中樞神經系統(tǒng)

病毒感染性疾病匯報人：醫(yī)學生文獻學習中樞神經系統(tǒng)感染性疾病病原微生物侵犯中樞神經系統(tǒng)（centralnervoussystem，CNS）的實質、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病即為CNS感染性疾病。這些病原微生物包括病毒、細菌、真菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體和朊蛋白等。概念中樞神經系統(tǒng)感染性疾病臨床中依據(jù)CNS感染部位的不同可分為：①腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎：主要侵犯腦和?/?或脊髓實質；②腦膜炎、脊膜炎或腦脊膜炎：主要侵犯腦和?/?或脊髓軟膜；③腦膜腦炎：腦實質與腦膜合并受累。疾病分類中樞神經系統(tǒng)感染性疾病病原微生物主要通過三種途徑進入CNS：①血行感染：病原體通過昆蟲叮咬、動物咬傷損傷皮膚黏膜后進入血液或使用不潔注射器、輸血等直接進入血流，面部感染時病原體也可經靜脈逆行入顱，孕婦感染的病原體可經胎盤傳給胎兒；②直接感染：穿透性顱外傷或鄰近組織感染后病原體蔓延進入顱內；③神經干逆行感染：嗜神經病毒（neurotropic?virus）如單純皰疹病毒、狂犬病毒等首先感染皮膚、呼吸道或胃腸道黏膜，經神經末梢進入神經干，然后逆行進入顱內。感染途徑中樞神經系統(tǒng)感染性疾病以腦炎為代表的中樞神經系統(tǒng)感染性疾病是神經科醫(yī)生經常面對的急難重癥，及時和正確的診斷是實施有效治療的前提。病史和體征可以提供重要的診斷線索，腦脊液檢查、神經影像學檢查和腦電圖檢查是必要的輔助手段和決策依據(jù)。病原學的確定主要依靠：①腦脊液病原學染色、培養(yǎng)和鑒定；②血液和腦脊液檢測特異性抗體；③PCR技術或宏基因組學第二代測序（mNGS）技術檢測腦脊液病原體核酸；④腦活體組織病理等。診斷方法

病毒感染性疾病病毒感染性疾病神經系統(tǒng)病毒感染是指病毒進入神經系統(tǒng)及相關組織引起的炎性或非炎性改變。根據(jù)病原學中病毒核酸的特點，病毒可以分為DNA病毒和RNA病毒。能夠引起神經系統(tǒng)感染的病毒很多，具有代表性的引起人類神經系統(tǒng)感染的病毒有：DNA病毒中的單純皰疹病毒、水痘-?帶狀皰疹病毒等；RNA病毒中的脊髓灰質炎病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒、人類免疫缺陷病毒等。概述病毒感染性疾病單純皰疹病毒性腦炎（herpessimplexvirusencephalitis，HSE）是由單純皰疹病毒（herpessimplex

virus，HSV）感染引起的一種急性CNS感染性疾病病變主要侵犯顳葉、額葉和邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血壞死和?/?或變態(tài)反應性腦損害。是病毒性腦炎中最常見的類型一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【病因與發(fā)病機制】?HSV是一種嗜神經DNA病毒，有兩種血清型，即HSV-1和HSV-2?；颊吆蜔o癥狀病毒攜帶者是主要傳染源，HSV-1主要通過密切接觸或飛沫傳播，HSV-2主要通過性接觸或垂直傳播。人類絕大多數(shù)（90%）HSE是由HSV-1引起的。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【病因與發(fā)病機制】?HSV首先在口腔和呼吸道（HSV-1）或生殖器（HSV-2）引起原發(fā)感染，機體迅速產生特異性免疫力而康復，但不能徹底消除病毒，病毒以潛伏狀態(tài)長期存在體內，而不引起臨床癥狀。神經節(jié)中的神經細胞是病毒潛伏的主要場所，HSV-1主要潛伏在三叉神經節(jié)，HSV-2潛伏在骶神經節(jié)。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【病因與發(fā)病機制】?約半數(shù)以上的HSV-1腦炎是由病毒再活化感染而引起的，當人體受到各種非特異性刺激使機體免疫力下降時，潛伏的病毒再度活化，經三叉神經軸突進入腦內，引起顱內感染；另外25%由HSV-1原發(fā)感染引起。而HSV-2腦炎則大多數(shù)由病毒原發(fā)感染引起，HSV-2所引起的HSE主要發(fā)生在新生兒，是新生兒通過產道時被HSV-2感染所致。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【病理】?病理改變主要是腦組織水腫、軟化、出血、壞死，雙側大腦半球均可彌漫性受累，常呈不對稱分布，以顳葉內側、邊緣系統(tǒng)和額葉眶面最為明顯，亦可累及枕葉，其中腦實質中發(fā)生出血性壞死是一重要病理特征。鏡下可見血管周圍有大量淋巴細胞浸潤形成袖套狀，小膠質細胞增生，神經細胞彌漫性變性壞死。神經細胞和膠質細胞核內可見嗜酸性包涵體，包涵體內含有皰疹病毒的顆粒和抗原，是其最有特征性的病理改變。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【臨床表現(xiàn)】1.?Ⅰ型單純皰疹病毒性腦炎發(fā)病無季節(jié)性、地區(qū)性、性別差異，任何年齡均可發(fā)病。原發(fā)感染的潛伏期為2～21天，平均6天，常見的前驅癥狀有頭痛、發(fā)熱（38～40℃）、咳嗽等表現(xiàn)；急性起病，病程為數(shù)日至1～2個月，1/4患者有口唇皰疹病史；一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【臨床表現(xiàn)】1.?Ⅰ型單純皰疹病毒性腦炎癥狀：多表現(xiàn)為額顳葉及邊緣系統(tǒng)損害，常見精神和行為異常，如人格改變、反應遲鈍、情感淡漠，甚至緘默、行為異常等，部分患者以精神行為異常為首發(fā)癥狀或唯一癥狀就診于精神科；認知功能障礙，如記憶力下降、定向力障礙等；癲癇發(fā)作，1/3的患者可出現(xiàn)，多為全身強直-?陣攣發(fā)作，嚴重者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)；不同程度意識障礙，意識模糊或譫妄，隨病情加重可出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷或去皮質狀態(tài)，意識障礙（特別是昏迷）的出現(xiàn)提示病情嚴重；顱內壓增高，如頭痛、嘔吐；局灶神經系統(tǒng)癥狀，如偏癱、失語等。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【臨床表現(xiàn)】1.?Ⅰ型單純皰疹病毒性腦炎在所有臨床癥狀中，精神行為異常是最為特征性的表現(xiàn)，臨床醫(yī)師應精準識別，在醫(yī)療過程中關愛患者并做好保護措施，以免發(fā)生自傷或傷他行為。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【臨床表現(xiàn)】2.?Ⅱ型單純皰疹病毒性腦炎多見于新生兒和青少年。臨床特點：①急性暴發(fā)性起病。②主要表現(xiàn)為肝、肺等廣泛的內臟壞死和彌漫性的腦損害?；純撼霈F(xiàn)難喂養(yǎng)、易激惹、嗜睡、局灶性或全身性抽搐等表現(xiàn)。③子宮內胎兒感染可造成嬰兒先天畸形，如精神遲滯、小頭畸形、小眼球、視網膜發(fā)育不全等。新生兒發(fā)病后的死亡率極高。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【輔助檢查】1.?血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)輕度增高。2.?腦電圖檢查常出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波，以單側或雙側顳、額區(qū)異常更為明顯，甚至可出現(xiàn)顳區(qū)的尖波或棘波。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【輔助檢查】3.?影像學檢查疾病早期CT可完全正常，發(fā)病約5天后顳葉和?/?或額葉可出現(xiàn)低密度改變，伴有不規(guī)則高密度點、片狀出血影和占位效應。典型病例在疾病早期即可在顱腦MRI中發(fā)現(xiàn)單側或雙側顳葉中部、額葉眶面或島葉等處FLAIR及T2呈高信號。盡管顱腦MRI對早期診斷和顯示病變區(qū)域幫助較大，但MRI正常不能排除診斷。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【輔助檢查】4.?腦脊液常規(guī)檢查壓力正?；蜉p度增高，重癥者可明顯增高；白細胞數(shù)可正?；蜉p度增高，多在（50～100）×106/L，個別可高達1000×106/L，以淋巴細胞為主可有紅細胞數(shù)增多，除外腰椎穿刺損傷則提示出血性壞死性腦炎；蛋白質含量正?；虺瘦p、中度增高，糖與氯化物正常。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【輔助檢查】5.?腦脊液病原學檢查①病原體核酸檢測：主要采用聚合酶鏈反應（polymerasechainreaction，PCR）或宏基因組學第二代測序（mNGS）技術等方法，主要對腦脊液進行檢查，也可以對腦組織等其他標本進行檢測；一般而言，腦脊液PCR檢測到HSVDNA或mNGS技術檢測到特異性病毒序列數(shù)≥3條時具有診斷意義，但需要排除假陽性，對于HSV腦炎，CSF-PCR可視為替代腦活檢的HSE診斷的“金標準”。②檢測腦脊液中HSV特異性IgM、IgG抗體，病程中2次及2次以上抗體滴度呈4倍以上增高，有確診價值。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【輔助檢查】6.?腦活檢可發(fā)現(xiàn)非特異性的炎性改變，細胞核內出現(xiàn)嗜酸性包涵體，電鏡下可發(fā)現(xiàn)細胞內病毒顆粒。但因其屬于創(chuàng)傷性檢查、費時且無助于早期診斷，故雖然是診斷HSE的“金標準”，但臨床上僅用于少數(shù)病例一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【診斷】①口唇或生殖道皰疹史，或本次發(fā)病有皮膚、黏膜皰疹；②起病急，病情重，有發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅癥狀；③明顯精神行為異常、抽搐、意識障礙及早期出現(xiàn)局灶性神經系統(tǒng)損害體征；④腦脊液常規(guī)檢查白細胞數(shù)正?；蜉p度增多，有灶性出血時紅細胞數(shù)增多，糖和氯化物正常⑤腦電圖以顳、額區(qū)損害為主的腦彌漫性異常；⑥顱腦CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉、額葉及邊緣葉的炎癥性異常信號或局灶性出血性壞死灶；⑦特異性抗病毒藥物治療有效支持診斷。但本病病因確診尚需依靠腦脊液HSV-PCR或mNGS技術發(fā)現(xiàn)該病毒DNA，或通過雙份抗體檢測、腦組織活檢等病原學檢查確診。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【鑒別診斷】1.其他病毒腦炎：包括帶狀皰疹病毒性腦炎、巨細胞病毒性腦炎、流行性乙型腦炎、麻疹病毒腦炎等。單純皰疹病毒性腦炎往往急性起病、進展迅速，但與其他病毒性腦炎相比其臨床特征并沒有特殊之處，往往需要從發(fā)病季節(jié)、地理特征、流行病學史（如動物咬傷）、基礎疾病等獲得鑒別依據(jù)，而最終診斷需要依靠病原學檢查。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【鑒別診斷】2.自身免疫性腦炎：泛指由自身免疫機制介導的腦炎，以急性或亞急性發(fā)作的癲癇、認知障礙及精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)，早期癥狀與病毒性腦炎相似，不易鑒別可通過自身免疫性腦炎特異性抗體檢測確診可合并腫瘤或系統(tǒng)性免疫性疾病，抗病毒治療無效，須進行大劑量激素、免疫抑制劑治療。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【鑒別診斷】3.急性播散性腦脊髓炎：急性起病，病前常有感染或疫苗接種史，表現(xiàn)為腦實質、腦膜和脊髓等損害的癥狀和體征，重癥者也可有意識障礙和精神癥狀。因病變主要在腦白質，癲癇發(fā)作少見。影像學顯示皮質下腦白質多發(fā)病灶，以腦室周圍多見，病毒學和相關抗體檢查陰性，大劑量激素等治療有效。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【治療】?

早期診斷和治療是降低本病死亡率的關鍵，主要包括抗病毒治療，輔以免疫治療和對癥支持治療。1.?抗病毒藥物治療阿昔洛韋（acyclovir）：為一種鳥嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成。常用劑量為15～30mg/（kg·d），分3次靜脈滴注，連用14～21天。若病情較重，可延長治療時間或再重復治療1個療程。不良反應少，但須注意肝腎功能受損。對臨床疑診又無條件作病原學檢查的病例可用阿昔洛韋進行診斷性治療。近年已發(fā)現(xiàn)對阿昔洛韋耐藥的HSV株，這類患者可試用膦甲酸鈉和西多福韋治療。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【治療】?2.?糖皮質激素對應用糖皮質激素治療本病尚有爭議。理論上，糖皮質激素可抑制神經炎癥反應而獲益，但同時也會加劇CNS的病毒感染而加重病情。故臨床應視病情酌情使用。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【治療】?3.?對癥支持治療對重癥患者至關重要，注意維持營養(yǎng)及水、電解質的平衡，保持呼吸道通暢。高熱者給予物理降溫，合并癲癇發(fā)作者給予抗驚厥治療；顱內壓增高者及時給予脫水降顱內壓治療。同時須加強護理，預防壓瘡及呼吸道感染等并發(fā)癥。恢復期可進行康復治療。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病【預后】?預后取決于疾病的嚴重程度和治療是否及時。本病如未經抗病毒治療、治療不及時或不充分，病情嚴重則預后不良，死亡率可高達60%～80%。如發(fā)病前幾日內及時給予足量的抗病毒藥物治療或病情較輕，多數(shù)患者可治愈，但仍有部分患者死亡或遺留不同程度的運動障礙、智能障礙、癲癇等后遺癥。一、單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病病毒性腦膜炎（viralmeningitis）是一組由各種病毒感染引起的腦膜急性炎癥性疾病，臨床以發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征為主要表現(xiàn)。本病大多呈良性過程。二、病毒性腦膜炎病毒感染性疾病【病因與發(fā)病機制】一般多由腸道病毒（柯薩奇病毒、埃可病毒、脊髓灰質炎病毒）所引起，其次為蟲媒病毒、帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒等。腸道病毒主要經糞口途徑傳播，在下消化道發(fā)生最初的感染，腸道細胞上有與腸道病毒結合的特殊受體，病毒經腸道入血，產生病毒血癥，經脈絡叢進入腦脊液侵犯腦膜引發(fā)炎癥改變。二、病毒性腦膜炎病毒感染性疾病【病理】

腦膜彌漫性增厚，鏡下可見腦膜有炎性細胞浸潤，脈絡叢亦可有炎性細胞浸潤伴室管膜內層局灶性破壞的血管壁纖維化以及纖維化的軟腦膜炎。二、病毒性腦膜炎病毒感染性疾病【臨床表現(xiàn)】

腸道病毒所致者好發(fā)于夏、秋季；腮腺炎病毒性腦膜炎多在冬、春季發(fā)病；淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎多發(fā)于秋、冬季；單純皰疹病毒性腦膜炎的發(fā)病無明顯季節(jié)性。各種病毒性腦膜炎的臨床表現(xiàn)基本相似，通常急性或亞急性起病，可有發(fā)熱、咽痛、項背疼痛、全身肌肉痛、倦怠無力、腹痛及腹瀉等一般病毒感染癥狀，部分患者可有惡心、嘔吐等?；颊叽蠖嘤蓄^痛及腦膜刺激征。少數(shù)嚴重者可有抽搐、癱瘓及意識障礙等腦部受損癥狀。腮腺炎病毒性腦膜炎常伴有腮腺炎、卵巢炎或睪丸炎。皰疹病毒性腦膜炎可伴有皮膚黏膜皰疹。二、病毒性腦膜炎病毒感染性疾病【輔助檢查】

腦脊液壓力正?；蛟龈?，白細胞數(shù)增高，可達（10～500）×106/L，一般不超過1?000×106/L，以淋巴細胞增多為主，早期可有極短暫的中性粒細胞增多蛋白水平正常或輕度增高，糖和氯化物含量正常部分患者腦脊液PCR或mNGS可有病原學提示。顱腦CT或MRI平掃一般沒有陽性發(fā)現(xiàn)，部分患者顱腦MRI增強掃描可見軟腦膜線樣強化。二、病毒性腦膜炎病毒感染性疾病【診斷】

本病診斷主要根據(jù)急性或亞急性起病的全身感染中毒癥狀、腦膜刺激征、腦脊液淋巴細胞數(shù)輕中度增高并除外其他疾病等確診需腦脊液病原學檢查。二、病毒性腦膜炎病毒感染性疾病【治療】?單純皰疹病毒與水痘-?帶狀皰疹病毒感染首選阿昔洛韋治療。腸道病毒無特異性的抗病毒藥物，以對癥支持治療為主。多數(shù)的病毒性腦膜炎具有自限性，預后良好。二、病毒性腦膜炎病毒感染性疾?。ㄒ唬?帶狀皰疹病毒腦炎帶狀皰疹病毒腦炎是水痘-?帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）感染所致的腦炎。VZV可引起兩種不同臨床表現(xiàn)的疾病，即水痘和帶狀皰疹。VZV初次感染表現(xiàn)為水痘，最常集中在面部和軀干，感染后病毒潛伏于三叉神經節(jié)和脊髓后根神經節(jié)，潛伏的VZV再活化可導致帶狀皰疹和CNS感染。CNS感染主要有腦膜炎、腦炎、腦血管炎與脊髓炎。其中VZV腦炎可出現(xiàn)腦膜刺激征、精神或認知癥狀、錐體束受累、腦神經麻痹、共濟失調等表現(xiàn)。三、其他病毒感染性腦炎或腦病病毒感染性疾病（一）?帶狀皰疹病毒腦炎輔助檢查：顱腦MRI可正常。腦脊液白細胞數(shù)增高，常為（10～100）×106/L，以淋巴細胞為主，蛋白水平可輕度增高，糖和氯化物含量正常。腦脊液PCR檢測到病毒DNA可確診，mNGS陽性具有診斷價值，腦脊液或血清抗VZV抗體IgM陽性也有診斷意義。治療主要為抗病毒和對癥支持治療，建議輔以小劑量激素使用，預后相對較好。三、其他病毒感染性腦炎或腦病病毒感染性疾?。ǘ?進行性多灶性白質腦病進行性多灶性白質腦?。╬rogressivemultifocalleukoencephalopathy，PML）是一種由人類多瘤病毒中的JC病毒（又稱乳頭多瘤空泡病毒）引起的罕見的亞急性致死性的脫髓鞘疾病，常發(fā)生于細胞免疫功能低下的患者。病理改變以CNS腦白質內廣泛多灶性部分融合的脫髓鞘病變?yōu)橹鳌喖毙曰蚵云鸩?，常以人格改變和智能減退起病，其他神經系統(tǒng)癥狀和體征包括偏癱、感覺異常、視野缺損、共濟失調等。三、其他病毒感染性腦炎或腦病病毒感染性疾?。ǘ?進行性多灶性白質腦病腦電圖顯示非特異的彌