高危低鉀血癥患者加速治療專家共識（東湖共識）演講人：醫(yī)學生文獻學習概述01概述定義：血漿鉀濃度<3.5mmol/L即為低鉀血癥，是兒童和成人較常見的電解質(zhì)紊亂情況。常見成因：原發(fā)性疾病影響：像遠端腎小管酸中毒、甲狀腺功能亢進、腎上腺腺瘤等原發(fā)性疾病可直接導致。疾病生理反應：大量出汗、腹瀉和嘔吐等身體的生理反應會引起。先天或遺傳性疾病因素：部分先天或遺傳性疾病也與之相關(guān)。治療措施影響：例如使用利尿劑等常見治療手段是鉀缺乏的常見來源。危害影響：約20%住院患者會出現(xiàn)低鉀血癥，且會使死亡率增加兩倍。同時，床旁快檢結(jié)果可能存在誤差，出現(xiàn)假性高鉀或血鉀正常（實際低鉀）的情況，需加以注意。病理生理基礎02（一）鉀離子在人體中的作用及正常范圍關(guān)鍵作用：鉀是細胞內(nèi)液的主要陽離子（濃度達150mmol/L），其參與Na?-K?-ATP酶的工作，對促進跨細胞離子轉(zhuǎn)運有著重要作用必須保持精確的細胞內(nèi)、外濃度，以此產(chǎn)生電梯度，實現(xiàn)人體基本的生理功能。正常范圍：細胞外液中鉀的正常范圍約為3.5-5.0mmol/L。（二）低鉀血癥的臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：多表現(xiàn)為乏力，常伴有非特異性的心電圖ST-T改變，QT間期延長。嚴重表現(xiàn)：肢體肌力明顯降低（下肢多先出現(xiàn)）、四肢疼痛，還可出現(xiàn)呼吸困難，頻發(fā)室性早搏、室速、室顫或心臟停搏等，嚴重危及患者生命。（三）導致血鉀降低的原因及機制（急性與慢性低鉀血癥對比）總體原因：主要是排泄增加、攝入量減少和細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運增加這幾方面因素導致血鉀降低。急性低鉀血癥：血鉀水平及表現(xiàn)：患者往往血鉀<2.8mmol/L時，出現(xiàn)明顯肢體無力的臨床表現(xiàn)。機制：血清鉀離子迅速丟失，細胞內(nèi)鉀離子來不及轉(zhuǎn)移至細胞外代償，導致細胞內(nèi)外鉀離子濃度比值加大，細胞出現(xiàn)超極化而不易爆發(fā)動作電位。處理要點：補鉀可按照先快后慢的原則，這樣既能快速改善癥狀，又可避免細胞內(nèi)外鉀離子濃度差過快減小，防止出現(xiàn)治療性高鉀血癥。（三）導致血鉀降低的原因及機制（急性與慢性低鉀血癥對比）慢性低鉀血癥：血鉀水平及表現(xiàn)：出現(xiàn)與急性低鉀血癥同樣肢體無力癥狀時，提示血鉀可能已<2.0mmol/L，甚至更低。機制：血清鉀丟失速度慢，細胞內(nèi)鉀離子有足夠時間轉(zhuǎn)移到細胞外進行代償，細胞興奮性從正常狀態(tài)過渡到易興奮狀態(tài)，當長時間依賴細胞內(nèi)鉀離子轉(zhuǎn)移代償而未糾正血清鉀丟失，終將導致失代償，此時細胞膜上可開放的鈉通道已不足引起動作電位的產(chǎn)生，便出現(xiàn)低鉀表現(xiàn)，屬于高危低鉀血癥。處理要點：在補充鉀離子時，要特別留意快速升高的血鉀，可能會進一步縮小細胞內(nèi)外鉀離子濃度差，直接導致心臟驟停。分類及診斷03一、低鉀血癥的分類多種分類方法：按血鉀水平分：可分為輕度、中度、重度。按低鉀原因分：包括攝入減少、丟失過多、分布異常等類別。按丟失或分布部位分：有細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、皮膚汗液丟失、消化道丟失、腎臟丟失、漿膜腔丟失、血液途徑丟失等不同類型。按遺傳因素和非遺傳因素分。按發(fā)生速度分（筆者分類方式）：急性低鉀血癥：短時間內(nèi)細胞外液鉀離子急劇下降，使細胞內(nèi)外鉀離子濃度差增大，靜息電位顯著增大。臨床癥狀取決于血鉀下降速度和程度，且在不同組織表現(xiàn)各異。慢性低鉀血癥：血清鉀離子濃度下降緩慢，細胞內(nèi)外鉀離子均降低，靜息膜電位變化不大，臨床癥狀相對不明顯。慢性低鉀血癥急性發(fā)作：存在導致慢性低鉀的條件，往往血清鉀離子濃度嚴重減低（多<2.5mmol/L），且伴有嚴重急性低鉀血癥的癥狀。特殊強調(diào)：臨床上血鉀<2.0mmol/L的患者在重度低鉀血癥基礎上更容易出現(xiàn)惡性心律失常，為強調(diào)糾正的緊迫性，將其稱為高危低鉀血癥。二、低鉀血癥的診斷確診依據(jù)：除考慮誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)（如乏力、肌肉酸痛、脹痛等）外，確診主要依靠靜脈血鉀濃度的檢測結(jié)果。常規(guī)生化檢測技術(shù)獲取靜脈血鉀結(jié)果通常耗時40min以上。輔助診斷方法建議：急查動靜脈血氣，參考血氣分析中的鉀離子水平，并結(jié)合床邊心電圖T波高尖、QT間期延長等變化來進行診斷，可為嚴重低鉀血癥的治療快速提供趨勢診斷依據(jù)。二、低鉀血癥的診斷相關(guān)疾病鑒別診斷要點：Fanconi綜合征：合并有低鈉、低磷、低鉀、低尿酸情況時要考慮該綜合征。腎上腺腺瘤：對于伴有高血壓的年輕低血鉀患者，需要排除腎上腺腺瘤的可能。Liddle綜合征：伴有高血壓、高血鈉、代謝性堿中毒的低鉀血癥患者，要考慮此綜合征。Gitlerman綜合征與Bartter綜合征：血壓正常且存在代謝性堿中毒并低鉀血癥的患者，要鑒別Gitlerman綜合征（伴有低鈣尿癥）和Bartter綜合征（伴有高鈣尿癥）。二、低鉀血癥的診斷其他特殊情況：合并慢性咳喘的患者出現(xiàn)低鉀血癥，常常是長期使用甘草片或茶堿中毒導致。急性單核細胞白血病患者可能出現(xiàn)難治性低鉀血癥，原因是腎小管功能障礙，繼發(fā)于急性單核細胞白血病中單核細胞釋放的溶菌酶，且單核細胞產(chǎn)生的腎素樣物質(zhì)也會導致低鉀血癥和代謝性堿中毒。假性低鉀血癥是因血液樣本中大量代謝活躍的細胞增加了Na?-K?ATP酶的活性，導致鉀內(nèi)流增加而出現(xiàn)的情況。治療04一、總體治療原則及思路無論病因如何，低鉀血癥作為重要電解質(zhì)紊亂需解決，氯化鉀是糾正多數(shù)低鉀血癥的首選藥物。以往補鉀方式多遵循口服較靜脈安全原則靜脈補鉀有速度（不超過20mmol/h，緊急情況在嚴密監(jiān)護下不超過30mmol/h）和濃度（不超過40mmol/L）限制。治療需注意針對病因治療以及補鉀治療時每日氯化鉀總量控制在200mmol以內(nèi)重度低鉀血癥按常規(guī)原則需3-4天補足血鉀、改善癥狀本專家共識依據(jù)病理生理基礎理論采用新思路快速糾正高危低鉀血癥（<2.0mmol/L），對合并特殊伴隨疾病的患者，要注意水、電解質(zhì)管理特殊性，且高危低鉀血癥患者均需行心電監(jiān)護、開通靜脈通道等準備，并積極尋找原發(fā)病因處理，防止鉀離子繼續(xù)丟失。一、總體治療原則及思路二、各治療方式及要點口服補鉀推薦意見：若無口服補鉀禁忌癥，盡量以口服為主。優(yōu)勢：速度快，額外液體負荷小，胃腸道吸收鉀離子速度快且均衡，對低鉀造成的腸道功能障礙患者同樣有效，還能改善胃腸功能?？墒褂?0%氯化鉀注射液口服，不建議用氯化鉀緩釋片（吸收緩慢且有灼傷胃腸黏膜風險），不能耐受口服氯化鉀液體者可口服枸櫞酸鉀或經(jīng)直腸補鉀（用枸櫞酸鉀要注意肝功能）。每次給予10%氯化鉀口服不超過40mL（53.6mmol），每兩次給藥間隔不少于30-60min。二、各治療方式及要點中心靜脈補鉀推薦意見：重度低鉀血癥患者無法經(jīng)口補充鉀離子或口服治療效果不佳者，應盡早開通中心靜脈補鉀。原因及操作要點：重度低鉀血癥患者經(jīng)外周靜脈補鉀效果不理想且液體負荷大，采用股靜脈穿刺便于穿刺且為搶救留空間。按靜脈補鉀速度原則，經(jīng)中心靜脈使用10%氯化鉀10mL（每克含13.4mmol）速度應控制在14.5mL/h以內(nèi)，建議從10mL/h開始（周期性低鉀麻痹患者不超過10mmol/h）泵入，逐步升高血鉀水平到4mmol/L以上。二、各治療方式及要點邊補鉀邊監(jiān)測推薦意見：補鉀過程中，密切監(jiān)測血鉀水平變化。監(jiān)測方式及頻率：補鉀時交替采用靜脈血生化檢查和動靜脈血氣檢查檢測血鉀水平，兼顧血pH值，采血盡量減少疼痛刺激等避免誘發(fā)迷走反射。重度低鉀血癥或血鉀波動明顯（0.5mmol/L）特別是血鉀<2.0mmol/L時，每1h檢測1次血鉀，血鉀恢復到3.0mmol/L以上，每2h檢測1次血鉀，停止治療后再復查1次血鉀。使用氯化鉀治療時要注意血鎂水平，合并低鎂血癥者可用門冬氨酸鉀鎂補鉀，對特定代謝性酸中毒低鉀血癥患者要警惕腎小管酸中毒，用枸櫞酸鉀補鉀時注意肝功能，采集標本要防止誤差導致血樣稀釋和溶血。二、各治療方式及要點鉀離子細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運加速治療技術(shù)推薦意見：當血鉀水平正常而肌力未恢復時，可采用葡萄糖聯(lián)合胰島素加快血清鉀轉(zhuǎn)運到細胞內(nèi)，但要注意轉(zhuǎn)鉀治療后血鉀水平會降低。作用及案例：針對高危低鉀特別是慢性低鉀血癥急性發(fā)作患者，傳統(tǒng)補鉀需時間讓細胞外鉀離子轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)，采用葡萄糖聯(lián)合胰島素和鉀離子方法可加速細胞外鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加速治療。如實際案例中患者血鉀達4.0mmol/L停止補鉀但肌力未恢復，采用該轉(zhuǎn)鉀治療后，血鉀下降且肌力恢復，能緩解臨床癥狀、減少肌肉細胞損傷、縮短病程。不過對采用靜脈推注補鉀糾正心跳驟停方法，專家組經(jīng)驗有限不做建議。二、各治療方式及要點低鈣抽搐的處理推薦意見：在補鉀過程中出現(xiàn)典型低鈣性抽搐，可考慮補充鈣離子。處理方式及案例：補鉀使鉀離子升高到一定程度時，鈣離子會向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)低鈣血癥致抽搐，可暫停補鉀，給予葡萄糖酸鈣泵入糾正實際案例中部分患者轉(zhuǎn)鉀治療后出現(xiàn)低鈣樣手抽搐，急查血鈣后補充靜脈緩慢靜推10%葡萄糖酸鈣15mL得以緩解。二、各治療方式及要點合并呼吸衰竭、心跳驟停的處理推薦意見：高危低鉀患者出現(xiàn)呼吸衰竭，可使用呼吸機治療；對于心跳驟停者，立即行心肺復蘇。具體處理：合并呼吸衰竭和血流動力學不穩(wěn)患者，呼吸費力時及時氣管插管用呼吸機輔助呼吸，待低鉀血癥糾正、肌力恢復后盡早撤離呼吸機若因低鉀誘發(fā)惡性心律失常甚至心臟停跳、血流動力學崩潰，應立即行心肺復蘇，有條件時可行靜動脈體外膜肺氧合渡過危險期。二、各治療方式及要點反跳性高鉀和其他情況注意要點：對于轉(zhuǎn)移性低鉀血癥（如堿中毒等情況）補鉀治療時需警惕血鉀反跳致高鉀血癥，細胞Na-K-ATP轉(zhuǎn)運體受抑制情況下相關(guān)補鉀方法無效甚至有高血鉀風險。若有相應靜脈管路且有持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）指征，可通過調(diào)整治療處方中鉀離子含量糾正嚴重低鉀。常用的補鉀物質(zhì)特點05一、各類補鉀物質(zhì)特點氯化鉀：常用原因：含鉀離子高且容易獲得，所以在臨床補鉀治療中較為常用。含鉀量：1g氯化鉀約含鉀離子13.4mmol。刺激性情況：無論是口服還是靜脈使用，都會對人體產(chǎn)生一定刺激性。枸櫞酸鉀：適用情況：對于不能耐受氯化鉀或者患有腎小管酸中毒的患者，可以使用枸櫞酸鉀進行治療。含鉀量：1g枸櫞酸鉀約含鉀離子9mmol。特殊作用及注意事項：枸櫞酸經(jīng)肝臟代謝后可產(chǎn)生碳酸氫根，對于合并酸中毒的患者能夠同時起到糾正酸中毒的作用。不過在使用時需要特別留意患者的肝功能情況，而且一般醫(yī)療單位并沒有將其作為常規(guī)備用藥物。一、各類補鉀物質(zhì)特點門冬氨酸鉀鎂：含鉀量及特點：1g門冬氨酸鉀鎂約含鉀離子3mmol，同時還含有鎂離子3.5mmol。適用情況：由于其含鉀離子量相對較低，一般不作為補鉀的首選藥物，但對于合并低鎂血癥的患者來說，使用它有利于升高血鉀水平。谷氨酸鉀：適用情況：比較適用于肝功能衰竭的輕中度低鉀患者。一、各類補鉀物質(zhì)特點保鉀利尿劑（針對特定低鉀患者情況）：適用情況