急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀

中國STEMI現(xiàn)況STEMI估計年發(fā)生率50/10萬(直接PCI-5%)衛(wèi)生部STEMI診療臨床路徑(2008)中國STEMI診治指南中華心血管病雜志2010;38(8):675急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則STEMI分型采用ACC/AHA/ESC/WHF”心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI2型:繼發(fā)于缺血的MI3型:心臟性猝死4a型:伴發(fā)于PCI的MI4b型:伴發(fā)于支架血栓形成的MI5型:伴發(fā)于CABG的MISTEMI診斷疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)ECGTnIorT&CK-MB而非CPK或LDH超聲有助于鑒別診斷，但并非必需原則:STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應(yīng)因等待生化或影像測定結(jié)果而延誤治療ChinJCardiol2010;38:675急診流程應(yīng)盡可能在最短的時間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓/PCI）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院提供全天候服務(wù)無直接PCI條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動溶栓治療并考慮轉(zhuǎn)運(yùn)去行直接PCI或補(bǔ)救性PCI術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)時應(yīng)配有有合適的監(jiān)測設(shè)備、除顫儀和醫(yī)務(wù)人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前心電圖給心內(nèi)科醫(yī)師

STEMI溶栓適應(yīng)證癥狀發(fā)生<3h但不能及時PCI；雖具備直接PCI條件，但就診至PCI與就診至溶栓時間相差>60min，且FMC至PCI>90min發(fā)病<12h到無直接PCI條件醫(yī)院就診、不能及時實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI者（FMC至實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時間>120分鐘）、無溶栓禁忌，應(yīng)溶栓12-24h如仍持續(xù)缺血癥狀或ST段抬高，無直接PCI條件，選擇性溶栓仍有效爭取首診至實(shí)施溶栓的時間≤30分鐘首選特異性纖溶酶原激活劑溶栓后3-24小時行冠狀動脈造影溶栓失敗后應(yīng)行補(bǔ)救性PCI排除溶栓禁忌證溶栓治療的治療原則溶栓治療禁忌證(1)以往腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/顱內(nèi)腫瘤6月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(<3h除外)可疑主動脈夾層活動性出血(不包括月經(jīng)來潮)<3月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴(yán)重/未控制高血壓(≥180/110mmHg)溶栓治療禁忌證(2)癡呆/已知顱內(nèi)病變外傷/大手術(shù)(<3周)或心肺復(fù)蘇(>10min)內(nèi)臟出血(<4周)不能壓迫部位大血管穿刺(<2周)感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動性消化性潰瘍≥75歲者，優(yōu)先直接PCI開展直接PCI的醫(yī)院直接將病人從急診室(救護(hù)車）送至導(dǎo)管室（不必先入住CCU或心血管病房）

-縮短再灌注時間延遲

-縮短住院天數(shù)

-改善遠(yuǎn)期預(yù)后STEMI分型StoneG:Circulation2008;118:538-51≥75歲者，優(yōu)先直接PCI心力衰竭(心源性休克)乳頭肌斷裂（功能異常）(不能耐受者，用ARB)但在PCI前使用阿西單抗(IIa,A)、替羅非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的溶栓失敗后應(yīng)行補(bǔ)救性PCI對于有出血高危風(fēng)險、不能堅(jiān)持1年抗血小板治療或未來1年內(nèi)有外科手術(shù)可能者應(yīng)使用BMS(I,C)抗高血壓；STEMI<48h，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀有氧運(yùn)動(康復(fù)治療)原則:STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應(yīng)因等待生化或影像測定結(jié)果而延誤治療中國STEMI現(xiàn)況開展直接PCI的醫(yī)院爭取首診至實(shí)施直接PCI的時間≤90分鐘盡可能實(shí)行繞行急診（救護(hù)車入院）、繞行CCU（自行來院者）直接送入導(dǎo)管室建立先救治、后收費(fèi)機(jī)制導(dǎo)管室啟動時間應(yīng)<30min直接PCI應(yīng)當(dāng)由具備資質(zhì)和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在具備條件的導(dǎo)管室進(jìn)行ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治療同時，盡快將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至可行直接PCI的醫(yī)院。也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。轉(zhuǎn)診患者應(yīng)爭取在首診后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCIACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013關(guān)于抽吸血栓對于直接PCI患者實(shí)施手動血栓抽吸是合理的(IIa,B)，推薦用于血栓負(fù)荷重的患者改善微循環(huán)和心肌灌注對臨床預(yù)后的影響尚不確定ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013抗血小板治療直接PCI前或溶栓前，給予負(fù)荷劑量阿司匹林(300mg)，氯吡格雷(300-600mg)或替格瑞洛(180mg)用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療12個月CABG前氯吡格雷或替格瑞洛應(yīng)停5-7天2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated關(guān)于IIb/IIIa受體拮抗劑不再主張?jiān)诠跔顒用}造影前（上游）使用但在PCI前使用阿西單抗(IIa,A)、替羅非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013直接PCI時GPI療效和安全性StoneG:Circulation2008;118:538-51直接PCI時冠脈內(nèi)TirofibanZhuTQ,ShenWF:IntJCardiol2011;Sep(online)ACCF/AHASTEMIGuidelinesupdated20136月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(<3h除外)采用ACC/AHA/ESC/WHF”心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型4b型:伴發(fā)于支架血栓形成的MI以往腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/顱內(nèi)腫瘤超聲有助于鑒別診斷，但并非必需12-24h如仍持續(xù)缺血癥狀或ST段抬高，無直接PCI條件，選擇性溶栓仍有效院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接綠色通道STEMI溶栓適應(yīng)證導(dǎo)管室啟動時間應(yīng)<30min溶栓治療禁忌證(1)急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治療同時，盡快將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至可行直接PCI的醫(yī)院。室間隔穿孔12-24h如仍持續(xù)缺血癥狀或ST段抬高，無直接PCI條件，選擇性溶栓仍有效抗凝藥物所有無禁忌證的患者均應(yīng)接受抗凝治療。根據(jù)患者個體化選擇抗凝藥物并決定治療時間?？鼓委熆鼓委煹头肿痈嗡嘏c普通肝素(ESC2010)磺達(dá)肝癸鈉（安卓）不用于直接PCI時比伐羅定用于直接PCI，出血風(fēng)險高時推薦應(yīng)用若需用GPIIb/IIIa抑制劑，則肝素減量2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated長期抗凝治療超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時，給予華法令治療3-6個月(INR2-3)如合并使用Aspirin/氯吡格雷,則INR2.0-2.5（注意出血并發(fā)癥）(IIa，B)STEMI<48h，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫低分子肝素與普通肝素(ESC2010)(不能耐受者，用ARB)β阻滯劑;ACEI/ARB；ACCF/AHASTEMIGuidelinesupdated2013溶栓治療禁忌證(1)控制血糖和糖尿病治療-改善遠(yuǎn)期預(yù)后乳頭肌斷裂（功能異常）低血壓/右心梗塞時不用STEMI48h后，控制心絞痛/心功能不全，STEMI住院后初始處理6月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(<3h除外)超聲有助于鑒別診斷，但并非必需活動性出血(不包括月經(jīng)來潮)DES與BMS的比較StoneG:Circulation2008;118:538-517RCT(n=2357)VioliniRetal.JACC2010;55:810無MACE,TLR,TVR實(shí)際生存率

P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05直接PCI時支架的選擇直接PCI時,應(yīng)用DES是合理的(IIa,B)直接或非急診PCI時,對小血管、長病變、糖尿病推薦使用DES(II,B)國產(chǎn)DES的成功率和臨床療效與進(jìn)口DES相似

2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated；

2010年中國STEMI診治指南直接PCI時支架的選擇直接PCI時,應(yīng)用BMS或DES均是合理的(I,A)對于有出血高危風(fēng)險、不能堅(jiān)持1年抗血小板治療或未來1年內(nèi)有外科手術(shù)可能者應(yīng)使用BMS(I,C)急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則中對支架選擇并沒有特殊規(guī)定ACCF/AHASTEMIGuidelinesupdated2013STEMI并發(fā)癥處理心力衰竭(心源性休克)機(jī)械性并發(fā)癥室間隔穿孔乳頭肌斷裂（功能異常）游離壁破裂(心包壓塞)盡可能早期使用IABP，必要時ECMO各種心律失常(及時糾正)住院后初始處理

STEMI患者來院后應(yīng)立即開始初始處理，重點(diǎn)是監(jiān)測和防治STEMI的不良事件或并發(fā)癥，并進(jìn)行出血風(fēng)險評估。STEMI住院后初始處理抗心肌缺血治療

β阻滯劑(<24h)-最初24h禁忌證者,應(yīng)重新評估后盡量應(yīng)用-STEMI合并房顫(房撲)和心絞痛-STEMI合并頑固性多形室速伴電風(fēng)暴

(β阻滯劑應(yīng)用需個體化)

抗心肌缺血治療

硝酸酯類:STEMI<48h，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫STEMI48h后，控制心絞痛/心功能不全，低血壓/右心梗塞時不用

STEMI其他治療

ACEI(<24h)；(不能耐受者，用ARB)他汀類：所有無禁忌證患者強(qiáng)化他汀類藥物治療醛固酮拮抗劑長效鈣拮抗劑CABG(并發(fā)癥時)出院前評價臨床癥狀左心室功能(超聲多普勒)心肌缺血估價心肌存活性心律失常二級預(yù)防非藥物:嚴(yán)格戒煙；減輕體重；控制其他危險因素；有氧運(yùn)動(康復(fù)治療)藥物治療:抗血小板；β阻滯劑;ACEI/ARB；抗高血壓；調(diào)脂治療(他汀)；控制血糖和糖尿病治療ICD；多支血管病變的PCI策略院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接綠色通道強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管

ASSOONASPOSSIBLE總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動EMS人員在FMC后做12導(dǎo)聯(lián)ECG并盡可能傳輸?shù)叫难軆?nèi)科醫(yī)生盡快給予抗血小板治療救護(hù)車應(yīng)盡可能繞行非PCI醫(yī)院，直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<90分鐘已就診于非PCI醫(yī)院者，應(yīng)快速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院