醫(yī)院病歷檔案管理制度一、前言

為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案的管理，保障患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。

二、病歷保存管理

1.病歷資料的保存應(yīng)當(dāng)遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則。

2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的病歷檔案室，配備具有醫(yī)療知識(shí)和檔案管理經(jīng)驗(yàn)的專職或兼職人員負(fù)責(zé)病歷檔案的保存管理。

3.病歷檔案室應(yīng)具備防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)、防塵等條件，確保病歷資料的安全。

4.紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行分類、整理、裝訂，并存放在病歷檔案室內(nèi)。電子病歷應(yīng)采用可靠的存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。

5.醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷資料保存期限規(guī)定，如下：

（1）住院病歷：自患者出院之日起保存至少30年；

（2）門診病歷：自患者最后一次就診之日起保存至少15年；

（3）特殊病歷：如涉及醫(yī)療事故、傳染病、遺傳病等，應(yīng)長(zhǎng)期保存。

6.病歷檔案管理人員應(yīng)定期對(duì)病歷資料進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)破損、缺失、字跡不清等問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)修復(fù)、補(bǔ)充、復(fù)制，確保病歷資料的完整性。

7.醫(yī)院應(yīng)制定病歷資料銷毀制度，對(duì)達(dá)到保存期限且無(wú)特殊規(guī)定的病歷資料進(jìn)行審批、登記、銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)有病歷檔案管理人員參與，并做好銷毀記錄。

8.病歷檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者隱私信息，不得擅自將病歷資料帶出病歷檔案室。如有違反，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

三、病歷書(shū)寫

1.病歷書(shū)寫要求

（1）病歷書(shū)寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，反映患者的病情及診療過(guò)程。

（2）病歷書(shū)寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰，不得涂改、撕毀。

（3）病歷書(shū)寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用口語(yǔ)、方言和縮寫。

（4）病歷書(shū)寫應(yīng)遵循醫(yī)療倫理原則，尊重患者隱私，保護(hù)患者權(quán)益。

2.病歷書(shū)寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷應(yīng)包括：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及建議等內(nèi)容。

（2）住院病歷應(yīng)包括：患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

3.病歷書(shū)寫時(shí)效

（1）門（急）診病歷應(yīng)在就診當(dāng)日完成。

（2）住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，病程記錄應(yīng)及時(shí)更新，手術(shù)、麻醉等相關(guān)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）病歷資料應(yīng)在患者出院或最后一次就診后，由責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士整理、審核。

（2）經(jīng)審核合格的病歷資料，由病歷檔案管理人員進(jìn)行分類、編目、裝訂。

（3）病歷資料歸檔應(yīng)遵循一事一檔、一人一檔的原則。

2.歸檔要求

（1）病歷資料歸檔應(yīng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

（2）紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定順序裝訂，電子病歷應(yīng)進(jìn)行數(shù)字化處理，確保可查閱、可追溯。

（3）病歷檔案管理人員應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行整理、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

3.歸檔范圍

（1）住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告等。

（2）門（急）診病歷：包括就診記錄、檢查報(bào)告、處方等。

（3）特殊病歷：如傳染病報(bào)告、死亡病例討論、醫(yī)療事故鑒定等。

4.歸檔保管

（1）病歷資料歸檔后，應(yīng)存放于病歷檔案室內(nèi)，確保安全、保密。

（2）病歷檔案管理人員應(yīng)建立病歷資料索引，便于查找和利用。

（3）醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷檔案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，為醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循保密、合規(guī)、便捷的原則。

（2）查閱病歷資料的人員應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療知識(shí)或法律資質(zhì)。

（3）查閱病歷資料不得影響醫(yī)療工作的正常進(jìn)行。

2.查閱權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱和復(fù)制其病歷資料。

（2）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要，經(jīng)相關(guān)管理部門批準(zhǔn)，可以查閱病歷資料。

（3）司法機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政部門等依法需要查閱病歷資料的，應(yīng)出示相關(guān)證件和手續(xù)。

3.查閱流程

（1）申請(qǐng)查閱病歷資料的人員應(yīng)向病歷檔案管理部門提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

（2）病歷檔案管理人員應(yīng)在收到申請(qǐng)后，審核查閱申請(qǐng)的合法性、合規(guī)性。

（3）審核通過(guò)后，查閱人員應(yīng)在病歷檔案管理部門指定的地點(diǎn)和時(shí)間查閱病歷資料。

4.查閱要求

（1）查閱病歷資料時(shí)，應(yīng)保持病歷的原始狀態(tài)，不得折疊、涂改、損毀。

（2）查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷資料保密制度，不得泄露患者隱私信息。

（3）病歷檔案管理部門應(yīng)做好查閱記錄，記錄查閱人員、時(shí)間、目的等信息。

5.查閱限制

（1）涉及患者隱私的病歷資料，未經(jīng)患者同意，不得查閱。

（2）涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密等特殊病歷資料，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。

6.異議處理

（1）查閱人員對(duì)病歷資料有異議的，應(yīng)向病歷檔案管理部門提出書(shū)面申請(qǐng)，要求更正或補(bǔ)充。

（2）病歷檔案管理部門應(yīng)在收到異議申請(qǐng)后，及時(shí)調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果作出處理。

7.法律責(zé)任

（1）查閱病歷資料的人員違反保密制度，泄露患者隱私的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

（2）病歷檔案管理部門未按照規(guī)定管理病歷資料，導(dǎo)致病歷資料丟失、損毀的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實(shí)性、合法性、必要性原則。

（2）復(fù)制病歷資料應(yīng)保證內(nèi)容完整、字跡清晰、格式一致。

（3）病歷復(fù)制不得侵犯患者隱私和他人合法權(quán)益。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷資料。

（2）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要，經(jīng)相關(guān)管理部門批準(zhǔn)，可以復(fù)制病歷資料。

（3）司法機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政部門等依法需要復(fù)制病歷資料的，應(yīng)出示相關(guān)證件和手續(xù)。

3.復(fù)制申請(qǐng)

（1）申請(qǐng)復(fù)制病歷資料的人員應(yīng)向病歷檔案管理部門提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

（2）病歷檔案管理部門應(yīng)在收到申請(qǐng)后，審核復(fù)制申請(qǐng)的合法性、合規(guī)性。

（3）審核通過(guò)后，病歷檔案管理部門應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷資料的復(fù)制工作。

4.復(fù)制要求

（1）病歷資料復(fù)制應(yīng)采用可靠的技術(shù)和設(shè)備，確保復(fù)制品的質(zhì)量。

（2）復(fù)制的病歷資料應(yīng)加蓋病歷檔案管理部門印章，標(biāo)注“復(fù)制件”字樣。

（3）病歷檔案管理部門應(yīng)做好復(fù)制記錄，記錄復(fù)制人員、時(shí)間、數(shù)量等信息。

5.復(fù)制費(fèi)用

（1）病歷資料復(fù)制費(fèi)用應(yīng)按照國(guó)家和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（2）病歷檔案管理部門應(yīng)在復(fù)制前告知申請(qǐng)人相關(guān)費(fèi)用，申請(qǐng)人需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付。

6.法律責(zé)任

（1）未經(jīng)授權(quán)擅自復(fù)制病歷資料的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

（2）病歷檔案管理部門在復(fù)制過(guò)程中泄露患者隱私的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

7.復(fù)制件使用

（1）復(fù)制的病歷資料僅限于申請(qǐng)人的合法用途，不得用于其他目的。

（2）申請(qǐng)人應(yīng)妥善保管復(fù)制的病歷資料，防止泄露患者隱私。

8.復(fù)制件銷毀

（1）申請(qǐng)人完成合法用途后，應(yīng)將復(fù)制的病歷資料銷毀。

（2）病歷檔案管理部門應(yīng)做好銷毀記錄，確保病歷資料安全。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)涉及爭(zhēng)議的病歷進(jìn)行封存。

（2）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人要求封存病歷的，醫(yī)院應(yīng)予以配合。

（3）封存病歷應(yīng)保持原貌，不得進(jìn)行任何形式的修改、涂抹。

2.封存流程

（1）病歷封存應(yīng)由病歷檔案管理部門負(fù)責(zé)，并通知相關(guān)部門和人員。

（2）封存時(shí)，應(yīng)有兩名以上見(jiàn)證人在場(chǎng)，其中至少一名應(yīng)為非醫(yī)院工作人員。

（3）封存后，應(yīng)在病歷袋或病歷夾上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.啟封條件

（1）封存病歷需要提供給司法機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政部門等依法進(jìn)行查閱或復(fù)制時(shí)，可予以啟封。

（2）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人同意啟封時(shí)，可進(jìn)行啟封。

（3）啟封應(yīng)由原封存人或其授權(quán)代表在兩名以上見(jiàn)證人到場(chǎng)的情況下進(jìn)行。

4.啟封流程

（1）啟封前，應(yīng)核實(shí)啟封申請(qǐng)的合法性，確保啟封符合規(guī)定。

（2）啟封時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷夾上注明啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

（3）啟封后，應(yīng)確保病歷資料的完整性和安全性，防止泄露患者隱私。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)的原則。

（2）醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理組織，明確各部門和人員的職責(zé)。

2.質(zhì)量管理措施

（1）定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫質(zhì)量。

（2）設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，對(duì)病歷進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并整改。

（3）建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行量化考核，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

3.質(zhì)量改進(jìn)