國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)

李泓波嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)（嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)）國(guó)家《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》第三版的要求服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確的、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。服務(wù)內(nèi)容：患者信息管理、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健康體檢。工作指標(biāo)：規(guī)范管理率。國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)（嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)）服務(wù)流程：國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)（嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)）個(gè)人檔案（紙質(zhì)）的要件

居民健康檔案（封面和個(gè)人基本信息表）

10個(gè)工作日錄入系統(tǒng)

個(gè)人信息補(bǔ)充表

10個(gè)工作日錄入系統(tǒng)

知情同意書

疾病診斷書或評(píng)估意見書

隨訪表

10個(gè)工作日錄入系統(tǒng)

健康體檢表

2周內(nèi)返體檢結(jié)果國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)（嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)）一、患者信息管理（一）內(nèi)容服務(wù)對(duì)象清楚（轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確的、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者）患者來源清楚（家屬提供、轉(zhuǎn)自承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）評(píng)估填表簽字（個(gè)人信息補(bǔ)充表、知情同意書、或第一次隨訪表）建立健康檔案（按居民健康檔案要求建檔）國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)（嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)）一、患者信息管理（二）常見問題

居民健康檔案封面編號(hào)錯(cuò)誤或與個(gè)人基信息表、補(bǔ)充信息表、隨訪表不一致，

出現(xiàn)空項(xiàng)、漏項(xiàng)。

個(gè)人補(bǔ)充信息表更新不及時(shí)：監(jiān)護(hù)人表網(wǎng)不一致；居委會(huì)人員變動(dòng)未及時(shí)更新；初次發(fā)病時(shí)間與首次抗精神病藥物治療時(shí)間邏輯錯(cuò)誤。國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)（嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)）二、隨訪評(píng)估（一）規(guī)范要求每年至少隨訪4次，其中每半年至少面訪1次。首次隨訪和獲得醫(yī)院轉(zhuǎn)介信息后10內(nèi)面訪。（二）隨訪間隔取決于本次隨訪時(shí)患者分類，即穩(wěn)定、基本穩(wěn)定和不穩(wěn)定。分2周、1個(gè)月、3個(gè)月三種。國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)（嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)）二、隨訪評(píng)估（三）常見問題

隨訪表空項(xiàng)漏項(xiàng)；

隨訪頻次不達(dá)標(biāo)；

超時(shí)錄入；（10個(gè)工作日內(nèi)應(yīng)錄入）

危險(xiǎn)性評(píng)估、目前癥狀、社會(huì)功能情況、自知力與本次隨訪分類邏輯問題。（村醫(yī)隨訪的質(zhì)量控制？）

不穩(wěn)定的無轉(zhuǎn)診單；（患者或監(jiān)護(hù)人簽字？）

有住院的或有體檢的或體檢項(xiàng)目不全的在隨訪表中漏記或網(wǎng)上漏錄；

藥物或劑量錯(cuò)誤；（調(diào)整藥物或劑量無處方？）

下次隨訪時(shí)間未按本次隨訪患者分類填寫。國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)（嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)）二、隨訪評(píng)估（四）隨訪目前癥狀與分類的判定（參考）1.幻覺；2.交流困難；3.猜疑；4.喜怒無常；5.行為怪異；6.興奮話多；7.傷人毀物；8.悲觀厭世；9.無故外走；10.自語(yǔ)自笑；11.孤僻懶散；12.其他不穩(wěn)定：1.3.4.5.6.7.8.9（4.6.7.8任一項(xiàng)需轉(zhuǎn)?？崎T診或住院治療）基本穩(wěn)定：10穩(wěn)定：2.11.12（無癥狀）國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)（嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)）三、分類干預(yù)（一）分類原則根據(jù)危險(xiǎn)因素評(píng)估分級(jí)、社會(huì)功能狀況、精神癥狀評(píng)估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病進(jìn)行分類干預(yù)。危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)6級(jí)：一罵二摔三家外，四五級(jí)邀警察來。自知力：完全、不全、缺失。國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)（嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)）三、分類干預(yù)（一）分類原則不穩(wěn)定：3-5級(jí)，或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病，即各項(xiàng)均較差?；痉€(wěn)定：1-2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差。穩(wěn)定：0級(jí)，且精神癥狀消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，即各項(xiàng)基本好。國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)（嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)）三、分類干預(yù)（二）分類干預(yù)1.不穩(wěn)定：3-5級(jí)，或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病，即各項(xiàng)均較差。對(duì)癥治療，建議轉(zhuǎn)診（填單），2周內(nèi)隨訪。2.基本穩(wěn)定：1-2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差。2周或1個(gè)月內(nèi)隨訪。（按規(guī)范分別對(duì)待處置）3.穩(wěn)定：0級(jí)，且精神癥狀消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，即各項(xiàng)基本好。3個(gè)月內(nèi)隨訪。（三）健康教育和康復(fù)指導(dǎo)健康教育、生活技能訓(xùn)練、心理支持（一人一策？）國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)（嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)）三、分類干預(yù)（四）常見問題

對(duì)危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí)、社會(huì)功能狀況、精神癥狀評(píng)估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病的判斷不夠或存在技術(shù)性、邏輯性差錯(cuò)。

對(duì)社會(huì)功能情況較差的理解？（個(gè)人生活料理、家務(wù)勞動(dòng)、生產(chǎn)勞動(dòng)及工作、學(xué)習(xí)能力、社會(huì)人際交往，相對(duì)性比較？）

健康教育和康復(fù)指導(dǎo)不夠。（從檔案中基本無反映？）國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)（嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)）小結(jié)（僅供參考）分類目前癥狀危險(xiǎn)性評(píng)估自知力社會(huì)功能情況藥物不良反應(yīng)軀體疾病隨訪頻次穩(wěn)定2.11.120基本恢復(fù)（完全）一般或良好無不良反應(yīng)穩(wěn)定3個(gè)月基本穩(wěn)定101--2較差（不全）至少一方面較差2周（1個(gè)月）不穩(wěn)定1.3.4.5.6.7.8.93--5缺乏（缺失）各項(xiàng)較差嚴(yán)重嚴(yán)重2周國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)（嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)）四、健康體檢（一）規(guī)范要求每年1次。征得監(jiān)護(hù)人與（或）患者本人同意。（二）內(nèi)容一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白細(xì)胞分類）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)（嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)）四、健康體檢（三）常見問題

健康體檢率不高；

實(shí)驗(yàn)室報(bào)告單簽字不全；

拒檢（或部分項(xiàng)目）簽字真實(shí)性？

健康檔案漏項(xiàng)、空項(xiàng)，選項(xiàng)錯(cuò)誤；

體檢結(jié)果反饋不及時(shí)或不詳；

后期檔案整理不細(xì)致（用藥情況，健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)問題較多）國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目評(píng)估培訓(xùn)（嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)）五、評(píng)估中的注意事項(xiàng)重精管理（抽查規(guī)范管理率≧75%不扣分，抽查復(fù)核數(shù)據(jù)≧75%且高于自報(bào)數(shù)據(jù)不扣分）評(píng)估主要看三項(xiàng)：個(gè)人檔案要件是否齊備；要件項(xiàng)目填寫是否正確；紙網(wǎng)電話核對(duì)是否一致。一些項(xiàng)目有1項(xiàng)未填（做）認(rèn)定不合格