顱腦損傷01“腦為元神之府”、02“五臟六腑之精氣皆上注于腦”，03故外傷頭顱，內(nèi)傷腦髓，若遷延失治或治之失當(dāng)，則積瘀難去，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰濕內(nèi)生，耗氣傷津，導(dǎo)致腦絡(luò)失和，氣血失調(diào)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)腦及顱腦損傷的認(rèn)識(shí)《雜病源流犀燭·卷十》：“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱病也?！?1《傷科補(bǔ)要·顛頂骨傷》：“破腦出血而不能言語(yǔ)，戴眼直視，咽中沸聲，口急唾出，……亦皆死便。不可療。若腦出血而無(wú)諸侯者，可療?！?2《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》：“顛者，頭頂也?！痪又粮撸瑑?nèi)涵腦髓如蓋，以統(tǒng)全體者?！魝貎?nèi)連腦髓及傷靈明，必昏沉不省人事03傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)腦及顱腦損傷的認(rèn)識(shí)平時(shí)以交通事故、跌倒和墜落傷多見(jiàn)。01戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期以槍彈傷和爆炸傷多見(jiàn)。02顱腦損傷的發(fā)病率較高，約占全身?yè)p傷總數(shù)的20%，僅次于四肢損傷，居第二位。03傷情及后果遠(yuǎn)比四肢損傷嚴(yán)重，死亡率居首位，應(yīng)積極預(yù)防和治療。04概論相關(guān)解剖知識(shí)相關(guān)解剖知識(shí)大腦半球外側(cè)面相關(guān)解剖知識(shí)大腦半球凸面相關(guān)解剖知識(shí)顱腦損傷的分類按損傷方式分為閉合性損傷和開(kāi)放性損傷。按損傷部位分為局部腦損傷和彌漫性腦損傷。按損傷性質(zhì)分為腦震蕩、腦挫傷與腦裂傷按其傷情表現(xiàn)國(guó)際上普遍采用的是格拉斯哥昏迷分級(jí)（GlasgowComaScale,GCS）計(jì)分的輕、中、重型分類法。輕型：13～15分，傷后昏迷時(shí)間20min以內(nèi)。中型：9～12分，傷后昏迷時(shí)間20min至6h。重型：3～8分，傷后昏迷時(shí)間6h以上，或在傷后24h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)惡化并昏迷在6h以上。0102腦外傷后瘀血不散，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，致腦外傷后頭痛如刺，部位固定不移；外傷驚恐傷腎，久則腎精不足，腦?？仗?，故見(jiàn)頭暈、耳鳴、健忘、記憶力減退等；另一方面，腎精不足，水不涵木，又可致肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；腎精不足，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢，心腎不交則失眠、心煩不安。病程日久，心脾不足，氣血兩虛，腦失所養(yǎng)，而脾虛運(yùn)化失常，水濕不運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濁上蒙清竅。病因病機(jī)No.1頭皮分為五層:即皮膚、皮下層、帽狀腱膜層、腱膜下層及顱骨骨膜層。前三層緊密相連，皮下層有豐富的血管，損傷后容易出血；帽狀腱膜層較硬韌，裂傷后可使傷口哆開(kāi)；No.2頭皮解剖第一節(jié)

頭皮損傷頭皮解剖腱膜下層為疏松的結(jié)締組織，此層發(fā)生出血或感染時(shí)，容易擴(kuò)散。頭皮的血液供應(yīng)豐富，通過(guò)顱骨導(dǎo)血管、板障血管與顱內(nèi)靜脈竇交通，因此，頭皮的感染可引起顱骨骨髓炎和顱內(nèi)感染【頭皮解剖特點(diǎn)】一、頭皮挫傷頭皮受鈍性的撞擊引起頭皮及皮下組織損傷稱為頭皮挫傷，表現(xiàn)為局部淤血腫脹，嚴(yán)重者可形成頭皮血腫。01頭皮受到銳性砍傷、刺傷或鈍性的撞擊可引起頭皮裂傷。02特點(diǎn)：傷口的大小、深淺及形狀不一。頭皮血管豐富，出血常劇烈。有時(shí)較大的血管出血可導(dǎo)致休克，應(yīng)立即進(jìn)行加壓包扎止血，早期作清創(chuàng)縫合術(shù)。二、頭皮裂傷處理：傷后一般在24~48小時(shí)內(nèi)仍可行清創(chuàng)后一期縫合。頭皮裂傷有缺損時(shí)，可根據(jù)具體情況采用頭皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣成形手術(shù)。三、頭皮撕裂傷由于帽狀腱膜下層組織疏松，當(dāng)婦女發(fā)辮被卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器時(shí)，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層撕脫或連同顱骨骨膜一起撕脫。處理處理失血和疼痛而發(fā)生休克。立即在現(xiàn)場(chǎng)用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血。撕脫的頭皮，用無(wú)菌敷料或清潔布巾包好，一并送到醫(yī)院。創(chuàng)面應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)和植皮。骨膜已同時(shí)撕脫，可在顱骨上作多處鉆孔，深達(dá)板障，待創(chuàng)面肉芽長(zhǎng)出后再行游離植皮。皮下注射破傷風(fēng)抗毒血清1500萬(wàn)單位.帽狀腱膜下層血管破裂出血，形成血腫。帽狀腱膜下血腫：皮下組織層出血后形成血腫。皮下血腫：新生兒產(chǎn)傷或嬰幼兒受鈍器打擊，易產(chǎn)生骨膜下出血，形成血腫。骨膜下血腫：四.頭皮血腫分類頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷皮下血腫頭皮血腫分類帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫頭皮血腫皮下血腫骨膜下血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷骨膜下血腫血腫位于皮下組織層，較硬、無(wú)波動(dòng)，局限在挫傷的中心部皮下血腫：01骨膜與顱骨之間常局限于骨縫之間骨膜下血腫：03帽狀腱膜與骨膜之間較軟，有明顯的波動(dòng)，張力大，可蔓延至全頭部。帽狀腱膜下血腫：02頭皮血腫的鑒別要點(diǎn)01處理。較小的頭皮下血腫多可自行吸收，不必02件下，用粗針將積血抽盡，行帽狀繃帶加壓包扎；大的帽狀腱膜下血腫，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌條03配合抗感染藥物治療。對(duì)已有感染的血腫，則應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，[治療]分顱蓋骨和顱底骨兩部分，由多塊扁骨共同構(gòu)成顱腔，以容納和保護(hù)腦組織。顱蓋骨解剖特點(diǎn)：分為外板、內(nèi)板和板障。顱蓋骨內(nèi)面平坦，有硬腦膜附著，某些部位含有靜脈竇，并有腦膜中動(dòng)脈供應(yīng)血液，腦膜中動(dòng)脈因外傷斷裂后，可形成硬膜外血腫。第二節(jié)

顱骨骨折(一).顱骨解剖：顱蓋骨解剖：顱蓋骨解剖：顱蓋骨解剖：顱底骨高低不平，硬腦膜與顱底骨附著緊密，因此顱底骨折后，硬膜破裂，可形成腦脊液漏。顱底骨分為前、中、后三個(gè)顱窩。有123許多骨突起及血管神經(jīng)通過(guò)的孔道。4顱底骨解剖顱底骨解剖特點(diǎn)：顱底骨解剖顱骨骨折分類:根據(jù)骨折部位分為:顱蓋骨折顱底骨折12[分類]1按骨折形態(tài)：線狀、粉碎、凹陷和穿入骨折。2按創(chuàng)傷性質(zhì)：開(kāi)放性骨折閉合性骨折。3一、顱蓋骨折線形骨折：?jiǎn)伟l(fā)線狀和多發(fā)線狀，骨折處皮膚常有腫脹、壓痛、或伴有頭皮血腫，骨折線需攝X線片才能確診，骨折本身一般無(wú)需特殊治療，如骨折線跨過(guò)腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇壓跡，造成血管及靜脈竇損傷，可形成硬膜外急性血腫。[臨床癥狀](1)線狀骨折1、線狀骨折顱骨頂蓋骨骨折凹陷性骨折粉碎性骨折[臨床癥狀]顱骨凹陷性骨折：顱骨凹陷性骨折常伴有粉碎骨折，顱骨全層陷入，亦可僅有顱骨內(nèi)板凹陷。陷入的骨折片可壓迫或剌傷腦組織，有時(shí)骨折片剌破靜脈竇，造成致命性出血。骨折凹陷壓迫或損傷腦功能區(qū)，可發(fā)生局限性癲癇或肢體癱瘓。凹陷性骨折粉碎性骨折診斷與治療頭顱X線：顱骨切線位常能顯示骨折凹陷的程度。頭顱CT：能顯示骨折凹陷的程度。處理：顱骨凹陷的深度超過(guò)1.0cm者，應(yīng)積極早期手術(shù)復(fù)位，小于1.0cm，且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可密切觀察治療，尤其要注意有否顱內(nèi)血腫的可能。銳器直接損傷:刀.劍砍傷01火器傷:槍彈傷.爆炸傷02開(kāi)放性顱骨骨折原因：粉碎性骨折及早開(kāi)放性骨折，進(jìn)行補(bǔ)破裂的硬腦膜，術(shù)后應(yīng)用抗生素治療，預(yù)防感染。有較大顱骨缺損時(shí)，一般要待傷口清創(chuàng)，去除游離碎骨，縫合和修愈合3~6月后再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。開(kāi)放性顱骨骨折.處理：原因：顱底骨折多為線形骨折，致傷暴力多較劇烈，常合并較重的腦損傷。骨折線部位深在，不易發(fā)現(xiàn)，X線攝片不易顯示出來(lái)，主要根據(jù)臨床癥狀體征來(lái)進(jìn)行診斷。二、顱底骨折顱底骨折分類顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱底骨折顱前窩骨折

臨床表現(xiàn)：

1.骨折部位：篩板或眶板，

2.臨床癥狀：(1).傷后有鼻出血及腦脊液外流，球結(jié)膜下出血，眶周廣泛淤血，形成熊貓眼征。(2).空氣亦可沿骨折處進(jìn)入顱內(nèi)，形成顱內(nèi)積氣。(3).篩板及視神經(jīng)管骨折，可造成嗅神經(jīng)及視神經(jīng)損傷。顱前凹底骨折眶周廣泛瘀血顱中窩骨折臨床表現(xiàn)：

1.骨折部位：蝶骨和顳骨鱗部

2.臨床癥狀：

(1).傷后乳突部的皮下及咽后壁粘膜下可出現(xiàn)淤血斑，

(2).腦脊液耳漏或鼻漏，

(3).顳骨巖部損傷可造成面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)和外展神經(jīng)損傷性麻痹，出現(xiàn)口角斜歪、耳鳴、耳聾、斜視、眩暈等癥狀。顱中凹骨折耳后瘀血及腦脊液耳漏顱后窩骨折臨床表現(xiàn)：骨折部位：枕骨及顳骨乳突部和巖骨。臨床癥狀：骨折部位多在傷后2~3日多出現(xiàn)乳突部皮下淤血；骨折靠近枕骨大孔或巖尖后緣，可造成舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷而產(chǎn)生軟腭麻痹、舌歪、吞咽困難和聲音嘶啞等。顱后窩骨折顱底骨折無(wú)需特別治療，重點(diǎn)治療合并腦損傷及其他損傷。有腦脊耳漏或鼻漏者，應(yīng)嚴(yán)禁堵塞和沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。要保持口腔清潔，避免擤鼻，禁止腰穿，以123654則可考慮開(kāi)顱探查修補(bǔ)硬腦膜裂口?？勺孕杏?，如超過(guò)一個(gè)月以上仍不愈合，免造成顱內(nèi)積氣和感染。常規(guī)給予抗菌素治療。腦脊液一般在一周內(nèi)顱底骨折治療閉合性腦損傷概述：腦損傷時(shí)，腦組織與外界不相通者，稱為閉合性腦損傷。分類：根據(jù)腦損傷發(fā)生的時(shí)間原發(fā)性腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷；繼發(fā)性腦損傷，即顱內(nèi)出血、血腫和腦水腫所致顱內(nèi)壓增高而引起的腦損傷。腦損傷方式：logo加速性損傷：如硬性物體撞擊于靜止的頭部時(shí)發(fā)生的腦損傷。腦損傷方式：減速性損傷：如運(yùn)動(dòng)中的頭部碰撞在靜止的物體時(shí)發(fā)生的腦損傷。腦損傷方式：對(duì)沖性腦損傷腦損傷方式：3.擠壓傷：如頭部?jī)蓚?cè)同時(shí)被硬物擠壓發(fā)生的腦損傷。腦損傷方式：當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟運(yùn)動(dòng)時(shí)，而頭部尚處于甩鞭式損傷：頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干，使頭部被甩動(dòng)而發(fā)生的腦損傷。相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，或傳遞性損傷：墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿著脊柱傳遞到頭部時(shí)發(fā)生的腦損傷。腦損傷方式：01定義腦震蕩，系指頭部受傷以后出現(xiàn)短暫性腦功能障礙即暫時(shí)性意識(shí)喪失。02一、腦震蕩病理形態(tài)學(xué)：腦組織在肉眼下多無(wú)器質(zhì)性損傷，但在顯微鏡下，可出現(xiàn)某些病理形態(tài)學(xué)的改變，如腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，腦組織輕度充血、水腫，甚至有點(diǎn)狀出血，是腦損傷中最輕的一種。中醫(yī)診斷:本病屬于中醫(yī)頭部?jī)?nèi)傷范疇，乃血瘀血阻滯于腦絡(luò)，或化熱夾痰，日久腎虛髓虧所致。0102受傷后病人立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，其程度可為一時(shí)性恍惚至完全喪失，意識(shí)喪失可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘，一般不超過(guò)半小時(shí)。意識(shí)障礙：病人意識(shí)清醒后對(duì)受傷經(jīng)過(guò)，甚至受傷前一段時(shí)間的事情不能回憶，健忘程度與腦震蕩的輕重成正比。逆行性遺忘：臨床表現(xiàn)病人清醒后多有頭痛、頭暈，可因情緒緊張或活動(dòng)頭部、變換體位加重，一般3~5天后自行消失，少數(shù)患者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。頭痛、頭昏：多數(shù)病人嘔吐數(shù)次后即停止，少數(shù)幾臨床表現(xiàn)天后才恢復(fù)。惡心、嘔吐：面色蒼白、多汗。有時(shí)出現(xiàn)失眠，情緒不穩(wěn)定，記憶力減退等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，生命體征正常，腦脊液化驗(yàn)正常。植物神經(jīng)功能紊亂：部分病人心悸、氣短、貳壹叁臨床表現(xiàn)頭部?jī)?nèi)傷[中醫(yī)診斷]傷后應(yīng)臥床休息1~2周。01給予鎮(zhèn)靜、止痛劑，以及靜脈注射50%葡萄糖，多數(shù)病例都可以恢復(fù)。01治療觀察過(guò)程中，應(yīng)注意有否顱內(nèi)血腫的發(fā)生。01[治療][中醫(yī)治療]瘀邪閉竅頭部受傷后卒然昏倒，不省人事，或心神恍惚，無(wú)抽筋，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦滑。治法:活血祛瘀，通閉醒神。方藥:以通竅活血湯加減。血瘀化熱蘇醒后頭暈頭痛，逆行性遺忘，注意力不集中，口干，手足心熱，或潮熱，舌暗紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。治法:活血祛瘀，清熱通絡(luò)。方藥:以涼血四物湯加減。痰瘀阻絡(luò)蘇醒后眩暈頭痛，惡心嘔吐，動(dòng)則尤甚，胸脘悶，舌暗，苔白膩，脈滑弦治法：活血祛瘀，化痰通絡(luò)。方藥:桃紅四物湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。腎虛血瘀受傷后頭暈頭痛，健忘耳鳴，注意力不集中，腰膝酸軟無(wú)力，舌質(zhì)淡暗，苔薄，脈細(xì)且兩尺無(wú)力。治法:補(bǔ)腎益髓，活血通絡(luò)方藥:以益腎通絡(luò)湯加減。二、腦挫裂傷定義：腦挫裂傷是指頭部外傷后，腦組織發(fā)生不同程度、不同范圍的器質(zhì)性損害。其特點(diǎn)是昏迷程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體征以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。[病理]病理特點(diǎn)：腦挫裂傷為腦組織有肉眼可見(jiàn)的器質(zhì)性損傷。在腦表面或深層發(fā)生散在的或點(diǎn)狀出血，甚至有腦組織的碎裂，同時(shí)易致蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫。[病理]發(fā)生部位:腦挫裂傷的發(fā)生部位常在著力點(diǎn)處或頭部著力點(diǎn)對(duì)側(cè)。后者稱為對(duì)沖性腦損傷。特別是當(dāng)枕部著力時(shí)，可產(chǎn)生額極、顳極及腦底面的廣泛的對(duì)沖性腦挫裂傷。STEP2STEP1根據(jù)損傷的程度不同，損傷部位可出現(xiàn)腦組織水腫、壞死等變化。經(jīng)過(guò)數(shù)日或數(shù)周后，壞死灶發(fā)生神經(jīng)膠質(zhì)增生而遺留永久性瘢痕。部分病例，經(jīng)數(shù)月后，損傷的腦組織顯示萎縮，腦室相應(yīng)擴(kuò)大，較大病灶液化后可形成囊腫。[病理]重度腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫意識(shí)障礙：受傷后意識(shí)立即喪失，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周以上?；杳猿潭容^深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，意識(shí)清醒多為逐漸恢復(fù)，可出現(xiàn)躁動(dòng)，意識(shí)模糊及嗜睡等現(xiàn)象。清醒后常有頭痛、嘔吐。如伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，頭痛常很劇烈，并有頸項(xiàng)強(qiáng)直。[臨床表現(xiàn)]重度腦挫裂傷和腦干損傷可見(jiàn)明顯的血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化。由于腦組織缺氧、血中二氧化碳增高和酸中毒，一般呼吸慢而深；呼吸快、弱而不規(guī)則常是延髓呼吸中樞功123654重者可持續(xù)高熱。搏速弱、呼吸驟停。病人常有體溫升高，嚴(yán)能衰竭的表現(xiàn)。如腦挫傷嚴(yán)重，晚期可出現(xiàn)血壓下降、脈[臨床表現(xiàn)]生命體征改變：腦挫裂傷早期常有癲癇大發(fā)作或局區(qū)的局部損傷或血循環(huán)障礙所致。若有反復(fù)發(fā)作的局限性癲癇，應(yīng)注限性發(fā)作，以兒童多見(jiàn)，多因運(yùn)動(dòng)意有顱內(nèi)血腫的可能。晚期出現(xiàn)的癲癇，多由于腦損傷的部位形成癲癇病灶的結(jié)果。[臨床表現(xiàn)]癲癇發(fā)作：偏癱或片側(cè)感覺(jué)障礙，失語(yǔ)及偏盲等體征。根據(jù)受傷部位：腦功能區(qū)受損，出現(xiàn)單癱、神經(jīng)等麻痹癥狀。顱神經(jīng)受損時(shí)出現(xiàn)面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展識(shí)障礙加重和對(duì)側(cè)偏癱者，為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)，說(shuō)明為嚴(yán)重腦水腫或顱內(nèi)血腫引起，必須緊急處理。傷后一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，伴有意者意識(shí)情況良好者，多為動(dòng)眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷引起。如傷后一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，但患3．局灶癥狀和體征[中醫(yī)治療]02可參考腦震蕩01頭部?jī)?nèi)傷[中醫(yī)診斷]概述：腦干損傷為中腦、橋腦和延髓的損傷。組織移位，使腦干撞擊在顱底斜坡或小腦干扭轉(zhuǎn)、牽拉等直接損傷；繼發(fā)性腦干損傷:由于顱內(nèi)血腫或腦水腫分類：原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。原發(fā)性腦干損傷:是指頭部受傷后，引起腦幕裂孔邊緣上所致，也可由于外力引起腦所產(chǎn)生的腦疝對(duì)腦干壓迫而引起的損傷。一、腦干損傷后立即昏迷且昏迷程度深，持續(xù)時(shí)間久。孔大小多變，形狀不等、對(duì)光反射減弱或消失，眼球分離等。去大腦強(qiáng)直：為腦干上部（中腦）損傷的重要體征，發(fā)作時(shí)兩上肢伸直，內(nèi)收和內(nèi)旋，兩下肢伸直，頭后仰，呈角弓反張狀，有時(shí)呈持續(xù)性強(qiáng)直。[臨床表現(xiàn)]下肢錐體束征陽(yáng)性。01生命體征變化：表現(xiàn)為體溫過(guò)高或過(guò)低，血壓、脈搏、呼吸等生命征不穩(wěn)定。02腰穿壓力不高，腦脊液多為血性。03[臨床表現(xiàn)]01同重型腦挫裂傷。02應(yīng)特別注意對(duì)呼吸、03循環(huán)功能紊亂的處理。[治療原則]中醫(yī)治療1.昏憒期〈1〉瘀停清竅昏饋目閉，牙關(guān)緊閉，項(xiàng)強(qiáng)嘔吐，或四肢痿軟或二便的失禁，舌紅苔膩，脈實(shí)緩。治法：逐瘀開(kāi)竅方藥：以黎洞丸，蘇氣湯等加減?！?〉痰熱上蒙：神昏不醒，高熱煩躁，譫妄亂語(yǔ)，喉間痰鳴，二便失禁或不適，尿黃赤，舌紅或絳，苔黃糙或膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱滌痰，開(kāi)竅醒神。方藥：以安宮牛黃丸，蘇合香丸，紫雪丹等加減?！?〉元神外脫：神志昏憒，瞳孔散大，氣短息微，面色蒼白，目合口張，身冷汗出，撒手遺尿，舌淡，脈弦數(shù)或細(xì)微。治法：益氣回陽(yáng)，固脫安神。方藥：獨(dú)參湯，參附湯，生脈散等。1由昏憒轉(zhuǎn)清醒，頭暈頭痛，惡心嘔吐，怔仲難寐，或耳目失聰，失語(yǔ)難言，肢體痿軟失用,舌淡,苔薄,脈弦細(xì)。2治法：祛痰通絡(luò)，化痰通竅。3方藥：以半夏天麻白術(shù)湯，二陳湯，血府逐瘀湯，復(fù)元活血湯等加減。中醫(yī)治療清醒期中醫(yī)治療3.恢復(fù)期〈1〉痰阻腦絡(luò)：治法：祛瘀通絡(luò)。代表方：血府逐瘀湯，復(fù)元活血湯。<2>痰濁上蒙：治法：溫陽(yáng)化濕，滌痰宣竅方藥：以真武湯，滌痰湯等加減。<3>肝陽(yáng)上擾：治法：平肝潛陽(yáng)，清熱熄風(fēng)。方藥：以羚角鉤藤湯，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，龍膽瀉肝湯等加減。<4>心脾兩虛：治法：健脾益氣，養(yǎng)補(bǔ)血。方藥；歸脾湯。<5>腎精不足治法：補(bǔ)腎益精。方藥；杞菊地黃丸，左歸丸。本病屬于中醫(yī)頭部?jī)?nèi)傷范疇，由淤血閉竅或陰滯于腦絡(luò)所致。顱內(nèi)血腫是顱腦損傷的一種嚴(yán)重合并癥。國(guó)內(nèi)、外統(tǒng)計(jì)，占顱腦損傷8%占重型顱腦損傷40%-50%。概述：第四節(jié)顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫系指外傷性顱內(nèi)出血積聚于顱腔內(nèi)某一部位，達(dá)到相當(dāng)?shù)捏w積，造成腦受壓引起相應(yīng)的臨床癥狀，稱為顱內(nèi)血腫。由于血腫對(duì)腦組織的壓迫，最終導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和腦疝而危及生命,故必須早期診斷和手術(shù)治療。壹貳二、定義：[分類]按血腫部位分類：硬腦膜外血腫：血腫位于顱骨與硬腦膜之間（圖2）。硬腦膜下血腫：血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間（圖3）。腦內(nèi)血腫：血腫位于腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)者（圖4）。腫部位分類急性型：傷后三日內(nèi)出現(xiàn)血腫。01亞急性型：傷后三日至三周以內(nèi)出現(xiàn)血腫。02慢性型：傷后三周以后出現(xiàn)血腫。03（二）按血腫出現(xiàn)的時(shí)間分類：昏迷不省人事，兩手握緊，可伴癱瘓，舌紫，脈弦緩。瘀邪閉竅肢體癱軟無(wú)力，麻木不仁，神疲乏力，頭痛，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦。氣虛血瘀傷后昏迷不醒或神昏譫狂，胸滿氣上，呼吸不利，痰鳴面潮紅，煩躁抽搐，甚則角弓反張，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。肝風(fēng)挾痰【中醫(yī)證候診斷】硬腦膜外血腫定義：血腫位于顱骨和硬腦膜之間。多發(fā)生在頭部直接損傷部位。顱骨骨折使血管損傷、破裂形成血腫，血液流入并聚集于硬腦膜外間隙所致。出血來(lái)源多見(jiàn)于腦膜中動(dòng)脈破裂。顱內(nèi)靜脈竇損傷出血。腦膜中靜脈出血。顱骨板障靜脈。導(dǎo)血管破裂出血。血腫的部位常發(fā)生于外傷著力點(diǎn)多位于額顳部其次為頂枕部后顱窩血腫多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)性。[癥狀與診斷]意識(shí)改變：與腦損傷的程度和血腫發(fā)展的速度有關(guān)典型的意識(shí)障礙形式：頭部傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙（原發(fā)性昏迷）意識(shí)逐漸清醒（中間清醒期）再度昏迷（繼發(fā)性昏迷）?；杳浴逍选倩杳訹癥狀與診斷]2．瞳孔變化：

(1).傷側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。

(2).進(jìn)而迅速擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失。

(3).最后雙側(cè)瞳孔散大、固定。瞳孔改變是硬腦膜外血腫發(fā)生腦疝的重要體征，并有血腫定側(cè)意義。３．頭痛、嘔吐：

出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生急性顱內(nèi)壓高，劇烈頭痛和頻繁嘔吐。.血腫壓迫大腦功能區(qū)

.小腦幕切跡疝的形成，

.血腫對(duì)側(cè)肢體癱瘓和腱反射亢進(jìn),病理反射陽(yáng)性等錐體束征。

.合并有腦挫裂傷，可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。神經(jīng)系統(tǒng)體征：血腫的增大，顱內(nèi)壓逐漸增高，出現(xiàn)脈搏減慢，血壓升高，呼吸加深；腦疝晚期則血壓下降，脈搏及呼吸加快，最后呼吸心跳停止。生命體征變化：A型超聲探測(cè):70%病人有中線波移位；頸動(dòng)脈造影檢查；頭顱CT檢查:其確診率為98%；顱內(nèi)壓持續(xù)性監(jiān)測(cè):能觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)顱內(nèi)血腫的診斷及治療有著重要的指導(dǎo)意義。特殊檢查協(xié)助診斷：顱內(nèi)血腫的診斷一旦成立，即應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行手術(shù)搶救，以清除顱內(nèi)血腫及徹底止血。手術(shù)開(kāi)顱：近年來(lái)，隨著頭顱CT的普及，可在CT和顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)護(hù)下，對(duì)少量的急性硬腦膜外血腫和亞急性、慢性硬腦膜外血腫進(jìn)行保守治療。保守治療：治療瘀邪閉竅治則治法：活血祛瘀，通閉醒神。代表方:通竅活血湯。1血瘀化熱治則法:活血祛瘀，清熱通絡(luò)。代表方:涼血四物湯2痰瘀阻絡(luò)治則法，活血祛瘀，化痰通絡(luò)。代表方:桃紅四物湯合半夏白術(shù)天麻湯。3腎虛血瘀治法:補(bǔ)腎益髓，活血通絡(luò)代表方:益腎通絡(luò)湯4中醫(yī)治療硬腦膜下血腫概述：硬腦膜下血腫是指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，發(fā)生率較硬腦膜外血腫高。01急性硬腦膜下血腫；03慢性硬腦膜下血腫。02亞急性硬腦膜下血腫；分類根據(jù)血腫形成的時(shí)間分為三類：01急性硬腦膜下血腫：皮質(zhì)的靜脈和小動(dòng)脈，血腫常發(fā)生在著力部位的腦凸面以及對(duì)沖部位，多與腦挫裂傷同時(shí)存在。02慢性硬腦膜下血腫：橋靜脈被撕斷或皮層小靜脈出血所致。血腫范圍較大，以額頂部多見(jiàn)。出血來(lái)源：[出血來(lái)源][臨床表現(xiàn)]急性硬腦膜下血腫：病程在3日以內(nèi)，常為頂枕部受暴力撞擊，造成廣泛對(duì)沖傷所致。原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，故很少有中間清醒期，病人很快出現(xiàn)急性腦受壓和腦疝癥狀。030102急性硬腦膜下血腫病程在傷后3日至3周以內(nèi)。原發(fā)性腦損傷較輕，故出血較可逐漸加重。緩慢，癥狀出現(xiàn)較晚，但病情2．亞急性硬膜下血腫：3．慢性硬腦膜下血腫：病程在傷后3周至數(shù)月。傷情甚輕，有時(shí)病人自己也未加注意。血腫多為皮層小靜脈或橋靜脈出血，最初出血量較少，以后血腫液化，逐漸形成纖維包膜。[臨床表現(xiàn)]特點(diǎn)：慢性硬腦膜下血腫發(fā)展緩慢，顱內(nèi)壓增高癥狀逐漸出現(xiàn)，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等類似腦瘤的癥狀。[治療]急性硬腦膜下血腫和亞急性硬腦膜下血腫，多以手術(shù)為主。手術(shù)開(kāi)顱：慢性硬腦膜下血腫多采用鉆孔沖洗引流術(shù)，即定位后鉆孔，置入硅膠管或?qū)蚬苓M(jìn)行血腫腔沖洗，并采用閉合式引流2~3日。鉆孔引流：瘀邪閉竅治則治法：活血祛瘀，通閉醒神。代表方:通竅活血湯。血瘀化熱治則法:活血祛瘀，清熱通絡(luò)。代表方:涼血四物湯痰瘀阻絡(luò)治則法，活血祛瘀，化痰通絡(luò)。代表方:桃紅四物湯合半夏白術(shù)天麻湯。腎虛血瘀治法:補(bǔ)腎益髓，活血通絡(luò)代表方:益腎通絡(luò)湯中醫(yī)治療一、腦內(nèi)血腫概述：腦內(nèi)血腫系外傷后，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血形成的血腫，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率較低。腦內(nèi)血腫常繼發(fā)于腦挫裂傷、凹陷性顱骨骨折或腦穿通傷。額、顳葉內(nèi)血腫占多數(shù)。（二）臨床特點(diǎn)：頭痛、惡心、嘔吐，生命體征和腦膜刺激癥狀較明顯。01.意識(shí)障礙時(shí)長(zhǎng)，較少有中間清醒期。02.病情變化快，但常缺乏定位體征。03.分型：輕型昏迷時(shí)間在半小時(shí)以內(nèi)；有輕度的頭痛、頭暈及惡心、嘔吐等癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查陰性。指單純腦震蕩，無(wú)或有顱骨骨折。閉合性顱腦損傷的處理2．中型：

(昏迷在半小時(shí)至12小時(shí)內(nèi))有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，頭痛、頭暈、嘔吐癥狀較重；有輕度的生命功能紊亂。此型主要指輕型腦挫裂傷，有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血。深昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肢體癱瘓或抽搐，去大腦強(qiáng)直等。生命體征有顯著改變。有廣泛的顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫。3．重型4.特重型：腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等晚期腦疝，雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。以上是我國(guó)制定的急性閉合性顱腦損傷的分類方法，在國(guó)內(nèi)形成了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgrowascale,）本世紀(jì)70年代以來(lái)，許多國(guó)家應(yīng)用了英國(guó)Teasdale和Jennett1974年提出的，并于1976年再次修訂的格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgrowascale,簡(jiǎn)寫(xiě)GCS），見(jiàn)表：睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)01正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作602呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作503刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮404無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲305無(wú)反應(yīng)1肢體過(guò)伸206無(wú)反應(yīng)107格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS，分）格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS）：對(duì)傷者的睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，以總分表示意識(shí)狀態(tài)的級(jí)別。最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型：GCS13~15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)；中型：GCS9~12分，傷后意識(shí)障礙為20分鐘至6小時(shí)；重型：GCS3~8分，傷后昏迷或再昏迷12345型中分出，列為最重型。在6小時(shí)以上。目前有人將3~5分由重顱腦損傷性昏迷分型：密切觀察、定時(shí)記錄病人意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫的改變。必要時(shí)應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。如病情逐漸惡化，應(yīng)及時(shí)處理。腦挫裂傷的急性期，傷情變化較大，病人入院后2~3日內(nèi)應(yīng)行專人護(hù)理，密切觀察。嚴(yán)密觀察病情：（一）般治療2．飲食和營(yíng)養(yǎng)傷后急性期常有惡心、嘔吐，嘔吐頻繁者要禁食，但每天輸液不應(yīng)超過(guò)1500毫升。注意調(diào)節(jié)水與電解質(zhì)平衡，并給予足夠的維生素?；杳詴r(shí)間超過(guò)一周以上不能清醒者，應(yīng)行鼻飼流質(zhì)飲食，注意營(yíng)養(yǎng)。加強(qiáng)護(hù)理，定時(shí)翻身，清潔口腔，留置導(dǎo)尿管。呼吸道通暢，是處理腦挫裂傷的一項(xiàng)重要措施?；杳圆∪吮仨毤皶r(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，加強(qiáng)肺部感染的防治，使用有效的抗生素預(yù)防褥瘡、肺炎、尿路感染等。對(duì)昏迷深，短時(shí)間不能清醒的病人，應(yīng)及早施行氣管切開(kāi)術(shù)。3．保持呼吸道通暢：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓力，改善腦血循環(huán)及缺氧狀態(tài)，是治療腦挫裂傷的極為重要環(huán)節(jié)。脫水藥物：20%甘露醇，用法為1~2g/kg，靜脈推注或快速滴注，可每4~6小時(shí)重復(fù)一次。25%山梨醇的作用與劑量同甘露醇，但效力較弱。50%葡萄糖溶液脫水作用弱而短暫，且有顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，不能單純應(yīng)用。在脫水治療中應(yīng)注意預(yù)防失水和電解質(zhì)紊亂。（二）防治腦水腫腎上腺皮質(zhì)激素：可以改善血腦屏障功能和降低腦血管的通透性，對(duì)預(yù)防和治療腦水腫有明顯效果。中型腦損傷病人，要及早應(yīng)用。在緊急情況，應(yīng)先用脫水劑，同時(shí)予以腎上腺皮質(zhì)激素。常用氫化可的松和地塞米松，以地塞米松效果最好。激素類藥物有引起消化道出血的副作用，應(yīng)用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)一周。0102（三）激素的應(yīng)用No.1冬眠低溫能降低組織代謝，減少耗氧量，增強(qiáng)腦組織對(duì)缺氧的耐受力，減輕腦組織對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)，降低腦血管的通透性，阻止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展。No.2主要適用于嚴(yán)重腦挫裂傷和腦干損傷。應(yīng)用冬眠療法需同時(shí)進(jìn)行物理降溫，可用冰袋或冰帽進(jìn)行降溫。冬眠低溫應(yīng)盡早施行，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。低溫治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，注意預(yù)防肺炎和褥瘡的發(fā)生。（四）冬眠低溫療法腦挫裂傷常出現(xiàn)癲癇發(fā)作，并迅速引起高熱，心動(dòng)過(guò)速和呼吸困難，加重腦水腫，使病情惡化，必須加以控制。01應(yīng)用苯妥英鈉或安定，無(wú)效時(shí)可用硫賁妥鈉作靜脈麻醉。02（五）抗癲癇治療（六）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的應(yīng)用為了促進(jìn)受損細(xì)胞恢復(fù)功能，可應(yīng)用能量合劑和大量維生素以及谷氨酸鈉、γ-氨酪酸、施捷因(GM1)等。常用的手術(shù)是鉆孔探查術(shù)，但目前隨著CT的普及，根據(jù)CT攝片所見(jiàn)血腫的部位、范圍可直接行開(kāi)顱探查、血腫清除術(shù)。如有腦疝發(fā)生，可同時(shí)進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)。02對(duì)嚴(yán)重腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫的病人，必須爭(zhēng)分奪秒地及時(shí)施行手術(shù)，否則會(huì)造成極為嚴(yán)重的后果。01(七)、手術(shù)治療急性硬腦膜外血腫手術(shù)開(kāi)顱：急性硬腦膜外血腫手術(shù)開(kāi)顱：急性硬腦膜下血腫手術(shù)開(kāi)顱：腦內(nèi)血腫開(kāi)顱血腫清除術(shù)第一節(jié)腦疝發(fā)病機(jī)理當(dāng)顱腔內(nèi)發(fā)生局灶性或彌漫性病變，引起腦組織體積增大和顱內(nèi)壓增高，使部分腦組織發(fā)生移位，并從高壓處向低壓處擠壓，引起一系列臨床綜合癥，稱為腦疝。顱腦損傷(腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫)01顱內(nèi)腫瘤(腦膠質(zhì)瘤.腦膜瘤.腦垂體瘤).02腦寄生蟲(chóng)(腦囊蟲(chóng),腦包囊蟲(chóng).血吸蟲(chóng))03顱內(nèi)炎癥(腦炎.腦膜炎、腦膿腫)04高血壓性腦出血.腦梗死和腦缺氧。05腦疝病因在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中1根據(jù)腦疝發(fā)生的部位和所疝出的組織不同，可分為：2小腦幕切跡疝（或稱顳