多重耐藥菌醫(yī)院感染管理

前言多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要病原菌，由多重耐藥菌引起的感染日漸呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性，延長患者住院日、增加醫(yī)療費(fèi)用和導(dǎo)致患者死亡的重要原因。2011年4月7日世界衛(wèi)生日主題定為：抵御耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用。

多重耐藥菌感染，既是臨床問題，也是管理問題，已經(jīng)嚴(yán)重影響到患者安全和醫(yī)療質(zhì)量管理！我院狀況：主要耐藥菌為：大腸埃希菌、產(chǎn)氣大腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌以及鮑曼不動桿菌。ICU：大腸埃希菌、產(chǎn)氣大腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄。

神經(jīng)外科：大腸埃希菌、產(chǎn)氣大腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄。

呼吸科：大腸埃希菌、產(chǎn)氣大腸桿菌。

感染性疾病科：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄。

分布科室4.19.5.1:有多重耐藥菌感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。4.19.5.2：有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。4.19.5.3：有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)。評審標(biāo)準(zhǔn)訪談：“多重耐藥菌產(chǎn)生的原因是什么？”“多重耐藥菌患者的探視如何管理？”這個科室主要的耐藥菌是哪些？專家查看多重耐藥菌標(biāo)識、管理措施…………2011年衛(wèi)生部頒布《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》

定義危害感染現(xiàn)狀處理流程危險因素預(yù)防與控制措施主要內(nèi)容定義多重耐藥菌（MDRO）：指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥性的細(xì)菌。1、多重耐藥（MDR）：指對三類或三類以上不同種類的抗菌藥物同時耐藥，稱多重耐藥。三類：是指β-類酰胺酶、奎喏酮類、大環(huán)類脂類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、林可霉素類等這些大類中的三類，而不是每一類中的三種。2、泛耐藥（XDR）：指細(xì)菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，只對1-2類抗菌藥物敏感。3、全耐藥（PDR）：對所有抗菌藥物中所有藥物均不敏感。如泛耐藥的不動桿菌對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類、四環(huán)素類、氟奎若酮類及磺胺類等耐藥。

處于無藥可救的尷尬境地！MDR多重耐藥：三種以上不同類別抗菌藥物耐藥的細(xì)菌XDR泛耐藥：幾乎全部耐藥PDR全耐藥：所有藥物耐藥常見多重耐藥菌：?耐甲氧西林（苯唑西林/頭孢西林）金黃色葡萄球菌（MRSA）?耐萬古霉素腸球菌（VRE）?產(chǎn)超廣譜β

-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ESBLS）(如大腸?桿菌、克雷伯菌)?耐碳青酶烯類腸桿科細(xì)菌（CRE)?耐碳青酶烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）?多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）?多重耐藥結(jié)核分枝桿菌(MDR-TB)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的原因天然耐藥獲得性耐藥

多重耐藥菌的特點：可以在人體的不同部位定植、可以在環(huán)境中存活?？梢酝ㄟ^醫(yī)療行為在醫(yī)院內(nèi)傳播：感染或定植的病人、醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境、儀器設(shè)備、接觸了病人的物品。主要傳播方式：手傳播、醫(yī)療用品、環(huán)境預(yù)防耐藥菌傳播的策略監(jiān)測主動篩查快速檢測隔離積極隔離包括疑似和定植環(huán)境消毒手衛(wèi)生環(huán)境消毒MDRO定植MDRO定植是指在患者送檢的臨床微生物學(xué)樣本中分離出MDRO,但沒有感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、膿腫等，排除污染，即判定為定植。定植可以在呼吸道、皮膚、開放的傷口等部位發(fā)現(xiàn)。MDRO定植，不需要治療，但要執(zhí)行接觸隔離預(yù)防控制措施MDRO感染的五大危害治療費(fèi)用增高治療困難病死率高毒性可能增加醫(yī)療安全質(zhì)量降低MDRO感染的五大危害對患者：增加病人痛苦，延長住院時間治療費(fèi)用增高甚至危及病人生命對醫(yī)院影響：患者平均住院日增加增加治療難度多重耐藥菌傳播方式接觸傳播：是最主要的傳播途徑（直接、間接，物體表面、手）飛沫傳播空氣傳播？蟲媒傳播？通過交通工具綜合途徑臨床證據(jù)-物體表面頻繁接觸物體表面：床架100%血壓計袖帶88%電視遙控器75%床頭柜63%洗手盆63%醫(yī)用簾42%造成MDRO感染危險因素不合理使用抗菌藥物侵襲性操作未執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程手衛(wèi)生不到位長期置管免疫力低下隔離不及時或未有效隔離物品消毒不徹底或共用患者周圍的環(huán)境消毒不及時等MDRO感染預(yù)防與控制措施1、手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行消毒。MDRO感染預(yù)防與控制措施2、隔離：盡量選擇單間隔離或?qū)в邢嗤退幘甑幕颊甙仓迷谕徊》?，若無條件，可行床邊隔離。但不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識。減少人員流動，限制陪護(hù)和探視，醫(yī)師開隔離醫(yī)囑。床頭病歷腕帶MDRO感染預(yù)防與控制措施3、患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用。輪椅、擔(dān)架、心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后用500mg/l含氯消毒劑擦拭消毒。作用30分鐘。MDRO感染預(yù)防與控制措施4

、醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。MDRO感染預(yù)防與控制措施5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染6、多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。MDRO感染預(yù)防與控制措施6、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理：收治多重耐藥菌感染者或定植者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備、設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或疑似多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)增加清潔和消毒頻次。MDRO感染預(yù)防與控制措施7、診療過程中所產(chǎn)生的廢物，按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處置和管理。8、患者隔離期間定期監(jiān)測多重耐藥菌感染的情況，直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，和/或連續(xù)2次、間隔24h標(biāo)本復(fù)查陰性方可解除隔離。

多部門協(xié)作機(jī)制：

1、臨床科室盡早、正確留取合格標(biāo)本送檢。

2、檢驗科規(guī)范的進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏實驗，提高細(xì)菌分離培養(yǎng)的陽性率，鑒定和藥敏實驗的準(zhǔn)確率，及時向臨床發(fā)布報告。多部門協(xié)作機(jī)制：2、報告流程：檢驗科：檢出多重耐藥菌后再應(yīng)在檢驗報告上標(biāo)注“MDRO”。

臨床醫(yī)生：接到微生物報告后，按要求做好登記、醫(yī)護(hù)交班，落實預(yù)防控制措施。

臨床護(hù)士：按照隔離要求，實施接觸隔離，放置接觸隔離藍(lán)色床頭。檢驗科檢出多重耐藥菌在報告單上標(biāo)注臨床科室登記感染病例采取相應(yīng)隔離、控制措施臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，和/或連續(xù)2次間隔24小時標(biāo)本復(fù)查陰性解除隔離處理流程多部門協(xié)作機(jī)制：3、微生物室應(yīng)每季度提供耐藥菌趨勢與抗菌藥物敏感性報告的相關(guān)資料，并及時反饋給院感科及臨床科室。4、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對抗菌藥物合理使