可編輯可編輯精品精品可編輯精品×××人民醫(yī)院壓瘡護(hù)理改進(jìn)小組壓瘡發(fā)生于長(zhǎng)期臥床病人且不能自行翻身病人，大小便失禁和多汗，皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦的刺激，使皮膚抵抗力降低者，老年體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等病人。壓瘡一旦發(fā)生不但會(huì)降低病人的生活質(zhì)量，耗費(fèi)大量的人力和財(cái)力，增加住院天數(shù)，而且還可能引起醫(yī)療糾紛。為了更有效地防治壓瘡，我院于2015年組建壓瘡護(hù)理專業(yè)小組對(duì)住院病人壓瘡的預(yù)防與護(hù)理，實(shí)施系統(tǒng)的監(jiān)管措施。一、壓瘡護(hù)理改進(jìn)小組的組成組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：秘書(shū)：成員：聯(lián)絡(luò)員：各病區(qū)護(hù)理質(zhì)控員。二、壓瘡護(hù)理改進(jìn)小組的工作目標(biāo)積極學(xué)習(xí)新知識(shí)，了解新進(jìn)展，應(yīng)用先進(jìn)理論和循證依據(jù)指導(dǎo)。臨床正確預(yù)防壓瘡和減少壓瘡發(fā)生率及適當(dāng)處理壓瘡，促進(jìn)壓瘡的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高壓瘡的預(yù)防與護(hù)理的有效性。三、壓瘡護(hù)理改進(jìn)小組工作職責(zé)1、參加相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)班，相關(guān)書(shū)籍文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，不斷充實(shí)專業(yè)知識(shí)體系，為所監(jiān)管科室上報(bào)的壓瘡高危病人及壓瘡病人提供預(yù)防及護(hù)理措施指導(dǎo)，適時(shí)進(jìn)行效果隨訪，網(wǎng)絡(luò)成員在科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，通過(guò)院內(nèi)專業(yè)小組知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)理論和實(shí)踐操作，為科室同事提供壓瘡預(yù)防和治療培訓(xùn)，參與并指導(dǎo)所在科室責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估，壓瘡預(yù)防及護(hù)理措施的制定，落實(shí)等?？删庉嬁删庉嬀肪房删庉嬀?、在護(hù)理部的指導(dǎo)下，協(xié)助做好對(duì)全院壓瘡護(hù)理的評(píng)估、指導(dǎo)、督導(dǎo)工作，3、制定和完善壓瘡護(hù)理評(píng)估表及工作流程。4、負(fù)責(zé)為壓瘡提供?？谱o(hù)理，提高護(hù)理人員在評(píng)估和處理壓瘡問(wèn)題上的?？谱o(hù)理知識(shí)及專科護(hù)理技巧，給予患者全面護(hù)理.5、組織對(duì)難免性壓瘡的確認(rèn)；科室經(jīng)申報(bào)壓瘡高危預(yù)警、并采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施而仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓瘡，壓瘡管理小組本著實(shí)事求是的原則，在24小時(shí)內(nèi)查看病人，確認(rèn)是否為難免性壓瘡，提出進(jìn)一步的防治措施。6、及時(shí)對(duì)護(hù)理工作中的壓瘡問(wèn)題給予評(píng)估和指導(dǎo)。組織小組成員討論分析，制定護(hù)理措施，跟蹤評(píng)價(jià)效果。7、及時(shí)搜集、關(guān)注、傳達(dá)、培訓(xùn)國(guó)內(nèi)外有關(guān)壓瘡護(hù)理的新知識(shí)、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)信息。8、每季度召開(kāi)小組工作會(huì)議，統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。四、壓瘡護(hù)理改進(jìn)小組的工作計(jì)劃1、制定工作職責(zé),明確分工:根據(jù)我院具體工作實(shí)際明確工作職責(zé),分工管理.每科室推薦一名護(hù)士為聯(lián)絡(luò)員,負(fù)責(zé)科室內(nèi)壓瘡管理工作的具體實(shí)施與指導(dǎo)2、完善壓瘡評(píng)估及上報(bào)工作:統(tǒng)一全院壓瘡評(píng)估表,鼓勵(lì)壓瘡上報(bào),完善壓瘡上報(bào)流程可編輯可編輯精品精品可編輯精品,科室護(hù)士長(zhǎng)每月上報(bào)壓瘡發(fā)生率.3、加強(qiáng)指導(dǎo)培訓(xùn)，促進(jìn)護(hù)士對(duì)壓瘡早期預(yù)防知識(shí)學(xué)習(xí)，重視基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)，使醫(yī)院護(hù)士熟練掌握高危皮膚的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及早期護(hù)理措施。4、在護(hù)理部的指導(dǎo)和安排下，由小組成員在全院護(hù)理業(yè)務(wù)上授課，讓全院護(hù)理人員了解壓瘡護(hù)理方面的知識(shí)和信息，轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，使護(hù)士熟練掌握高危皮膚的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及早期護(hù)理措施。5、每季度召開(kāi)小組護(hù)理工作會(huì)議，分析和總結(jié)壓瘡護(hù)理存在的問(wèn)題，擬定改進(jìn)措施，有小組會(huì)議記錄。五、壓瘡護(hù)理的上報(bào)流程：附圖：護(hù)理部2015年3月壓瘡護(hù)理的上報(bào)流程流程要點(diǎn)說(shuō)明可編輯可編輯精品精品可編輯精品評(píng)估根據(jù)壓瘡評(píng)估表評(píng)估病人的基本情況評(píng)估病人壓瘡的部位,面積,深淺,分期等基本情況將評(píng)估結(jié)果記錄在住院病人皮膚壓瘡評(píng)估與交班報(bào)告上1院內(nèi)發(fā)生的和院外發(fā)生的壓瘡發(fā)現(xiàn)后均應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)2由護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告給護(hù)理部3三度的壓瘡要在24小時(shí)內(nèi)口頭報(bào)告護(hù)理部或壓瘡小組4一度,二度壓瘡應(yīng)72小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)壓瘡報(bào)告上報(bào)護(hù)理部或壓瘡小組5凡發(fā)生壓瘡而發(fā)現(xiàn)科室隱瞞不報(bào)告者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相應(yīng)規(guī)定處理報(bào)告填寫(xiě)壓瘡報(bào)告表患者壓瘡報(bào)告/督導(dǎo)表需描述壓瘡的部位,面積,深淺,分期,院外帶入還是院內(nèi)發(fā)生,制定相應(yīng)的護(hù)理措施,護(hù)士再填寫(xiě)檢查意見(jiàn)壓瘡護(hù)理專業(yè)小組檢查,指導(dǎo)專家下臨床檢查,指導(dǎo)并提出意見(jiàn)健康教育1要詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防壓瘡的目的及注意事項(xiàng)2患者及家屬懂得如何配合跟蹤處理,評(píng)價(jià)1定時(shí)評(píng)價(jià)措施的落實(shí)情況2及時(shí)記錄壓瘡的發(fā)展,轉(zhuǎn)歸情況3患者出院或死亡后將患者壓瘡報(bào)告/督導(dǎo)表及時(shí)交回護(hù)理部,科室備存一份4患者轉(zhuǎn)科時(shí),應(yīng)將皮膚情況在交接單中填寫(xiě)清楚，壓瘡觀察記錄表交轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)觀察填寫(xiě)難免壓瘡申報(bào)/督導(dǎo)表科室：床號(hào)：姓名：性別：年齡：住院號(hào)：診斷：入院日期：護(hù)理級(jí)別：身高：體重：可編輯可編輯精品精品可編輯精品申報(bào)難免壓瘡必須符合以下條件：強(qiáng)迫體位，如重要臟器功能衰竭（肝衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白＜30g/L、極度清瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者。請(qǐng)?jiān)谝韵滤械臈l件中選擇是否：必備條件和選擇條件1.1必備條件強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身（是否）造成強(qiáng)迫體位的原因①昏迷（是否）②肝功能衰竭（是否）③心力衰竭（是否）④呼吸衰竭（是否）⑤偏癱（是否）⑥高位截癱（是否）⑦骨盆骨折（是否）⑧生命體征不穩(wěn)定（是否）1.2可選條件①高齡（≥70歲）（是否）②白蛋白＜30g/L（是否）③極度消瘦（是否）④高度水腫（是否）⑤大小便失禁（是否）⑥其它2、預(yù)防措施：見(jiàn)皮膚壓瘡預(yù)防措施實(shí)施表3、轉(zhuǎn)歸情況：發(fā)生壓瘡（是否），壓瘡發(fā)生時(shí)間部位大小分期上級(jí)主管部門(mén)審核意見(jiàn)：符合難免壓瘡申報(bào)的必備條件（是否），符合可選條件中的第條，請(qǐng)務(wù)必做好護(hù)理。報(bào)告人：報(bào)告時(shí)間：科護(hù)士長(zhǎng)：日期預(yù)防措施是否到位建議轉(zhuǎn)歸督導(dǎo)人護(hù)士長(zhǎng)皮膚壓瘡預(yù)防措施實(shí)施表可編輯可編輯精品精品可編輯精品日期預(yù)防措施減輕局部壓力氣墊床泡沫敷料定時(shí)更換體位每小時(shí)一次每?jī)尚r(shí)一次床單位情況平整清潔、無(wú)碎屑干燥改善營(yíng)養(yǎng)飲食改善腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)皮膚護(hù)理保持皮膚適度濕潤(rùn)保持皮膚清潔局部使用硅膠敷料改善措施排泄物及時(shí)清理分泌物處理得當(dāng)其他措施局部換藥局部用藥壓瘡貼實(shí)施者簽字備注：1、本表格中的措施落實(shí)時(shí)間與評(píng)估表時(shí)間一致；2、每項(xiàng)空白處可根據(jù)具體實(shí)施情況進(jìn)行增添。皮膚壓瘡觀察記錄表可編輯可編輯精品精品可編輯精品病人姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào)：診斷：入院/轉(zhuǎn)入時(shí)間：=1\*CHINESENUM3一、壓瘡來(lái)源：□院外□科外□科內(nèi)=2\*CHINESENUM3二、壓瘡發(fā)生/發(fā)現(xiàn)日期：年月日=3\*CHINESENUM3三、部位：1、骶尾2、髖部3、脊柱4、肩胛5、肘部6、膝部7、外踝8、足跟9、枕部10、耳廓11、其他壓瘡面積（cm）：=4\*CHINESENUM3四、分級(jí)：1、Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期2、Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期3、Ⅲ期：淺度潰瘍期4、Ⅳ期：深度潰瘍期=5\*CHINESENUM3五、創(chuàng)面情況：1.紅腫2.滲血滲液（水泡）3.潰爛4.化膿5.壞死6.惡臭7.其他=6\*CHINESENUM3六、治療方法：1.鹽水換藥2.敷油紗3.烤燈4.褥瘡膜5.抗生素6.其他=7\*CHINESENUM3七、護(hù)理措施：1、一般處理2、翻身+皮膚檢查3、翻身+氣墊床+皮膚檢查4、翻身+新型敷料+皮膚檢查5、其他=8\*CHINESENUM3八、轉(zhuǎn)歸：1、干燥2、結(jié)痂3、愈合4、未愈日期班次部位分級(jí)創(chuàng)面情況治療護(hù)理措施轉(zhuǎn)歸簽字可編輯可編輯精品精品可編輯精品患者壓瘡報(bào)告/督導(dǎo)表科室：床號(hào)：姓名：性別：年齡：住院號(hào)：診斷：護(hù)理級(jí)別：身高：體重：入院日期：壓瘡發(fā)生日期：壓瘡來(lái)源：□家庭□養(yǎng)老院□其他醫(yī)院□其他壓瘡部位：1.枕骨粗隆2.肩胛部3.肘部4.脊椎體隆突處5.骶尾處6.左、右足跟部7.耳廓8.肩峰9.肋骨10.髖部11.膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)12.膝關(guān)節(jié)外側(cè)13.內(nèi)踝14.外踝15.髂嵴16.足尖17.坐骨結(jié)節(jié)18.股骨粗隆19.右側(cè)小腿各部位壓瘡面積：分期：□Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）皮膚完整，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，壓之不退色。□Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂；也可為完整或破潰的充血性水皰?！酡笃冢\度潰瘍期）全層皮膚缺失，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有潛行和竇道?！酡羝冢▔乃罎兤冢┤珜悠つw缺失，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可有壞死組織，膿性分泌物增多，有臭味，通常有潛行和竇道?！醪豢煞制谌尤睋p，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。□可疑深部組織損傷局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。注：多部位壓瘡請(qǐng)?jiān)诜制谧⑨尯罂瞻滋幾⒚鲏函彶课?。?chuàng)面情況：□紅腫□滲血滲液（水泡）□潰爛□化膿□壞死□惡臭□其他注：多部位壓瘡請(qǐng)?jiān)趧?chuàng)面情況后注明壓瘡部位?；颊郀顟B(tài)：□意識(shí)不清□癱瘓□大小便失禁□老年人（＞65歲）□使用鎮(zhèn)靜劑□肥胖者□水腫病人□消瘦者□營(yíng)養(yǎng)不良□發(fā)熱病人□疼痛病人□石膏固定的病人治療方法：□補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)□抗感染治療□換藥□外科手術(shù)□其他護(hù)理措施：□Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）去病因，防受壓，強(qiáng)預(yù)防，透明貼?！酡蚱冢ㄑ仔越?rùn)期）護(hù)皮膚，防感染，需消毒，潰瘍貼?！酡笃冢\度潰瘍期）清傷口，除壞死，控感染，泡沫貼?！酡羝冢▔乃罎兤冢┏桂?，控竇道，護(hù)骨肉