呼吸衰竭的護理查房ICU張麗莉主要內(nèi)容1、病史匯報2、護理體檢3、護理診斷及措施4、知識擴展一、病史匯報ICU2床、胡進英，女，64歲，民族：漢，住院號：17005531，患者因“咳、痰、喘、悶10余年，再發(fā)加重10余天”入院。

既往史：疾病史：有“高血壓病、肺源性心臟病、2型糖尿病”史多年，不規(guī)則用藥外傷史：無

輸血史：否認有輸血史

藥物過敏史：無

家族史：家人有高血壓病史

一、病史匯報入院診斷：慢性阻塞性肺病急性加重肺源性心臟病2型糖尿病呼吸衰竭原發(fā)性高血壓病肺部感染入科時：

患者“咳、痰、喘、悶10余年，再發(fā)加重10余天”于9月4日入住我院內(nèi)二科。9月10日出現(xiàn)煩躁不安、不能應(yīng)答、意識模糊，伴抽搐，為進一步治療轉(zhuǎn)入我科。兩肺呼吸音粗，可及少許濕性啰音及哮鳴音。一、病史匯報實驗室檢查：9.5:白細胞3.98×109/L（偏低）,中性粒細胞72.1%（偏高），C反應(yīng)蛋白37.20mg/L（偏高）,糖化血紅蛋白8.6%（偏高）鉀2.8mmol/L（偏低）,鈉131.3mmol/L（偏低）,氯78.3mmol/L（偏低），二氧化碳38.5mmol/L（偏高）急查血氣：PH：7.46，PCO2:130mmHg,CO2:87mmHg左側(cè)放射冠腦梗塞（我科9月10日復(fù)查）患者病情極危重，予以心電監(jiān)護，給氧，保持呼吸道通暢，預(yù)防和治療包括肺部感染在內(nèi)的各種可能感染，保證水電解質(zhì)和營養(yǎng)均衡等對癥處理，因隨時有呼吸循環(huán)衰竭等危及生命惡性事件可能，遂入住我科。CT示：肺部支氣管炎（9月4日）一、病史匯報二、護理體檢患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)中，氣管插管接呼吸機輔助通氣中，氣管插管固定在位，通暢。神志：鎮(zhèn)靜、瞳孔：左/右：2.5/2.5mm、靈敏度：正常。生命體征：T36.8

℃P

79次/分

R

18次/分

BP136/88

mmHg

鼻粘膜完整，鼻中隔無彎曲胃管：固定在位，深度55cm，回抽胃液顏色正常。置管時間：2017.9.11

胸廓起伏正常，雙肺呼吸音粗。

腹部體檢：皮膚完好、軟，腸鳴音

3次/分。

尿管：固定在位，置入時間：2017.9.10

。尿袋在有效期內(nèi)。前日24小時尿量3100ml

四肢肌力無法查視，四肢皮膚完好。

Braden皮膚壓瘡評分：11分

氣體交換受損01急性意識障礙02感染03自理能力喪失04營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量05有皮膚完整性受損的危險06潛在并發(fā)癥07三、護理診斷及護理措施：三、護理診斷及護理措施：（一）、氣體交換受損：與呼吸衰竭、病人建立人工氣道采用人工輔助通氣有關(guān)。（9月10日）

護理目標：及時清除痰液，保持氣道通暢

護理措施：（1）保持室內(nèi)清潔，定時開窗通風，限制家屬探視。（2）及時清除呼吸道分泌物，吸痰時遵守無菌操作。

（3）加強氣道的濕化，定時向氣道內(nèi)滴入濕化液。

（4）做好機械通氣的護理。

護理評價：9.13聽診雙肺呼吸音較前清。氣道通暢。三、護理診斷及護理措施：（二）、急性意識障礙：與患者急性腦缺氧或二氧化碳潴留有關(guān)（9月10日）

護理目標：患者意識清楚，能對答

護理措施：（1）合理用氧：Ⅱ型呼衰應(yīng)給予低濃度，低流量鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。病情加重時，配合醫(yī)生機械通氣。

（2）保持呼吸道通暢：及時清理痰液，及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察平喘藥物的療效及副作用。

（3）加強安全防護，予床欄，約束帶等措施。

護理評價：患者意識模糊（9.13）感染：與呼吸道感染有關(guān)（9月10日）1護理目標：感染得到控制2護理措施：3遵醫(yī)囑予抗生素治療。4加強呼吸道管理，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。5加強生活護理，予會陰擦洗Bid，口腔護理Bid，床上擦浴Qd，保6持床單位的整潔與干燥。7護理評價：感染指標較前好轉(zhuǎn)。（9月13日）8三、護理診斷及護理措施：自理能力喪失：與腦部病變及昏迷有關(guān)（9月10）1護理目標：滿足患者日常生活需要2護理措施：3抬高肢體并保持肢體功能位，防止肢體水腫。4口腔護理Bid，會陰擦洗Bid，溫水擦浴Qd，修剪指（趾）甲，保持5患者清潔舒適。6保持床單位清潔干燥，取舒適臥位，協(xié)助Q2h翻身翻身，拍背。7予鼻飼流質(zhì)，保護胃腸道功能。8護理評價：患者日常生活需要可以滿足。（9月13日）9三、護理診斷及護理措施：三、護理診斷及護理措施：（五）、營養(yǎng)失調(diào)—低于機體需要量：與意識、進食障礙及高消耗有關(guān)（9月10日）護理目標：營養(yǎng)能保證機體需要量護理評價：患者營養(yǎng)狀況較前未變差，仍偏低。（9.13）護理措施：1、鼻飼流質(zhì)，每日鼻飼量＞1000ml，高熱量、高蛋白、高維生素、低脂易消化流質(zhì)飲食。2、定期檢測血生化水平，遵醫(yī)囑予靜脈補充脂肪乳、氨基酸及人血白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)。3、積極治療感染，降低機體消耗。有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)（9月10日）1護理目標：皮膚清潔無壓瘡2護理措施：3予以患者鼻飼流質(zhì)，加強營養(yǎng)，增強患者的皮膚彈性。4予患者寬松的衣服，勤擦洗更換，Q2h翻身。保護皮膚的完5整性，防止受損。6做好肛周護理，防止糞便刺激。7氣墊床應(yīng)用，保持床單元清潔干燥。8護理評價：皮膚完整無壓瘡。（9月13日）9三、護理診斷及護理措施：潛在的并發(fā)癥：與心臟驟停有關(guān)。密觀察患者神志及生命體征變化。囑正確用藥三、護理診斷及護理措施：四、知識擴展呼吸衰竭四、知識擴展呼吸衰竭的概念：指各種原因引起的肺通氣和或換氣功能嚴重障礙，以至在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。動脈血氧分壓可作為診斷的依據(jù)：(明確診斷)靜息狀態(tài)時，呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓高于50mmHg，無心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素，即為呼吸衰竭。按動脈血氧分析分（血氣分類）：型（缺氧性呼衰）：僅有缺氧，無二氧化碳潴留?！鷵Q氣障礙→PaO2＜60mmHg,PaCO2正?；蚪档?。型（高碳酸性呼衰）：既有缺氧，又有二氧化碳潴留?！闻萃獠蛔恪鶳aO2＜60mmHg，（PaCO2）＞50mmHg。四、知識擴展ADBC肺—動靜脈分流增加彌散障礙氧耗量增加通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機制：1、肺通氣功能障礙四、知識擴展呼吸困難：呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；嚴重時為淺快呼吸、點頭或提肩呼吸燈輔助呼吸肌參與呼吸運動；并發(fā)CO2麻醉時，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸；危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。發(fā)紺：時缺氧的典型表現(xiàn)，當Sa02＜90%或PaO2＜50mmHg時，可在口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的程度與還原性血紅蛋白含量相關(guān)，貧血病人發(fā)紺不明顯。休克至末梢循環(huán)障礙引起的發(fā)紺（Sa02正常）稱為外周性發(fā)紺。Sa02減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺。精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀，慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙；CO2潴留常表現(xiàn)為先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。肺性腦病表現(xiàn)為標簽淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。臨床表現(xiàn)四、知識擴展血液循環(huán)系統(tǒng)：CO2潴留→體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫→心率增快、血壓升高→腦血管擴張，產(chǎn)生博動性頭痛；嚴重缺氧、酸中毒→周圍循環(huán)衰竭→血壓下降、心律失常，甚至引起心臟驟停；慢