中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范申報表_第1頁
中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范申報表_第2頁
中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范申報表_第3頁
中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范申報表_第4頁
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中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范基地申報表單位（蓋章）：法人代表：電話：聯(lián)系人：手機(jī)：申報時間：年月日

申報表基地名稱：單位名稱：性質(zhì)（國有/民營等）注冊時間基地總面積（畝）注冊資金（萬元）在職在編人數(shù)實(shí)際人數(shù)編制床位數(shù)實(shí)際床位數(shù)入住率上年服務(wù)人數(shù)上年服務(wù)收入中醫(yī)科人數(shù)是否獨(dú)立設(shè)置中醫(yī)科中醫(yī)科面積㎡（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）上年中醫(yī)服務(wù)收入注冊地址郵政編碼E-mail傳真聯(lián)合申報單位獲得榮譽(yù)稱號優(yōu)先自我推薦中醫(yī)壯瑤醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用及掌握情況基本概況（可另附頁）材料真實(shí)性承諾申報承諾：法人（代表）簽名（建設(shè)單位蓋章）年月日主管部門審核意見表經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：縣級相關(guān)部門會同審核意見：縣級中醫(yī)藥主管部門審核（蓋章）年月日經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：設(shè)區(qū)市綜合推薦意見：市級中醫(yī)藥主管部門審核（蓋章）年月日

中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范基地推薦匯總表市：填報人：聯(lián)系電話：序號所屬縣申報基地名稱申報人部門和職務(wù)手機(jī)備注推薦單位（蓋章）：

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