酶測(cè)定：是診斷急性胰腺炎較客觀的指標(biāo)。輔助檢查02腹腔穿刺其他項(xiàng)目：03實(shí)驗(yàn)室特殊檢查01實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查AEDBC腹部平片腹部B超MRI增強(qiáng)CT掃描：可以確診胸部X線片放射影像學(xué)診斷正常胰腺CT平掃胰腺體、尾部膽囊肝右葉脾腸管下腔靜脈膈腳腹主動(dòng)脈胰尾脾腎脾靜脈膽囊肝右葉胰體靜脈注入造影劑后，正常胰腺CT對(duì)比增強(qiáng)掃描腸管下腔靜脈急性滲出性胰腺炎CT平掃胰腺胃膽囊肝右腎下腔靜脈腹主動(dòng)脈腎前筋膜增厚左腎脾急性胰腺炎的治療原則2002年2月國(guó)際胰腺病學(xué)會(huì)（IAP）針對(duì)急性胰腺炎的治療，集中了多國(guó)專(zhuān)家，對(duì)已發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)，采用循證醫(yī)學(xué)的方法，做了多回合的討論、總結(jié)，最后制定發(fā)表了《急性胰腺炎外科處理指南》。共有11條建議，按循證分級(jí)，第2條為A級(jí)，其余10條均為B級(jí)。1輕型急性胰腺炎不是胰腺外科手術(shù)的指征。2預(yù)防性廣譜抗菌素的應(yīng)用能降低CT證實(shí)的壞死性胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。3伴有膿毒綜合征的病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查（FNAB），以鑒別胰腺壞死感染與否。4伴有全身感染癥狀和體征的感染性胰腺壞死使外科干預(yù)的指征，包括手術(shù)和影像學(xué)引導(dǎo)下的引流。5無(wú)菌性胰腺壞死（FNAB陰性）的病人應(yīng)當(dāng)非手術(shù)治療，只有特定的病人才選擇手術(shù)治療。6除非有特殊指征，不推薦發(fā)病14天內(nèi)早期手術(shù)。7.外科手術(shù)和不同形式的介入操作，宜選用最大限度保存器官的術(shù)式，包括清創(chuàng)和壞死組織清除，結(jié)合術(shù)后最大程度的排出腹膜后壞死和滲出。8.膽石性急性胰腺炎應(yīng)當(dāng)施行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)作。、9.輕型膽石性胰腺炎的膽囊切除術(shù)應(yīng)在病情痊愈時(shí)完成，手術(shù)最好在同次住院期間進(jìn)行。10.重癥膽石性胰腺炎的膽囊切除術(shù)應(yīng)延期進(jìn)行，要求炎性反應(yīng)消退和臨床康復(fù)。11.對(duì)全身?xiàng)l件不適宜手術(shù)的病人，為降低膽石性胰腺炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，EST是膽囊切除術(shù)的替代選擇，然而，理論上存在將感染帶入無(wú)菌性胰腺壞死的危險(xiǎn)。原則上胰腺炎發(fā)病14日內(nèi)均不行手術(shù)治療，但出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。伴有局部感染，病情進(jìn)一步加重；明確的膽源性胰腺炎早期行EST。急性期的治療大量滲出，大量滲出時(shí)可行腹腔置管引流，或經(jīng)腹腔鏡沖洗引流；腹腔室隔綜合征，嚴(yán)重的應(yīng)行腹腔減壓；基礎(chǔ)治療支持治療

補(bǔ)充血容量、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、糾正水電解質(zhì)紊亂

糾正低氧血癥

營(yíng)養(yǎng)支持

預(yù)防感染鎮(zhèn)痛01抑制胰腺外分泌02胰酶抑制劑03早期促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)04早期血濾05糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用06緩解腹腔高壓07早期確定繼發(fā)性胰腺感染

繼發(fā)性胰腺感染包括感染性胰腺壞死及胰腺膿腫，特別是感染性胰腺壞死常伴全身生理紊亂，死亡率高，診斷可先行動(dòng)態(tài)CT檢查，若有氣泡即可診斷感染，如無(wú)氣泡臨床上又疑有胰腺繼發(fā)感染者，行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺可早期診斷胰腺感染，此法既操作簡(jiǎn)單，又安全可靠，是早期診斷胰腺感染最可靠的方法。后期（發(fā)病14日后）并發(fā)癥的治療急性液體積聚的治療無(wú)菌性的液體積聚一般會(huì)自行吸收不需要特殊治療，經(jīng)皮穿刺引流或者手術(shù)引流液體積聚都是沒(méi)有必要的，反而有可能導(dǎo)致感染；感染性液體積聚可行經(jīng)皮創(chuàng)刺引流及抗生素治療。膽源性胰腺炎的治療對(duì)于膽源性胰腺炎早期應(yīng)行EST無(wú)菌和感染性胰腺壞死的治療

外科在處理胰腺壞死和胰周壞死是有爭(zhēng)論的01無(wú)菌性胰腺壞死多不主張手術(shù)治療；02感染性胰腺壞死的治療也是有爭(zhēng)論的，傳統(tǒng)及非傳統(tǒng)的治療方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。03壞死組織清除可以是開(kāi)放式的也可以是封閉式的；壞死組織清除及持續(xù)的灌洗。有計(jì)劃的清除壞死組織；傳統(tǒng)的干預(yù)方式包括：?jiǎn)渭兊目股刂委煟豢股刂委熂油饪埔鞯磺鍎?chuàng)。經(jīng)皮穿刺引流加抗生素治療；抗生素治療加微創(chuàng)外科治療；01020403非傳統(tǒng)的干預(yù)方式包括：假性囊腫的治療

假性囊腫包括真-假性囊腫、假-假性囊腫、死骨樣-假性囊腫。真-假性囊腫多需要觀察8周之后，如果有增大的趨勢(shì)需要手術(shù)治療。假-假性囊腫多數(shù)能自行吸收。死骨樣-假性囊腫因含有大量的壞死組織，有繼發(fā)感染的可能，一般宜早期手術(shù)引流。12膿腫的治療膿腫可先行穿刺置管引流，引流不暢者或伴有大量壞死組織應(yīng)行手術(shù)引流。12假性動(dòng)脈瘤的治療

動(dòng)脈瘤的破裂方式主要有胃腸內(nèi)破裂、腹腔內(nèi)破裂、腹膜后破裂和囊腔內(nèi)破裂四種方式，動(dòng)脈瘤破裂的患者很難自行止血，血管造影栓塞是最可行的治療方式，常采用“二”店栓塞法，對(duì)于假性動(dòng)脈瘤位于胰頭部位，這種治療方式是非常合適的；對(duì)于假性動(dòng)脈瘤位于胰尾的病人，行遠(yuǎn)端胰腺切除是比較恰當(dāng)?shù)摹Ｒ认俑顾鸵刃孕啬く浀奶幚?/p>

當(dāng)胰液通過(guò)破裂的假性囊腫或者破裂的胰管進(jìn)入到腹腔時(shí)，就可產(chǎn)生胰性腹水，腹水里淀粉酶升高一般即可診斷，大約50-60%的病人通過(guò)禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌等非手術(shù)治療可在2-3周內(nèi)治愈，持續(xù)或復(fù)發(fā)性的腹水可通過(guò)內(nèi)鏡治療。胃腸道瘺的治療

小腸、十二指腸、胃、膽道、結(jié)腸脾曲胃腸道瘺偶爾也有部分可以自行閉合，其它原因引起的瘺需手術(shù)治療。胰腺炎導(dǎo)致的脾靜脈栓塞的治療

由于胰腺和脾靜脈的毗鄰關(guān)系，在重癥胰腺炎時(shí)會(huì)發(fā)生脾靜脈的栓塞，大部分病人在早期并沒(méi)有癥狀，但是它可以導(dǎo)致