XX市人民醫(yī)院

十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

目錄

一、首診負責制度..............................................1

二、會診制度..................................................3

三、三級查房制度..............................................6

四、死亡病例討論制度..........................................9

五、手術(shù)分級管理制度..........................................10

六、臨床用血審核制度........................................14

七、急危重患者搶救制度........................................17

八、疑難病例討論制度..........................................19

九、病歷管理制度.............................................21

十、術(shù)前討論制度.............................................38

十一、分級護理制度...........................................39

十二、查對制度...............................................41

十三、值班和交接班制度......................................44

十四、“危急值”報告制度.....................................46

十五、手術(shù)安全核查制度.......................................52

十六、新技術(shù)和新項目準入制度.................................54

十七、抗菌藥物分級管理制度...................................55

十八、信息安全管理制度.......................................58

首診負責制度

1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師

必須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。

2、診斷為非本科疾病，需請其他科室會診。若是危重搶救病人，首診

醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間

推諉病人。

3、被邀請會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見

必須向邀請科室書面交待。

4、首診醫(yī)師邀請其他科室醫(yī)師會診，必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人

并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。

5、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，必須分別請示本科上級醫(yī)師，

直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報

醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

6、對復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一個科室主

管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室必須執(zhí)行危重病人搶救

制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)處理并

及時做病歷記錄。

7、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人的陪同人

員辦理掛號的繳費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。

8、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。

因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，確定是

否可以轉(zhuǎn)院。對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責任醫(yī)師（必要時

由醫(yī)院管理部門或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事

項、護送等均須作好交待和妥善安排。

9、首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。

10、各科室必須加強對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德教育，嚴格執(zhí)行首診科室、首

診醫(yī)生負責制。凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、

推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。

2

會診制度

1、凡遇疑難危重病例，應(yīng)及時申請會診。

2、受邀科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)會診。急診會診隨請隨到，最遲不超過

15分鐘到達；平診會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成。

3、經(jīng)治醫(yī)師提出會診要求，經(jīng)上級醫(yī)師同意后請有關(guān)科室會診，并認

真填寫會診申請單（簡要病歷、檢查資料、初步診斷意見、會診目的、邀請

會診時間、會診地點等），會診申請單原則由本院具有合法資質(zhì)及相應(yīng)職稱

的醫(yī)師簽名。將會診單及時送交應(yīng)邀科室，由該科值班護士或值班醫(yī)師簽

收登記并負責及時處理。會診醫(yī)師到邀請會診的科室后，邀請科室的醫(yī)師

應(yīng)陪同，主動介紹病員的有關(guān)情況并提供相關(guān)檢查材料。

4、為保證會診質(zhì)量及加強責任感，受邀科室在規(guī)定時間內(nèi)應(yīng)安排本科

醫(yī)師會診，不得安排輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進修醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師承擔會診任務(wù)。如會

診中會診醫(yī)師遇有自己解決不了的問題，應(yīng)及時向本科上級醫(yī)師匯報，并

邀請前往會診，否則會診醫(yī)師應(yīng)承擔延誤診治的責任。

5、點名邀請會診時，若受邀醫(yī)師不在，應(yīng)邀科室接申請的醫(yī)師或護士

應(yīng)向申請科室說明，并報請本科室上級醫(yī)師前往會診，否則會診醫(yī)師應(yīng)承

擔延誤診治的責任。

6、節(jié)假日、夜班期間或病情危急時，住院醫(yī)師經(jīng)向本科室上級醫(yī)師報

告后，亦可申請會診，但申請單上應(yīng)有合法資質(zhì)醫(yī)師簽名。

7、平診會診，受邀醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)前往會診，填寫會診意見。會

診醫(yī)師遇到自己解決不了的問題，應(yīng)及時報請本科上級醫(yī)師并邀請前往會

3

診，決不允許借故拖延時間延誤病情，應(yīng)邀科室逾期不予會診者，申請會

診的科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)科報告，責任在應(yīng)邀科室。

8、急診會診：病情危重者，經(jīng)治醫(yī)師可申請緊急會診，需要在會診單

上注明“急”字，特別緊急者可直接通過電話邀請，接電話者應(yīng)記錄時間

并立即報上級醫(yī)師或科主任安排相應(yīng)醫(yī)師前往會診，不得延誤。緊急會診

在接到會診單或電話后必須及時到達會診地點，因延誤會診造成的后果，

由延誤者承擔。危重急救的病人，應(yīng)先進行急救處理，同時請示相關(guān)科室

會診，以免延誤病情。

9、門診會診：可將請求會診意見寫在門診病歷本上，按門診的有關(guān)規(guī)

定執(zhí)行。

10、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人

員參加。

11、院內(nèi)會診：由科主任提出，報醫(yī)務(wù)科后，申請科室按規(guī)定會診時

間邀請有關(guān)醫(yī)師會診，并應(yīng)提前將會診申請單（或病情介紹）發(fā)給參加會診

的醫(yī)師，受邀者應(yīng)按會診的目的要求，做好會診準備，按時前往。申請科

室做好會診準備工作，會診工作由申請科室主任主持（特殊情況請醫(yī)務(wù)科或

有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)參加），主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師做好會診記錄，并認真執(zhí)

行會診所確認的診治方案。

12、院外會診：經(jīng)院內(nèi)會診，本院一時無法診治的疑難病例，需請院

外會診（含協(xié)助手術(shù)）者，由科室主任提出申請，填寫“會診邀請函”，

經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并報請業(yè)務(wù)副院長批準。申請科室與有關(guān)單位醫(yī)務(wù)科（部）

具體聯(lián)系，確定會診時間，并做好會診前的有關(guān)準備工作。會診由申請科

4

室主任主持（必要時請醫(yī)務(wù)科及有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)參加），主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)

治醫(yī)師做好會診記錄。外出會診醫(yī)師必須具有相應(yīng)資格（執(zhí)業(yè)醫(yī)師及相應(yīng)技

術(shù)職稱），并具有外院請求會診的邀請書，且報請醫(yī)務(wù)科同意，在辦理相應(yīng)

手續(xù)后方可前往。病情緊急者可先報請同意，會診結(jié)束后再補辦手續(xù)，私

自前往會診者醫(yī)院將不承擔任何責任。

13、進修醫(yī)師不得單獨會診病人。協(xié)作醫(yī)院綠色通道會診按相關(guān)規(guī)定

執(zhí)行。

5

三級查房制度

1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、

主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度，逐級負責，逐級請示。

2、住院醫(yī)師（包括從事住院醫(yī)師工作的其他一線醫(yī)師）對所管患者實行

24小時負責制，每日上、下午至少各查房一次。查房內(nèi)容包括：系統(tǒng)巡視、

檢查所管病人的全面情況；對危重病人隨時視察處理，對新入院、手術(shù)后、

疑難、待診斷的病人要重點巡視；及時、主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的

病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢

查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑，并開寫次

晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解病人飲食情況，妥善安排病人的膳食，主動征求

病人對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。

3、主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。

查房內(nèi)容包括：對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、手術(shù)前后、

重危、診斷未明、治療效果不佳的病人進行重點檢查與討論；聽取、指導(dǎo)

住院醫(yī)師對診斷、治療的分析及計戈IJ;傾聽病人的陳述，了解病人的病情

變化，并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定

一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診：有計劃地檢查住院醫(yī)師病

歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)

科。

4、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師（三線醫(yī)師），每周查房1?2次，

應(yīng)有主治醫(yī)師（二線）、住院醫(yī)師（一線）、護士長和有關(guān)人員參加。查房內(nèi)

6

容主要包括：審查新入院、重危病人的診斷及治療計劃，重點解決疑難病

例；親自詢問所查病人的診療情況和病情變化；聽取各級醫(yī)師、護士對診

療、護理工作的意見；決定重大手術(shù)、特殊檢查及治療；決定邀請院外會

診；抽查醫(yī)囑、病案、護理質(zhì)量；結(jié)合臨床病例進行教學工作，講解有關(guān)

重點疾病的新進展，考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“二基”的掌握情況。

5、科主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師查房一般在上午進行。

上級醫(yī)師查房前，下級醫(yī)師要做好各項準備工作，如病歷、影像學檢查片、

各項檢查報告及所需用的檢查器材等。上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治的住院醫(yī)師

要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根

據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。上級醫(yī)師的分析

和處理意見，一線醫(yī)師應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。

6、對于急危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時視察病情變化并及時處理，必要

時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）臨時檢查病人。

7、對新入院或新轉(zhuǎn)入院病人，住院醫(yī)師（一線）應(yīng)在入院8小時內(nèi)查

看患者，主治醫(yī)師（二線）應(yīng)在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任

醫(yī)師（副主任醫(yī)師）（三線）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治

療、處理提出指導(dǎo)意見。危重病人住院期間24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上

人員查房，手術(shù)前、后應(yīng)有手術(shù)主刀醫(yī)師查房。

8、對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者，上級醫(yī)師查房時應(yīng)有分

析意見，更改、調(diào)整診治方案應(yīng)有分析記錄。

7

9、院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負責人，應(yīng)有計劃、有目的地定期參加各科的

查房，檢查了解對病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做

好查房及改進反饋記錄。

8

死亡病例討論制度

1、凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論

（當日完成），并報醫(yī)療管埋處和院領(lǐng)導(dǎo)。

3、用于做尸檢的病例，須在病理報告做出后一周內(nèi)進行。

4、死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，請醫(yī)

療管理部門派人參加。

5、死亡病例討論主要目的是：分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗

與教訓。

6、死亡病例討論的重點為：病例診斷的經(jīng)過及依據(jù)，治療搶救措施及

過程的分析和意見，死亡原因的分析，診療過程中的經(jīng)驗與教訓總結(jié)等。

7、死亡病例討論要有完整的討論記錄，整理后由科主任、主治醫(yī)師簽

字確認，入病案存檔。

8、不得以死亡小結(jié)代替死亡病例討論記錄。

9

手術(shù)分級管理制度

為加強手術(shù)技術(shù)應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強各手

術(shù)科室和醫(yī)師的手術(shù)管理，制定本制度。

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱

手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：

（一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風險度大的各種手術(shù)。

（二）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風險度較大的各種手

術(shù)。

（三）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風險度中等的各種手

術(shù)。

（四）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)獎格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限

等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學

位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學

位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（二）主治醫(yī)師

10

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博

士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博

士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（二）副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士

后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

（四）主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場

指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步

開展三級手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐

步開展四級手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根

據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管

部門批準的高風險科研項目手術(shù)。

II

四、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別

手術(shù)的審批權(quán)限。

（一）常規(guī)手術(shù)

1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通

知單。

2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。

3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知單。

4、一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。

（二）高度風險手術(shù)

高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控小組科主任認定的存在高度風險的任

何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科

長決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長或必要時報院長審批，獲準后，手術(shù)科

室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。

若屬高風險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責任規(guī)定

的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級

別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能

到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前

提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶

12

救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即

口頭上報請示。

（四）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，由

科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并

提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。

2、高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員會審議通過

后實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定二報衛(wèi)

生行政主管部門。

（五）外出會診手術(shù)

本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批

手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級

別。

五、具體實施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定

（-）二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。

（二）一、二級手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。

六、醫(yī)務(wù)科負責監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按

有關(guān)規(guī)定處理。

13

臨床用血審核制度

根據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，

結(jié)合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護、合埋應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸

血。

二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟

的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

三、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)

師核準簽字，連同受It者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。

四、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，

經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請單（超過2000毫升以上）》，并又科主

任簽名同意后，報醫(yī)務(wù)科批準，申請單必須由輸血（檢驗）科留存?zhèn)浒浮?/p>

五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血

的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸

血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自

主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科或分管院長同意備案并記入病歷。危

重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內(nèi)報醫(yī)務(wù)科審批，時間外報總值

班，必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科或總值班簽名，醫(yī)務(wù)科及總值班備案。

六、配血合格后，由醫(yī)護人員到檢驗科取血。取血與發(fā)血的雙方必須

共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/'病室、床號、血型、血液有

14

效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字

后方可發(fā)出。

七、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，

檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時,

由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案

號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液

后，用符合標準的輸Ifc器進行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。

輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥

物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖

洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注

射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

八、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注

射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時.，

做以下核對檢查：

1.核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記入。

2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中

的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血

型、RH(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽

水相試驗)。

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測

定血漿游離血紅蛋白含量。

15

4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含

量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如

發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定。

5.如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學檢驗。

6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。

7.必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。

九、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知檢驗科，并逐項

填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并返還上報醫(yī)務(wù)科備案。

16

急危重患者搶救制度

1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織

并主持。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救

工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)

同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)療管理處、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有

關(guān)科室共同進行搶救工作。

2、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，

并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面，有搶救醫(yī)囑就要有

搶救記錄，記錄應(yīng)按照要求書寫。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。

3、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職,

要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請

主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

4、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者

的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持

搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)

生差錯事故。

5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，H夜應(yīng)有專人負責，對病情搶救

經(jīng)過及各種用藥要詳細交待。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、

補充、物歸原處，以冬再用。

6、安排權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期

取得家屬或單位的配合。

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7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)療管理處或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶

救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本

科特長致力于病人的搶救工作。

8、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后

勤工作。

9、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶

救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、

電、氣等供應(yīng)。

10、各科每日須留有1?2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救

時使用。

18

疑難病例討論制度

1、疑難病例是指入院一周科內(nèi)討論、科間討論。

2、入院一周未確診的病例，應(yīng)組織科內(nèi)討論?？苾?nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)師提

出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加。組織討

論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，以上卻未確診、

治療效果不佳的病例。

3、凡遇疑難病例，均應(yīng)組織集體討論。討論分為寫出病歷摘要，并報

告病情。

4、入院二周未確診的病例，應(yīng)組織科間討論?？崎g討論由經(jīng)治科主任

提出，報請醫(yī)療管理處組織全院相關(guān)科室的專家參加討論?？崎g討論由經(jīng)

治科主任主持，必要時也可邀請醫(yī)療管理部門派人主持，以便于各項工作

的協(xié)調(diào)，盡早制定診療方案?？崎g聯(lián)合討論時，由經(jīng)治科主任負責提出分

析意見。

5、參加討論人員，應(yīng)認真討論，以便盡早明確診斷，提出治療方案。

討論結(jié)果，由主持人負責總結(jié)。

6、討論過程中，主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄。《疑難病例討論記錄本》

應(yīng)記錄的內(nèi)容包括：

①討論日期；

②主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)；

③病情報告；

④討論目的；

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⑤參加討論人員的發(fā)言、討論意見等；

⑥討論結(jié)果。

7、討論最后形成的確定性或結(jié)論性意見，主管醫(yī)師應(yīng)及時納入病案。

20

病歷管理制度

1、醫(yī)院應(yīng)不斷加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)

療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客

觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫(yī)院病案室及其工作人員，負責全院病案的收集、整理和保管工作。

3、對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案

唯一及永久性的編號。

4、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷，不

斷加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，以持續(xù)改

進和提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

5、病員出院（或死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁及其它資料

后，由病區(qū)人員按規(guī)定在出院（或死亡）后24小時內(nèi)將病歷歸檔。病歷傳

遞各環(huán)節(jié)工作人員應(yīng)注意檢查首頁各欄及病歷的完整性；病案室工作人員

不得對回收的病歷再進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分

類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員

外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷；借閱病案要辦理借

閱手續(xù)并在病案室閱覽；因職稱晉升借閱的病案要按期歸還，要對借用病

歷妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、

衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部

門核準，可以摘錄病史。

21

7、醫(yī)院制訂有病歷的安全管理制度，有病案保管的設(shè)施與具體措施。

病案室對于病歷的封存，或提供病歷復(fù)印等服務(wù)要符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條

例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

8、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，可在病案室內(nèi)借閱死亡及有醫(yī)療

爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的

患者病歷。

9、住院病歷原則上應(yīng)永久保存，有條件時門診病歷至少保存15年，

要求住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)予以保密。

備注：附《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

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附：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖

表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔

助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、

整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條茄歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料

可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的

要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名

的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標

準、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正

確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留

原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂

等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

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實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注

冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫

病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時

制記錄。

第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)

診斷包括疾病診斷與證候診斷。

中醫(yī)治療應(yīng)當遵循辨證論治的原則。

第十一條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者

本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代

理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者,

在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或

者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知

患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬

的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽

署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門《急）診病歷首頁（門（急）

診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生

年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

24

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、

藥物過敏史等項目。

第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既

往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷

及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況，必

要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

第十五條門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完

成。

第十六條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記

錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者

去向。實施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。搶救危重患

者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院

病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、

手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）

同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影

像檢查資料、病理資料等。

第十八條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、

切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記

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錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小

時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24

小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記

錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十九條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生

地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情

況，應(yīng)當按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)

病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、作隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及

結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性

資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的

原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀

的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)

系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外

接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱

需加引號（””）以示區(qū)別。

26

5.發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、

睡眠、情志、二便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史

后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健

康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或

藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物

等嗜好、職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有

無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女

等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次

月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無

家族遺傳傾向的疾病。

（六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、

脈象等。

（七）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、

呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸

部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，

外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（八）?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

27

（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。

應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)

當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出

的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性

較大的診斷。

（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第二十條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次

住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記

錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對

本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病

史。

第二十一條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出

院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、班業(yè)、入院時間、出院時間、

主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑,

醫(yī)師簽名等。

第二十二條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院

死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、

主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診

斷，醫(yī)師簽名等。

第二十三條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程

所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重

要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析

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討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親

屬告知的重要事項等。

中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第

一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括

病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全

面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義

的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和

診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施

進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包

括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。

3.診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性

記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，

但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一

行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天

至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病

程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。

29

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒

別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房

醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依

據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查

房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記

錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析

及診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技

術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例

討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和

接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當

在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時

內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓

名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目

前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診

并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記

錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊

30

急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)

科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、

性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診

斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及

診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性

別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、

診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶

救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小

時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、

參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分

鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、

治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書

寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記

錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作

醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄1含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或

者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會

診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記

錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診

31

醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時

內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會

診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在

的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)

在病程記錄+記錄會診意見執(zhí)行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的

總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、

擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前

在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施

所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出

現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見

及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬

施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記

錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病

史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適

應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理

措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊

情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、

麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、

麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

32

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、

術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況

下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包

括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案

號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、

麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三

方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部

位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記

錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、

敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫,

內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)

中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成

的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)

簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者

麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中

記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉

恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)

詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

33

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié),

應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入

院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)

護、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)

過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時

間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、

死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具

有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討

論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)

職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重1病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病

重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記

錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病

歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、

脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間

應(yīng)當具體到分鐘。

采取中醫(yī)護理措施應(yīng)當體現(xiàn)辨證施護。

第二十四條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)

的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、

手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽

名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

34

第二十五條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉

的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓

名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方

式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)

操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并

簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知

輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情

同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、

擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患

者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十七條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊

治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者

簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目

名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十八條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)

師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括

患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)

師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分

為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁

碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行

35

時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)

師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清

楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消M,應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭

醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第三十條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)

果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、

檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十一條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、

科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、

體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章打印病歷內(nèi)容及要求

第三十二條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷

（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及

時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十三條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格

式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十四條打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完

成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他

36

第三十五條中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修

訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)（2001）6號）的規(guī)定書寫。

第三十六條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》

（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十七條中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫參照本規(guī)范執(zhí)行。民族醫(yī)病歷書寫

基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門依據(jù)本規(guī)范另行

制定。

第三十八條中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十九條本規(guī)范自2010年7月1日起施行。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥

管理局于2002年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》

（國中醫(yī)藥發(fā)（2002）36號）同時廢止。

37

術(shù)前討論制度

1、凡擇期手術(shù)病例，科室必須組織術(shù)前討論，并詳細記錄。

2、按照技術(shù)職責權(quán)限和范圍，確定手術(shù)關(guān)師、助手以及麻醉醫(yī)師等。

3、討論一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)

師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

4、凡危險性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、截肢術(shù)、診斷未明確的探查

手術(shù)、手術(shù)后病情危重須進行的二次手術(shù)，除術(shù)前要仔細討論外，科主任

還應(yīng)選定有經(jīng)驗的醫(yī)師擔任手術(shù)者，并報醫(yī)療管理處、業(yè)務(wù)副院長批準，

必要時應(yīng)由醫(yī)療管理處組織有關(guān)專家參與討論。

5、討論由經(jīng)治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別

診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。

6、制訂手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的

預(yù)防措施，確定術(shù)后觀察注意事項、護理要求等。

7、討論時，參加人員應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充

分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論，然后由科主

任簽字。

8、急診手術(shù)必須經(jīng)上級醫(yī)師檢查共同協(xié)商后，確定手術(shù)方案、步驟、

應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)的問題的方法，按技術(shù)職責權(quán)限范圍規(guī)定，確定術(shù)者、

助手等。做好術(shù)前談話，并履行簽字手續(xù)。

9、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時書寫成《術(shù)前討論記錄單》，并及時納

入病案。

38

分級護理制度

醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑。級別分為特別護理及一、二、

三級護理，并做出標記(一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可

不設(shè)標記)。

一、特級護理

1、適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。

2、護理要求:

(1)安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。

(2)制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確逐項填

寫危重患者護理記錄。

(3)備好急救藥品和用品；

(4)做好基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。

二、一級護理

1、適用對象：病情重或危重，需嚴格臥慶休息，生活不能自理的患者;

2、護理內(nèi)容:

(1)嚴密觀察病情變化。每15-30min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定

時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

(2)嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單；

(3)加強基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

三、二級護理

1、適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理的患者。

39

2、護理要內(nèi)容：

(1)1-2h巡視病人，觀察患者的病情變化；

(2)按相應(yīng)護理常規(guī)護理；

(3)給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

四、二級護理

1、適用對象：

生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。

2、護理要求;

(1)每班巡視息者，觀察病情；

(2)按相應(yīng)護理常規(guī)護理；

(3)給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足身心需要。

40

查對制度

一、臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院

號（門診號）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：三查是：擺藥后查；服藥、注射、

處置前查；服藥、注射、處置后查。七對是：對床號和姓名、服用藥的藥

名、劑量、濃度、時間、用法。

3?清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如

不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)

核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，

要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，

保證安全。

二、手術(shù)室

1.接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手

術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。

2、實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及

麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。

3、手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由術(shù)者再次核定姓名、診斷、手術(shù)部

位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。

4.凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器

械數(shù)。

5、除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信

息依據(jù)。

二、藥房

1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正

確。

2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對

標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期;

查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、檢驗科

1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2.收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)

量。

4.檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5.發(fā)報告時，查對科別、病房。

五、放射科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3.發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、理療科及推拿針灸室

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1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、

皮膚。

2.低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3.高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量；取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

七、供應(yīng)室

1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期