護理查房——“胃癌”的護理福建醫(yī)科大學(xué)省立實習(xí)隊第6組查房內(nèi)容一疾病相關(guān)介紹二病例討論思考題三第一部分疾病相關(guān)介紹源于胃壁最表層的粘膜上皮細胞，可發(fā)生于胃的各個部位（胃竇幽門區(qū)最多、胃底賁門區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度。01定義022.流行病學(xué)胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，每年新診斷的癌癥病例數(shù)中，胃癌位居第四位，在癌癥病死率中排列第二位。胃癌發(fā)病率在不同年齡、各國家地區(qū)和種族間有較大差異。男性胃癌的發(fā)病率和死亡率高于女性，男女之比約為2：1，發(fā)病年齡以中老年居多，55~70歲為高發(fā)年齡。一般而言，有色人種比白種人易患本病。全國平均每年死亡率約為16/10萬。環(huán)境與飲食因素添加標題遺傳因素添加標題病因添加標題幽門螺桿菌（Hp）感染添加標題癌前癥狀添加標題DCBA高鹽飲食胃粘膜細胞腸上皮化生亞硝酸鹽、亞硝胺積聚E胃粘膜細胞突變F胃癌Hp胃粘膜炎癥腸上皮化生異型增生胃癌3.病理好發(fā)部位胃竇（58%）賁門（20%）胃體（15%）全胃或大部分胃（7%）早期胃癌Ⅰ型：隆起型添加標題1平坦型添加標題2Ⅲ型：凹陷型添加標題3Ⅱa微隆起添加標題4Ⅱb表面平坦添加標題5Ⅱc淺凹陷添加標題6型abc型中晚期胃癌型:息肉型癌01型:潰瘍型癌02型:潰瘍浸潤型癌03型:浸潤型癌04息肉型潰瘍浸潤型潰瘍型浸潤型組織分型腺癌癌細胞呈柱狀，排列成腺管。01粘液細胞癌癌細胞呈圓形，分泌大量粘液。02低分化癌癌細胞形態(tài)不規(guī)則，不形成腺管。03未分化癌癌細胞圓形，胞漿少，細胞彌散分布。04轉(zhuǎn)移途徑添加標題淋巴轉(zhuǎn)移最早、最多見添加標題血行轉(zhuǎn)移肝、肺、骨骼多見添加標題直接蔓延取決于腫瘤部位添加標題種植轉(zhuǎn)移Krukenberg瘤4.臨床表現(xiàn)--癥狀嘔血、黑糞腫瘤侵犯血管腫瘤擴散轉(zhuǎn)移早期常無癥狀腫瘤增大潰爛上腹部不適、疼痛腫瘤機械性作用惡心、嘔吐、食欲不振吞咽困難、黃疸、咳嗽等添加標題早期常無體征添加標題Virchow淋巴結(jié)添加標題貧血、消瘦添加標題肝腫大、黃疸、腹水添加標題上腹部包塊添加標題腫瘤消耗與代謝障礙添加標題腫瘤增大添加標題腫瘤擴散轉(zhuǎn)移添加標題臨床表現(xiàn)--體征5.實驗室檢查血常規(guī)檢查多數(shù)病人有缺鐵性貧血，系長期失血所致糞便隱血試驗呈持續(xù)陽性，有輔助診斷意義。內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡直視下可觀察病變部位、性質(zhì)，并取黏膜做活組織檢查，是目前最可靠的診斷手段X線鋇餐檢查胃癌主要表現(xiàn)為息肉樣或隆起性病變、潰瘍和癌浸潤等，其與良性息肉及良性潰瘍的鑒別尚需依賴組織病理學(xué)檢查6.診斷要點確診主要依賴內(nèi)鏡和活組織檢查及X線鋇餐檢查。早期診斷是根治胃癌的前提，有下列現(xiàn)象者應(yīng)及早和定期胃鏡檢查：①40歲以上病人，尤其男性，近期出現(xiàn)消化不良、嘔血或黑糞者；②慢性萎縮性胃炎伴胃酸缺乏，有腸化生及不典型增生者；③良性潰瘍但胃酸缺乏者；④胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2個月無效，X線鋇餐提示潰瘍增大者；⑤X線發(fā)現(xiàn)胃息肉>2cm者；⑥胃切除術(shù)后10年以上者。7.治療方案手術(shù)治療目前唯一有可能根治胃癌的方法化學(xué)治療應(yīng)用抗腫瘤藥物輔助手術(shù)治療內(nèi)鏡下治療對早期胃癌可在內(nèi)鏡下行高頻電凝切除術(shù)、光動力治療、內(nèi)鏡下激光等治療第二部分病例介紹現(xiàn)病史：患者胡雪仙，女，54歲，緣于入院前3年無明顯誘因出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性悶痛，范圍約巴掌大小，未放射至他處，無明顯緩解或加劇因素，偶有惡心，食欲稍差，無嘔吐、黑便，予以對癥處理后癥狀緩解，停藥后仍反復(fù)，入院前2個月無明顯誘因再發(fā)上腹部悶痛，呈持續(xù)性悶痛，部位、性質(zhì)、程度大致同前，服藥未能緩解，伴上腹脹，進行性加重，1個月內(nèi)腹圍進行性增大，平臥時可聞及震水音，伴食欲明顯下降、食量減少，伴乏力，無惡心、嘔吐、黑便。入院前2周就診建甌市醫(yī)院，查“電子胃鏡示胃癌，活檢病理示：胃竇部、賁門口低分化腺癌，HP（—），上腹部CT平掃+增強示：1.胃癌伴大量腹水，2.膽汁淤積，3.脾腫大，4.左腎中部囊腫，診斷“胃癌伴大量腹水”。轉(zhuǎn)診我院基本外科，病理會診（福建省立醫(yī)院）：（胃竇部）低分化腺癌，大部分為印戒細胞癌，（賁門部）低分化腺癌。查腹水：送檢圖片見少量腺樣排列的異型細胞，可能為腺癌細胞。查生化：白蛋白30g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶187U/L,,谷草轉(zhuǎn)氨酶129U/L，谷谷氨酰轉(zhuǎn)移酶178U/L。治療：予以營養(yǎng)支持、腹腔引流、保肝等治療，癥狀無緩解，為進一步診治，轉(zhuǎn)診我院，擬“胃癌”收住入院。近兩個月來，精神、食欲較差，睡眠一般，大小便無異常，體重下降約5Kg。護理診斷疼痛：腹痛與癌細胞浸潤有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致消耗增加有關(guān)?；顒訜o耐力與疼痛及病人機體消耗有關(guān)。焦慮/恐懼與病人對癌癥的恐懼、擔心治療效果和預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：胃出血、賁門或幽門梗阻、穿孔等。護理措施疼痛：腹痛觀察疼痛特點：評估疼痛的性質(zhì)、部位，是否伴有嚴重的惡心嘔吐、吞咽困難、嘔血及黑便等。止痛治療的護理藥物止痛應(yīng)遵循WHO推薦的三階梯療法護理措施添加標題營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量添加標題飲食指導(dǎo)營養(yǎng)監(jiān)測靜脈營養(yǎng)支持護理措施引流管的護理妥善固定引流通暢觀察引流液的顏色、量、氣味及有無殘渣等周圍皮膚認識和疏導(dǎo)負性情緒建立良好的護患關(guān)系介紹有關(guān)胃癌治療進展信息，樹立信心建立家庭和社會支持體系護理措施4.心理護理護理措施5.化療藥的護理減少感染的機會：洗手、隔離傳染病人01添加標題控制惡心：少量多餐、速度慢、食物不宜過熱02添加標題預(yù)防出血：避免割傷、碰撞03添加標題減輕腹瀉或便秘：多喝水、蔬菜、水果04添加標題護理口腔潰瘍：飯后刷牙、牙刷柔軟05添加標題對付麻木感：使用防護手套06添加標題護理措施02單擊此處添加小標題用法：為防止病人發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)在紫杉醇治療前12小時口服地塞米松10mg，治療前3小時再用地塞米松10mg口服，治療前30~60分鐘給予鹽酸異丙嗪25mg肌注，口服高舒達20mg。單擊此處添加小標題紫杉醇單藥劑量為135~200mg/m^3紫杉醇不是單藥化療都是聯(lián)合用藥（一般與亞葉酸鈣+替加氟），紫杉醇一般用5%葡萄糖稀釋濃度為0.3~1.2mg/m^3后靜滴3小時。015.化療藥的護理——紫杉醇護理措施化療藥的護理——紫杉醇紫杉醇每周給藥方案：一般用量為60~100mg/m^3，靜滴3小時，每周1次，連用3周，停1周為1周期，或每周1次，連用6周，停2周為一周期。不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、心血管毒性、胃腸道反應(yīng)、肝臟毒性、脫發(fā)。保持局部清潔干燥，洗澡時先用保鮮膜包好如有潮濕及時叫護士更換。穿脫衣服時防止將導(dǎo)管拔出。勿提重物，并進行置管手臂的屈肘功能鍛煉。發(fā)現(xiàn)無針密閉接頭里有血液殘留，應(yīng)予以更換，每7-10天更換無針密閉輸液接頭1次。健康教育1.PICC的護理常規(guī)健康教育要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。不吸煙、少飲酒單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。改變飲食結(jié)構(gòu)不吃霉變食物，少吃或不吃腌菜多吃新鮮蔬菜和水果，多飲牛奶積極治療與胃癌發(fā)生有關(guān)的疾病飲食指導(dǎo)健康教育活動與休息活動、休息出院后1個月內(nèi)需休息，但可自理生活，2個月后參加輕勞動，3個月后可根據(jù)自己情況從事輕便工作。積極鍛煉身體，努力增加集體抵抗力，建議平時堅持每天鍛煉30—60分鐘。鍛煉方式可多樣化，但不宜太劇烈。健康教育4.用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測避免服用對胃黏膜有損害性的藥物，如阿司匹林、消炎痛、皮質(zhì)類固醇等。指導(dǎo)病人合理使用止痛藥，并發(fā)揮自身積極的應(yīng)對能力，以提高控制疼痛的效果。囑病人定期復(fù)診，以監(jiān)測病情變化和及時調(diào)整治療方案。教會病人及家屬如何早期識別并發(fā)癥，及時就診。思考題3胃癌轉(zhuǎn)移途徑胃癌臨床表現(xiàn)使用紫杉醇化療后的不良反應(yīng)淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、直接蔓延、種植轉(zhuǎn)移早期常無癥狀；發(fā)展至中晚期：上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐、食欲不振；嘔血、黑糞；吞咽困難、黃疸、咳嗽等；貧血、消瘦；肝腫大、黃疸、腹水過敏反應(yīng)、骨髓抑制、神經(jīng)毒性、心血管毒性、胃腸道反應(yīng)、肝臟毒性、脫發(fā)等。xiètīng01謝xiè02謝líng03聆單擊此處添加正文。04聽單擊此處添加正文。骨髓抑制

主要表現(xiàn)為白細胞和中性粒細胞的減少，血小板的減少較為少見，一般發(fā)生在用藥后的1周左右。護理措施是：①用藥前抽靜脈血(而非手指末梢的血)，以確定能否進行化療，通常是白細胞總數(shù)在4000／mm以上方可用藥，如白細胞總數(shù)不達標，需使用升白劑后待白細胞總數(shù)達標后再用藥。②我們采用的是瑞白注射液(重組人粒細胞集落刺激因子注射液)0．5ml在輸注紫杉醇后的第1、2、3、4天分別皮下注射，以促使骨髓產(chǎn)生足夠的白細胞，避免身體抵抗力下降，引起感染。單擊此處添加小標題單擊此處添加小標題過敏反應(yīng)

資料報告過敏反應(yīng)發(fā)生率為40％，多為I型變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為支氣管痙攣性呼吸困難、蕁麻疹和低血壓，幾乎所有的反應(yīng)在用藥最初的10min出現(xiàn)。因此控制過敏反應(yīng)的發(fā)生尤為重要。護理措施是：用藥前進行預(yù)防性用藥，即在輸注紫杉醇前12h口服強的松150mg或地塞米松5～20，分3次口服，輸注紫杉醇前30min再口服苯海拉明糖漿10ml(含苯海拉明50mg)。其他不良反應(yīng)

如脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛等。一般較輕，患者經(jīng)心理疏導(dǎo)后，均可克服。心血管毒性

可有低血壓和無癥狀的短時間心動過緩。護理措施是：化療前常規(guī)檢查心電圖，必要時化療期間進行心電監(jiān)護?；颊?/p>