dingzhengnian@NJMU1麻醉手術(shù)與外周神經(jīng)損傷南京醫(yī)科大學(xué)一附院麻醉科丁正年神經(jīng)損傷dingzhengnian@NJMU20102030405椎管內(nèi)麻醉→神經(jīng)損傷手術(shù)→神經(jīng)損傷妊娠→神經(jīng)損傷病人自身疾病→神經(jīng)損傷…….。我們來(lái)醫(yī)院的時(shí)候可是好好的人殘廢了，完全是你們的責(zé)任我們的手術(shù)很成功這和我們沒(méi)有關(guān)系為什么受傷的總是我dingzhengnian@NJMU401.01.01.醫(yī)01.院01.麻01.醉01.科01.01.01.醫(yī)01.院01.醫(yī)01.患01.糾01.紛01.中01.心01.腰麻與部分神經(jīng)損傷dingzhengnian@NJMU5(血腫\感染\缺血\化學(xué)性損傷)腰麻穿刺部位與脊髓損傷dingzhengnian@NJMU6正常圓錐終點(diǎn)在哪里？圓錐對(duì)應(yīng)的脊柱節(jié)段頻數(shù)百分?jǐn)?shù)（%）T12椎體中1/3211．78T12椎體下1/3292．46T12/L1椎間盤(pán)14512．30L1椎體上1/315112．81L1椎體中1/318615．78脊髓圓錐終點(diǎn)與椎體的關(guān)系(n=1069)圓錐對(duì)應(yīng)的脊柱節(jié)段頻數(shù)百分?jǐn)?shù)（%）L1椎體下1/327523．32L1/L2椎間盤(pán)21818．49L2椎體上1/3675．68L2椎體中1/3564．75L2椎體下1/3171．44L2/L3椎間盤(pán)121．02L3椎體上1/320．17脊髓圓錐終點(diǎn)與椎體的關(guān)系腰椎棘突定位dingzhengnian@NJMU10教課書(shū)dingzhengnian@NJMU1101吳在德主編p112：“在兩側(cè)髂嵴之間作一連線，此線與脊柱相交處即為L(zhǎng)4棘突或L3-4棘突間隙。陳國(guó)玉主編P97：兩側(cè)髂嵴連線與脊柱中線交會(huì)點(diǎn)即L3-4刺間隙。陳孝平p137：L4棘突或L3-4棘突間隙。0203L5或L4-5間隙dingzhengnian@NJMU12麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊(cè)(第6版)01L4棘突或L3-4棘突間隙。日本麻醉醫(yī)師手冊(cè)01L4棘突或L4/5棘突間隙。01《臨床實(shí)用解剖圖譜》

汪亞晴

劉永壽

馬維義

骨盆的骨性標(biāo)志有：①髂嵴，全長(zhǎng)可在皮下捫及，兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線平第4腰椎棘突。01…。02兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與腰椎間的關(guān)系dingzhengnian@NJMU15女性髂嵴位置較低老年人髂嵴位置較高L2/3椎棘間隙，可能是L2/3、L1/2、L3/4椎棘間隙椎體變異dingzhengnian@NJMU16“腰椎骶化”或“骶椎腰化”。腰椎骶化指第五腰椎全部或部分與骶椎融合，骶椎腰化指第一骶椎全部或部分與骶骨分開(kāi)，易于和第五腰椎相混。放射學(xué)上需要通過(guò)椎體與肋骨的關(guān)系以及椎間盤(pán)是否完整來(lái)確定。通過(guò)T12肋確定T12棘突定位?通過(guò)C7來(lái)定位?。無(wú)認(rèn)如何，不宜經(jīng)由L2/3間隙進(jìn)行腰麻。321骶椎腰化dingzhengnian@NJMU17骶椎腰化dingzhengnian@NJMU18L2/3蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，有一定風(fēng)險(xiǎn)L2/3腰穿刺與脊髓損傷dingzhengnian@NJMU1901園錐位置、定位差異、解剖變異等原因：03L1/2蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，高于脊髓圓錐之上的機(jī)會(huì)超過(guò)10%。02擬穿刺點(diǎn)是L2/3，實(shí)際可能是L1/2。脊髓栓系dingzhengnian@NJMU2028歲女性，61㎏，158㎝，停經(jīng)39＋5周入院。連硬+腰麻，因L3－4處見(jiàn)毛發(fā)及竇道，改L2/3硬膜外穿刺時(shí)左腿出現(xiàn)異感，退針后同間隙再次硬膜外穿刺成功，用針內(nèi)針?lè)ㄐ兄刖W(wǎng)膜下腔穿刺成功，無(wú)異感或疼痛，腦脊液回抽順暢，注入0.75％布比卡因7.5mg/3ml(腦脊液稀釋)，硬膜外置管3㎝，通暢，但置管時(shí)左腿再次出現(xiàn)異感。硬膜外追加1%利多卡因＋0.375%布比卡因合劑5ml，麻醉平面T6-S。癥狀dingzhengnian@NJMU21左下肢抽搐痛，以左臀至左足之間外側(cè)緣明顯，夜間嚴(yán)重，活動(dòng)后稍緩解，無(wú)肢體麻木感，能下床行走，排尿正常，排便無(wú)感覺(jué)。PE:下肢無(wú)麻木，左足背外側(cè)及足底有觸痛，左下肢肌力尚可。皮膚毛發(fā)及竇道L2-3穿刺點(diǎn)

01皮膚竇道

02穿刺針恢復(fù)dingzhengnian@NJMU24術(shù)后第11天左下肢仍感抽痛，癥狀有明顯減輕，左下肢外側(cè)緣有麻木感，左足底掌心及足背外側(cè)緣為明顯，行走步態(tài)基本正常，排尿正常，排便有感覺(jué)但不能控制排便。肛門(mén)周圍右側(cè)痛覺(jué)正常，左側(cè)稍差。左下肢外側(cè)緣痛、左足掌心及足背外側(cè)緣痛覺(jué)減弱。3個(gè)月基本恢復(fù)正常。脊髓栓系dingzhengnian@NJMU251脊髓圓錐位置？3腰骶部皮下積液、毛發(fā)？2隱性脊柱裂？4臀部、下肢難治性潰瘍?5下肢運(yùn)動(dòng)功能？6括藥肌功能？手術(shù)與神經(jīng)損傷dingzhengnian@NJMU26閉孔神經(jīng)損傷dingzhengnian@NJMU28閉孔神經(jīng)L2-3dingzhengnian@NJMU29閉孔神經(jīng)損傷—泌尿外科手術(shù)dingzhengnian@NJMU31尿路懸吊手術(shù)女性張力性尿失禁病人,經(jīng)閉孔懸吊術(shù)后，有多例病人發(fā)生閉孔神經(jīng)損傷的報(bào)告。01泌尿外科其它手術(shù)也可能引起閉孔神經(jīng)損傷，包括止血夾或切斷。02閉孔神經(jīng)損傷—婦科手術(shù)dingzhengnian@NJMU3247歲婦女，卵巢腫瘤手術(shù)，腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后3天，左下肢疼痛無(wú)力、大腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)遲鈍、前面對(duì)機(jī)械、壓力痛覺(jué)過(guò)敏，前外側(cè)感覺(jué)過(guò)敏。左下肢膝反射消失，右下肢正常，括約肌功能正常。肌皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)損傷，四周后，大腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙持續(xù)存在，四個(gè)月后所有癥狀消失。閉孔神經(jīng)損傷—婦科手術(shù)dingzhengnian@NJMU3321婦科腫瘤行盆腔淋巴清掃術(shù)后發(fā)生閉孔神經(jīng)麻痹（腹腔鏡下行閉孔神經(jīng)松解后恢復(fù)）。婦科減瘤手術(shù)病人。雙側(cè)卵巢切除術(shù)后，發(fā)生雙側(cè)閉孔神經(jīng)麻痹。產(chǎn)鉗助產(chǎn)后發(fā)生閉孔神經(jīng)損傷。43閉孔神經(jīng)損傷—骨科手術(shù)dingzhengnian@NJMU34全髖置換/翻修，外則入路。01股骨頸手術(shù)固定后。04使用髖臼加強(qiáng)環(huán)/螺絲固定。02骨水泥擠壓至骨盆腔內(nèi)壓迫神經(jīng)。03閉孔神經(jīng)損傷-其它dingzhengnian@NJMU35髖關(guān)節(jié)過(guò)度外展，閉孔神經(jīng)張力加大。01后腹膜血腫。02閉孔神經(jīng)損傷的表現(xiàn)dingzhengnian@NJMU36支配長(zhǎng)短收肌和股薄肌及股內(nèi)側(cè)皮膚，后支支配短收肌和大收肌。表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋困難，大腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)消失。閉孔神經(jīng)支配皮膚感覺(jué)障礙內(nèi)收肌群障礙，蹺二郎腿困難。股外側(cè)皮神經(jīng)L2-3dingzhengnian@NJMU38股外側(cè)皮神經(jīng)損傷dingzhengnian@NJMU39腰帶過(guò)緊、短褲緊身、手術(shù)疤痕、妊娠、腹水、肥胖、腹部盆腔腫塊、糖尿病。骨科：體位架壓迫、血腫、牽拉、取髂骨（取髂骨的大小）。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷dingzhengnian@NJMU40疝修補(bǔ)術(shù)。肝移植。闌尾切除術(shù)。下腹部手術(shù)拉鉤。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷dingzhengnian@NJMU41腎移植術(shù)后。股動(dòng)脈造影后（血腫/繃帶加壓包扎）。婦科經(jīng)陰道或經(jīng)腹手術(shù)（截石位/拉鉤）。大腿前外側(cè)肌肉注射。01020403股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的表現(xiàn)大腿外側(cè)感覺(jué)異常，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙腓總神經(jīng)損傷dingzhengnian@NJMU43腓總神經(jīng)（L4-S2）dingzhengnian@NJMU44腓總神經(jīng)損傷dingzhengnian@NJMU45STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1截石位擺放不當(dāng)。股骨髁上截骨切割、縫扎、傷口使用過(guò)氧化氫，石膏夾板壓迫，牽引，下肢被動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間外旋，敷料包扎過(guò)緊等因素有關(guān)。有下肢靜脈血栓形成、小隱靜脈手術(shù)。體外循環(huán)手術(shù)體位、肢體約束帶、不當(dāng)下肢過(guò)度扭曲、旋轉(zhuǎn)或牽拉，低流量灌注和微血栓。原位肝移植，膝關(guān)節(jié)手術(shù)加壓包扎。腓總神經(jīng)損傷dingzhengnian@NJMU46足下垂，行走時(shí)病人大腿抬高以圖足離地，但足尖仍在地面上拖曳，踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸，小腿外側(cè)和足背外側(cè)一半的感覺(jué)減弱或消失；隨時(shí)間的推移，脛前區(qū)及小腿外側(cè)肌肉發(fā)生萎縮。足下垂感覺(jué)障礙脛神經(jīng)損傷（L4-S3）dingzhengnian@NJMU47少見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥。支配小腿后及足底肌肉、皮膚和關(guān)節(jié)。坐骨神經(jīng)損傷L4-S3dingzhengnian@NJMU48在盆腔內(nèi)不易同時(shí)損傷，在盆底部?坐骨神經(jīng)損傷報(bào)告dingzhengnian@NJMU49肺動(dòng)脈栓塞婦女，抗凝后髂窩血腫和臀肌血腫。剖宮產(chǎn)右側(cè)墊高。腹部手術(shù)拉鉤牽拉壓迫盆底神經(jīng)。全髖/股骨頭手術(shù)并發(fā)癥（手術(shù)入路/假體置入。解剖變異/瘢痕攣縮等。32145臀上神經(jīng)臀下神經(jīng)股后皮神經(jīng)大腿背面疼痛大腿后伸困難直腿抬高試驗(yàn)（+）脛神經(jīng)/腓總神經(jīng)功能障礙臀肌萎縮生殖股神經(jīng)（L1/2）dingzhengnian@NJMU51生殖股神經(jīng)dingzhengnian@NJMU52提睪肌及陰囊肉膜，提睪反射傳出神經(jīng)。01腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃、盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃、雙側(cè)卵巢附件切除、經(jīng)腹全子宮切除，為手術(shù)切斷神經(jīng)。02同側(cè)恥骨附近、大陰唇及股三角區(qū)域的感覺(jué)障礙，提睪反射消失或減弱。03陰部神經(jīng)損傷dingzhengnian@NJMU53陰部神經(jīng)損傷dingzhengnian@NJMU54股骨骨折/牽引。仰臥位牽引復(fù)位時(shí)陰部神經(jīng)被卡壓于恥骨聯(lián)合和牽引床會(huì)陰檔桿之間（檔桿直徑）。外陰部、陰莖及尿道外口皮膚無(wú)感覺(jué)陰莖不能勃起股神經(jīng)損傷（L2-4）dingzhengnian@NJMU55股神經(jīng)損傷dingzhengnian@NJMU56婦科(腔鏡)手術(shù)01闌尾炎手術(shù)02疝氣手術(shù)03腎移植手術(shù)04下段輸尿管手術(shù)05直腸手術(shù)06….。07股神經(jīng)損傷dingzhengnian@NJMU570102030405手術(shù)操作直接損傷拉鉤壓迫長(zhǎng)時(shí)間外旋外展大腿，腹股溝韌帶壓迫截石位?！?。股神經(jīng)損傷（L2-4）dingzhengnian@NJMU58腰大肌屈髖股四頭肌抬腿、膝反射股神經(jīng)損傷（L2-4）dingzhengnian@NJMU60股神經(jīng)損傷dingzhengnian@NJMU61腰大肌（抬大腿、屈髖）伸小腿（股四頭?。┫シ瓷洌ü伤念^?。┑菢抢щy（腰大肌、股四頭?。└杏X(jué)障礙其它dingzhengnian@NJMU63腰骶干損傷骶神經(jīng)叢損傷產(chǎn)科神經(jīng)損傷（分娩）等。詳見(jiàn)<臨床麻醉學(xué)雜志>2009年第7期穿刺(神經(jīng))脊髓損傷dingzhengnian@NJMU6401定位清楚02依神經(jīng)節(jié)段支配03可能多根外周神經(jīng)（相同節(jié)段）交叉受累04排尿、排便及性功能可能受到影響剖宮產(chǎn)例dingzhengnian@NJMU66后果4硬膜外麻醉后鎮(zhèn)痛=腰硬聯(lián)合麻醉后鎮(zhèn)痛？5L3/4腰硬聯(lián)合1術(shù)后鎮(zhèn)痛2運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙3處理蛛網(wǎng)膜下腔/硬膜外腔清洗？6CSF置換dingzhengnian@NJMU67時(shí)間：2010-05-06地點(diǎn)：我院血液科經(jīng)過(guò)：病人張**，女，41歲，約60kg，血液科+2床，住院號(hào)：*******，因“中樞型白血病”行骨髓移植術(shù)后。在消毒、利多卡因局麻（2%*1ml）下行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，依次注入氨甲蝶呤（15mg）+阿糖胞苷(50mg)+地塞米松(5mg)三聯(lián)（9：45左右），本次注藥是該病人第四次接受此類化療。No.1注藥后不久，病人感到雙下肢麻木，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，甚至呼吸困難，急呼麻醉科氣管插管（10：00余）。后因病人改上半抬高后呼吸困難緩解，放棄氣管插管，測(cè)“麻醉平面”達(dá)T4以上，病人甚至感到面部麻木。No.235左右，麻醉科再會(huì)診，認(rèn)為是由于上述藥物引起的損害，排除了利多卡因的作用，排除了硬膜外血腫的可能，上網(wǎng)查證，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注藥國(guó)內(nèi)外有多起引起類似表現(xiàn)的報(bào)告，病人表現(xiàn)為截癱、惡心嘔吐。當(dāng)時(shí)查上肢無(wú)力，T8水平以下完全沒(méi)有知覺(jué)，肌肉呈軟癱狀態(tài)。建議病人家屬接受CSF置換治療，以清除蛛網(wǎng)膜下腔中的藥物殘余。由于病人家屬猶豫不決，加之文獻(xiàn)報(bào)告中有部分病人為一過(guò)性截癱，有恢復(fù)的可能，病人的“麻醉平面”在消退，在20-30分鐘的談話等待期間病人雙上肢肌力明顯恢復(fù)，故棄CSF置換。約再25分鐘后，病人家屬突然要求行CSF置換，在12：45左右，測(cè)“麻醉平面”在T10水平病人沒(méi)有任何感覺(jué)，病人全身陣發(fā)性搔癢，躁動(dòng)不安，使用地塞米松5mg和異丙嗪25mg靜脈注射，效果不佳。給病人消毒、鋪巾，在原穿刺點(diǎn)（約L3/4間）局麻藥皮丘（2%利多卡因約1ml），病人無(wú)知覺(jué)。用硬膜外穿刺針穿破到蛛網(wǎng)膜下腔，12：50穿刺順利成功，置入硬膜外導(dǎo)管。先抽出CSF10ml，注入37℃的乳酸林格氏液與生理鹽水混合液（各半）10ml，稍等30秒左右，再循環(huán)一次。如此反復(fù)，共置換CSF計(jì)100ml。CSF由最初的淡黃色（氨甲蝶呤15mg粉劑+2ml生理鹽水為黃色），逐漸轉(zhuǎn)清。整個(gè)CSF置換過(guò)程持續(xù)了約70min（至14：00結(jié)束），此過(guò)程中，病人的陣發(fā)性搔癢漸漸減輕，病人不再躁動(dòng)，在詢問(wèn)病人自我感覺(jué)，僅說(shuō)在背部仍有輕度搔癢。dingzhengnian@NJMU7201在完成CSF置換前后，病人的麻醉平面保持在T10水平。由于整個(gè)CSF置換過(guò)程在走廊中完成，環(huán)境不佳，囑術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。同時(shí)囑病人術(shù)后平臥在床72小時(shí)。0200左右，病人自覺(jué)雙下肢陣發(fā)性針刺樣疼痛，疼痛時(shí)伴有廣泛的肌肉痙攣樣收縮，但病人沒(méi)有肌肉痙攣樣收縮自我感覺(jué)，給予安定10mgiv，病人轉(zhuǎn)安靜。此后病人雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)逐漸恢復(fù)，疼痛及肌肉痙攣消失，至17：00病人運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)（包括會(huì)陰區(qū)），18：00病人仍不能提肛，次日晨括約肌功能完全恢復(fù)。氨甲喋呤為淡黃色粉劑，用生理鹽水稀釋后注入蛛網(wǎng)膜下腔，該病人抽出的CSF為淡黃色，可能為殘留的氨甲喋呤，比色波長(zhǎng)：294nm檢測(cè)方法：比色法。標(biāo)準(zhǔn)試劑：氨甲喋呤5.0mg/5ml生理鹽水，氨甲喋呤含量為0的生理鹽水。比色法測(cè)定的病人洗出的CSF中氨甲喋呤的濃度。dingzhengnian@NJMU76試管編號(hào)CSF置換次數(shù)試管容量（ml）氨甲喋呤濃度氨甲喋呤量11100.101711.01712250.051750.25875350.069840.34924350.036220.1811550.051040.25526450.02590.1295750.033