中毒型菌痢

掌握中毒型細(xì)菌性痢疾病因，臨床表現(xiàn)和分型，診斷與鑒別診斷，治療病因

病原是痢疾桿菌，屬腸桿菌科，志賀菌屬（痢疾桿菌），有菌毛而無(wú)鞭毛的短小G-桿菌。按菌體抗原和生化反應(yīng)分4群，47個(gè)血清型。

A群——志賀菌

B群——福氏菌

C群——鮑氏菌

D群——宋內(nèi)氏菌毒素

內(nèi)毒素——各群痢疾桿菌均可產(chǎn)生導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)全身毒血癥表現(xiàn).

外毒素——

與局部侵襲力有關(guān)

外毒素的作用細(xì)胞毒性——可使腸黏膜細(xì)胞壞死；神經(jīng)毒性——產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；腸毒性——導(dǎo)致腸液分泌增多.外毒素的產(chǎn)生各群痢疾桿菌均可產(chǎn)生

A群菌產(chǎn)生外毒素能力最強(qiáng)流行病學(xué)傳染源：患者和帶菌者傳播途徑：主要經(jīng)糞－口途徑傳播易感性：人普遍易感，無(wú)鞏固免疫力，各型無(wú)交叉免疫，易反復(fù)感染菌痢分型

急性<2個(gè)月普通型（典型）——常見(jiàn)的典型病例。輕型——不發(fā)熱或微熱，無(wú)中毒癥狀，輕瀉重型——嚴(yán)重的腸道癥狀中毒型——

今天講課內(nèi)容 慢性>2個(gè)月 遷延型——持續(xù)有輕重不等的痢疾癥狀。隱匿型——有痢疾史，結(jié)腸鏡檢異常，培養(yǎng)陽(yáng)性急性發(fā)作型——有慢性菌痢史定義

中毒型細(xì)菌性痢疾是急性菌痢的危重型。起病急驟、突然高熱、反復(fù)驚厥、嗜睡、迅速發(fā)生休克、昏迷。中毒型菌痢（毒?。?/p>

(bacillarydysentery,toxictype)臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于2~7歲健壯兒童。發(fā)病急、高熱、抽搐，很快出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。早期消化道癥狀輕或無(wú)。24小時(shí)內(nèi)多有腹瀉，解黏液膿血便。中毒型菌痢的發(fā)病機(jī)制中毒型菌痢的發(fā)病機(jī)理尚未闡明，可能是特異性體質(zhì)的兒童對(duì)內(nèi)毒素的異常強(qiáng)烈反應(yīng)，產(chǎn)生兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)，引起以急性微循環(huán)障礙乃至DIC為基礎(chǔ)的臨床病理生理異常。在不同患者微循環(huán)障礙突出表現(xiàn)在某些部位，發(fā)生休克、腦水腫、心衰、ARDS等不同危象。臨床表現(xiàn)潛伏期1-2天，可短至數(shù)小時(shí)起病急，發(fā)展快，高熱，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷腸道癥狀多不明顯甚至無(wú)腹痛與腹瀉也有在發(fā)熱、膿血便后2-3天發(fā)展成中毒型肛試子或生理鹽水灌肛，可發(fā)現(xiàn)腸炎改變臨床分型休克型(皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙型）腦型（腦微循環(huán)障礙型）肺型（肺微循環(huán)障礙型）混合型

1．休克型（皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙型）

感染性休克——各種原因引起的有效循環(huán)血量急劇減少，并導(dǎo)致急性全身性微循環(huán)障礙，使維持生命的重要器官供血不足，而產(chǎn)生代謝障礙與細(xì)胞受損的病理狀態(tài)。意識(shí)障礙：煩躁不安，表情淡漠，昏迷皮膚黏膜：面色蒼白，口唇及肢端發(fā)紺，皮膚可見(jiàn)大理石樣花紋四肢：手足濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)脈搏：細(xì)速血壓：早期正常或略低，晚期明顯下降尿量：減少呼吸：增快眼窩凹陷、眼裂不能閉合口唇干燥、皸裂皮膚彈性下降２．腦型（腦微循環(huán)障礙型）因腦缺氧、水腫而反復(fù)驚厥、昏迷、呼吸衰竭。早期嗜睡、嘔吐、頭痛、高血壓、心率相對(duì)緩慢。隨病情進(jìn)展很快進(jìn)入昏迷、驚厥。瞳孔大小不等、對(duì)光反射消失，呼吸深淺不勻、節(jié)律不整、甚至呼吸停止。此型較嚴(yán)重，病死率高。甘露醇治療有效3.肺型（肺微循環(huán)障礙型）又稱呼吸窘迫綜合癥肺微循環(huán)障礙為主常在腦型、休克型基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)呼吸困難、呻吟、三凹征等進(jìn)行加重危重、病死率高4、混合型上述兩型或三型同時(shí)或先后出現(xiàn)是最兇險(xiǎn)的一種，病死率很高。嚴(yán)重病例常合并DIC、腎衰竭,偶可合并溶血尿毒綜合征.體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征（-）腦型患兒可有：病理反射亢進(jìn)、肌張力增高等表現(xiàn)；顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查

1、外周血象白細(xì)胞總數(shù)多增高，中性粒細(xì)胞為主，可見(jiàn)核左移，當(dāng)有DIC時(shí)，血小板明顯減少。２．大便檢查

大便外觀、鏡檢：病初無(wú)腹瀉：灌腸，大便沉渣鏡檢提示腸炎改變。出現(xiàn)腹瀉時(shí)：初可為稀水便，以后為粘液膿血便。鏡檢：成堆膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞大便培養(yǎng)

多次送檢培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)，是菌痢確診依據(jù)。提高陽(yáng)性率應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：早期新鮮膿血粘液便不含尿液標(biāo)本不宜太少治療前采便其他免疫學(xué)檢測(cè)：快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，有助早期診斷大便抗原成份復(fù)雜，易有假陽(yáng)性。特異性核酸檢查：采用核酸雜交或PCR直接查糞便中的痢疾桿菌核酸，具有靈敏度高、特異性強(qiáng)、快速檢便等優(yōu)點(diǎn)。診斷流行病學(xué)：夏秋季，不潔飲食、痢疾接觸史。年齡體質(zhì)：多見(jiàn)2-7歲，健壯兒童。突起高熱，伴反復(fù)驚厥、腦病和（或）休克表現(xiàn)，均應(yīng)考慮中毒性菌痢肛拭子或灌腸取便鏡檢有大量紅或膿細(xì)胞可初步確診鑒別診斷1.高熱驚厥:全年均可發(fā)病,6個(gè)月~4歲多見(jiàn),常有上感,體溫驟升時(shí)發(fā)生驚厥,抽搐時(shí)間短,止驚后一般情況好,既往有高熱驚厥史,糞檢正常.2.流行性乙型腦炎:嚴(yán)格季節(jié)性(7月~9月),高熱逐日上升,出現(xiàn)頭痛、驚厥、昏迷,糞檢正常,腦脊液檢查有相應(yīng)的改變.

治療治療原則：

1、降溫止痙。隔離護(hù)理。

2、感染性休克的治療。

3、防治腦水腫、呼衰。

4、抗菌治療

1．降溫止驚：降溫：可用藥物、物理降溫，酌情使用亞冬眠療法.止驚:安定0.3mg/kg/次,肌注或靜推;魯米那5~10mg/kg/次,肌注;

水合氯醛0.4~0.6ml/kg/次，保留灌腸。2．感染性休克的治療a、擴(kuò)容：20ml/kg.次生理鹽水10-15min內(nèi)快速靜滴，無(wú)效可重復(fù)應(yīng)用b、糾正酸中毒

c

血管活性藥使用條件：充分?jǐn)U容、糾酸后，心衰、呼衰處理后。使用目的：使淤積在血管床的血液回流，起到活躍和改善微循環(huán)作用。應(yīng)小劑量、短時(shí)用，收縮、擴(kuò)張血管藥聯(lián)合用d皮質(zhì)激素3．防治腦水腫保持呼吸道通暢，給氧。

首選20%甘露醇：0.5~1g/kg/次，6~8h/