醫(yī)保報銷與理賠管理制度一、總則1.1規(guī)章目的本制度的訂立旨在規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保報銷與理賠工作，加強醫(yī)療費用的管理和掌控，確保醫(yī)保資金的合理使用，并提高患者的報銷效率和滿意度。1.2適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部涉及醫(yī)保報銷與理賠工作的科室、醫(yī)生、患者及相關人員。1.3相關法律依據(jù)醫(yī)院的醫(yī)保報銷與理賠工作必需依據(jù)國家有關醫(yī)保政策法規(guī)的規(guī)定進行。二、醫(yī)保報銷管理2.1醫(yī)保報銷資格患者需供應有效的醫(yī)療保險證明，包含醫(yī)保卡、社保號碼等。對沒有醫(yī)保資格或無有效證明的患者，不得進行醫(yī)保報銷。被保險人在就診前應確保其醫(yī)保有效期內(nèi)，不得報銷已過期的醫(yī)療費用。2.2報銷料子準備患者在就診前應自動索取診斷明細單、病歷記錄以及其他醫(yī)療費用相關料子。醫(yī)生應按規(guī)定在診斷明細單上認真記錄病情、重要治療措施、藥物使用等信息。醫(yī)生開具的處方藥品必需符合國家醫(yī)保目錄的規(guī)定。2.3報銷申請流程患者在就診后，將診斷明細單、病歷記錄等相關料子交給醫(yī)保窗口。醫(yī)保窗口負責審核患者提交的醫(yī)療費用報銷料子，確保其完整、準確、合規(guī)。審核通過后，醫(yī)保窗口將相關報銷信息錄入系統(tǒng)，并告知患者報銷金額和估計到款時間。2.4報銷審批與支出依據(jù)國家醫(yī)保政策與規(guī)定，醫(yī)保部門對報銷申請進行審核，并輔以抽查。對于存在弄虛作假、虛報費用等行為的，將取消其報銷資格并依法追究責任。經(jīng)過審核的報銷申請，醫(yī)保部門將布置相應的款項支出給醫(yī)院或患者，按規(guī)定時間布置資金結算。三、理賠管理3.1理賠申請條件患者應供應有效的理賠申請料子，包含理賠申請書、診斷明細單、病歷記錄、檢查檢驗結果等。醫(yī)生應供應符合診斷和治療實際的完整、準確的醫(yī)療記錄。3.2理賠申請流程患者在治療結束后，將理賠申請料子交給醫(yī)院財務部門。醫(yī)院財務部門負責審核理賠申請料子，確保其合規(guī)、完整、準確。審核通過后，財務部門將理賠申請料子提交給醫(yī)保部門。3.3理賠審批與支出醫(yī)保部門依據(jù)國家醫(yī)保政策與規(guī)定，對理賠申請進行審核，確保其符合醫(yī)保政策的要求。審核通過后，醫(yī)保部門將布置相應的理賠款項支出給醫(yī)院或患者，并按規(guī)定時間布置資金結算。四、監(jiān)督與考核4.1醫(yī)保監(jiān)督醫(yī)院設立醫(yī)保監(jiān)管部門，負責對醫(yī)保報銷與理賠工作進行監(jiān)督和管理，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正。醫(yī)院內(nèi)部建立醫(yī)保投訴處理機制，接收患者的投訴舉報，并進行調(diào)查處理。4.2考核與獎懲醫(yī)保部門依照相關規(guī)定對醫(yī)院的醫(yī)保報銷與理賠工作進行定期考核，對考核結果不合格的，將依法追究責任。對于醫(yī)院醫(yī)保報銷與理賠工作表現(xiàn)突出者，可按規(guī)定予以表揚和嘉獎。五、附則5.1監(jiān)督部門的職責醫(yī)保監(jiān)管部門應訂立相應的監(jiān)督規(guī)程，監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)保報銷與理賠工作的規(guī)范運行，保障醫(yī)保資金的安全與合理使用。5.2制度的修訂本制度依照國家相關醫(yī)保政策和規(guī)定訂立，修訂時應及時依據(jù)法律法規(guī)的變動進行調(diào)整，確保制度與國家政策保持全都。5.3生效日期本制度自發(fā)布之日起生效，具體執(zhí)行細則另行發(fā)布。以上為《醫(yī)保報